風(fēng)心病2013改1說課材料

1、風(fēng)心病2013改1概念概念由于炎癥、缺血壞死、退行性改變、黏液樣變性、先天畸形、由于炎癥、缺血壞死、退行性改變、黏液樣變性、先天畸形、創(chuàng)傷等原因引起的心臟瓣膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌創(chuàng)傷等原因引起的心臟瓣膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┑慕馄式Y(jié)構(gòu)或功能異常，造成單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和（或）的解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，造成單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)顯著變化，并出現(xiàn)一系列臨床關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)顯著變化，并出現(xiàn)一系列臨床綜合癥。綜合癥。臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣促、心臟雜音、咯血、心絞痛、暈臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣促、心臟雜音、咯血、心絞痛、暈厥等，后期出現(xiàn)心力衰

2、竭、心律失常、血栓栓塞等。厥等，后期出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等。風(fēng)濕性心瓣膜病由風(fēng)濕性炎癥引起，最常累及二尖瓣和主動(dòng)脈風(fēng)濕性心瓣膜病由風(fēng)濕性炎癥引起，最常累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣。瓣。 病因病因 先天發(fā)育異常先天發(fā)育異常 后天獲得性后天獲得性 普通感染所致炎癥、風(fēng)濕免普通感染所致炎癥、風(fēng)濕免疫疫所所致炎癥致炎癥 缺血壞死缺血壞死 退行性改變退行性改變 黏液樣變性黏液樣變性 全身系統(tǒng)性疾病全身系統(tǒng)性疾病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 隔膜型隔膜型/漏斗型漏斗型 病理生理病理生理 左房代償期左房代償期 左房失代償期左房失代償期肺毛細(xì)血管壓力肺毛細(xì)血管壓力30mmHg 右心受累期右心受累期 二尖瓣關(guān)閉不

3、全二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 聯(lián)合瓣膜病變聯(lián)合瓣膜病變病病 理理二尖瓣二尖瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣三尖瓣三尖瓣狹窄狹窄關(guān)閉不全關(guān)閉不全狹窄伴關(guān)閉不全狹窄伴關(guān)閉不全病理生理病理生理二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄狹窄與分度：狹窄與分度：瓣環(huán)口面積瓣環(huán)口面積 (The cross-sectional area of the mitral valve orifice )正常二尖瓣正常二尖瓣瓣口面積瓣口面積 4-6cm2輕度狹窄輕度狹窄(Mild MS ) ：瓣口面積瓣口面積 1.5-2.0cm2中度狹窄中度狹窄(Moderate MS )：瓣口面積瓣口面

4、積 1.01.5cm2重度狹窄重度狹窄(Severe MS )：瓣口面積瓣口面積 1.0cm2 癥狀癥狀 呼吸困難呼吸困難 咯血咯血 痰中帶血或血痰痰中帶血或血痰 大咯血大咯血 急性肺水腫時(shí)為粉紅色泡沫痰急性肺水腫時(shí)為粉紅色泡沫痰 肺栓塞？肺栓塞？ 咳嗽咳嗽 壓迫壓迫 感染感染 右心衰竭右心衰竭 左肺動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左喉返神經(jīng)左喉返神經(jīng)聲音嘶啞聲音嘶啞 左房左房食道食道吞咽困難吞咽困難臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄體征體征視診視診二尖瓣面容二尖瓣面容觸診觸診心尖搏動(dòng)彌散、左移，胸骨左緣心尖搏動(dòng)彌散、左移，胸骨左緣3-4肋間抬舉樣搏動(dòng)，心尖區(qū)肋間抬舉樣搏動(dòng)，心尖區(qū)舒張期震顫

5、。舒張期震顫。叩診叩診心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失而成梨形。心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失而成梨形。聽診聽診心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音。心尖部第一心音亢進(jìn)和開瓣音心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音。心尖部第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示瓣膜尚有彈性，活動(dòng)度好，如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，提示瓣膜尚有彈性，活動(dòng)度好，如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，開瓣音消失。肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣可聞及收縮期噴射樣雜音和遞減型高由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣可聞及收縮期噴射樣雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音（調(diào)嘆氣樣舒

6、張?jiān)缙陔s音（GrahamSteel雜音，相對性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉雜音，相對性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）不全）其它體征其它體征右心衰竭時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸靜脈回流右心衰竭時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫、腹水和發(fā)紺等。征陽性、下肢浮腫、腹水和發(fā)紺等。 癥狀癥狀 慢性二尖瓣關(guān)閉不全的無癥狀期可長達(dá)慢性二尖瓣關(guān)閉不全的無癥狀期可長達(dá)20年。輕度二尖瓣關(guān)閉不年。輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀，多已有不可逆心功能損害，且進(jìn)展全可終身無癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀，多已有不可逆心功能損害，且進(jìn)展迅速。迅速。常見有：常見有： 疲乏無力、勞力性呼吸困難、端坐呼吸等心排血量減少及肺

7、淤血癥疲乏無力、勞力性呼吸困難、端坐呼吸等心排血量減少及肺淤血癥狀。狀。后期出現(xiàn)右心衰及體循環(huán)淤血癥狀。后期出現(xiàn)右心衰及體循環(huán)淤血癥狀。急性二尖瓣關(guān)閉不全重者很快發(fā)生急性心力衰竭，甚至心源性休克。急性二尖瓣關(guān)閉不全重者很快發(fā)生急性心力衰竭，甚至心源性休克。二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全體征體征視診視診心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位觸診觸診心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性。心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性。叩診叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大。心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大。聽診聽診心尖部第一心音減弱，心尖部較粗糙的吹風(fēng)樣全

8、收縮期雜音范心尖部第一心音減弱，心尖部較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋第一心音，主動(dòng)脈圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋第一心音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音分裂，嚴(yán)重反流可出現(xiàn)低調(diào)第三心音。肺動(dòng)脈高壓時(shí)可瓣區(qū)第二心音分裂，嚴(yán)重反流可出現(xiàn)低調(diào)第三心音。肺動(dòng)脈高壓時(shí)可聞及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂。聞及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂。癥狀癥狀：出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛、暈厥為典型三聯(lián)征。出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛、暈厥為典型三聯(lián)征。1、呼吸困難：勞力性呼吸困難為肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀。見、呼吸困難：勞力性呼吸困難為肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀。見于于95%

9、的有癥狀患者，進(jìn)而發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸，的有癥狀患者，進(jìn)而發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸，嚴(yán)重者有急性肺水腫。嚴(yán)重者有急性肺水腫。2、心絞痛：見于、心絞痛：見于60%的有癥狀患者，多位勞力性，常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的有癥狀患者，多位勞力性，常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解，主要由心肌缺血引起。，休息后緩解，主要由心肌缺血引起。3、黑朦或暈厥：見于、黑朦或暈厥：見于1/3的有癥狀患者，多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或的有癥狀患者，多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息室發(fā)生。運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息室發(fā)生。4、其它癥狀：主動(dòng)脈瓣狹窄晚期可出現(xiàn)明顯的疲乏、虛弱、周圍、其它癥狀：主動(dòng)脈瓣狹窄晚期可出現(xiàn)明顯的疲

10、乏、虛弱、周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)。右心衰竭出現(xiàn)肝腫大、心房顫動(dòng)、三尖瓣反流等。性發(fā)紺等表現(xiàn)。右心衰竭出現(xiàn)肝腫大、心房顫動(dòng)、三尖瓣反流等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄體征體征視診視診心尖搏動(dòng)向左下移位。心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診觸診心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期震心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期震顫。顫。叩診叩診心濁音界向左下擴(kuò)大。心濁音界向左下擴(kuò)大。聽診聽診心尖區(qū)第一心音正常，因左室射血時(shí)間延長，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心尖區(qū)第一心音正常，因左室射血時(shí)間延長，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，也可出現(xiàn)第二心音逆分裂。典型雜音為主動(dòng)脈瓣聽心

11、音減弱或消失，也可出現(xiàn)第二心音逆分裂。典型雜音為主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聽到高調(diào)、粗糙的遞增診區(qū)可聽到高調(diào)、粗糙的遞增-遞減型收縮期噴射性雜音，向頸部傳遞減型收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。導(dǎo)。其它體征其它體征重度狹窄可有收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細(xì)弱。后期可重度狹窄可有收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細(xì)弱。后期可有心衰體征。有心衰體征。癥狀癥狀：慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)，最慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)，最先的主訴與心搏量增多有關(guān)，如心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感等先的主訴與心搏量增多有關(guān)，如心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感等，晚期左室功能失代償出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。心肌缺

12、血所致胸痛較，晚期左室功能失代償出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。心肌缺血所致胸痛較主動(dòng)脈瓣狹窄少見。體位性頭暈常見，與腦供血不足有關(guān)，暈厥罕主動(dòng)脈瓣狹窄少見。體位性頭暈常見，與腦供血不足有關(guān)，暈厥罕見。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輕者可無癥狀，重者可發(fā)生急性左心衰見。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輕者可無癥狀，重者可發(fā)生急性左心衰竭和低血壓。竭和低血壓。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征體征視診視診顏色較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣顏色較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣，可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)。，可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)。觸診觸診心

13、尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈。心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈。叩診叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形。心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形。聽診聽診心尖區(qū)第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，主動(dòng)心尖區(qū)第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣樣遞減型舒張期雜音，前傾位和深吸氣更脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣樣遞減型舒張期雜音，前傾位和深吸氣更易聽到，可向心尖部傳導(dǎo)，重度關(guān)閉不全是，可在心尖區(qū)聞及舒張中易聽到，可向心尖部傳導(dǎo)，重度關(guān)閉不全是，可在心尖區(qū)聞及舒張中期柔和低調(diào)隆隆樣雜音（期柔和低調(diào)隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）系反流血

14、液沖擊二尖瓣雜音）系反流血液沖擊二尖瓣引起二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)形成相對狹窄所致?？捎袆?dòng)脈槍擊音及杜引起二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)形成相對狹窄所致?？捎袆?dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音。氏雙重雜音。聯(lián)合瓣膜病變聯(lián)合瓣膜病變多個(gè)瓣膜損害示，總的血流動(dòng)力學(xué)異常較各瓣膜單獨(dú)損害者嚴(yán)重，兩多個(gè)瓣膜損害示，總的血流動(dòng)力學(xué)異常較各瓣膜單獨(dú)損害者嚴(yán)重，兩個(gè)體征輕的瓣膜損害可出現(xiàn)較明顯的癥狀。但聯(lián)合瓣膜病的聯(lián)合存在個(gè)體征輕的瓣膜損害可出現(xiàn)較明顯的癥狀。但聯(lián)合瓣膜病的聯(lián)合存在常使單個(gè)瓣膜病變的典型體征改變，從而給診斷帶來困難。如二尖瓣常使單個(gè)瓣膜病變的典型體征改變，從而給診斷帶來困難。如二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可使二尖瓣

15、合并主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)主動(dòng)脈瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可使二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音減弱，第四心音減弱或消失，同時(shí)心尖區(qū)舒張期雜音亦區(qū)收縮期雜音減弱，第四心音減弱或消失，同時(shí)心尖區(qū)舒張期雜音亦可減弱。臨床診斷時(shí)須仔細(xì)分析，超聲心動(dòng)圖檢查對心瓣膜病具有特可減弱。臨床診斷時(shí)須仔細(xì)分析，超聲心動(dòng)圖檢查對心瓣膜病具有特別的診斷價(jià)值。別的診斷價(jià)值。并發(fā)癥并發(fā)癥1、心力衰竭：是心臟瓣膜病最常見的并發(fā)癥和致死病因，約發(fā)生于、心力衰竭：是心臟瓣膜病最常見的并發(fā)癥和致死病因，約發(fā)生于70%的患者。的患者。2、心律失常：以心房纖顫最為常見，尤其是二尖瓣狹窄和左房明顯、心律失常：以心房纖顫最為常見，尤

16、其是二尖瓣狹窄和左房明顯擴(kuò)大者。擴(kuò)大者。3、栓塞：最常見于二尖瓣狹窄伴房顫病人。、栓塞：最常見于二尖瓣狹窄伴房顫病人。4、感染性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎5、肺部感染、肺部感染實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查二尖瓣狹窄：二尖瓣狹窄：X線檢查線檢查左房增大、肺動(dòng)脈段突出、左房增大、肺動(dòng)脈段突出、右室增大、主動(dòng)脈球縮小，右室增大、主動(dòng)脈球縮小，可見肺淤血及肺間質(zhì)水腫等可見肺淤血及肺間質(zhì)水腫等征象。征象。一、二尖瓣狹窄一、二尖瓣狹窄心電圖：典型改變?yōu)樾碾妶D：典型改變?yōu)镻波增寬且呈雙峰，即二尖瓣型波增寬且呈雙峰，即二尖瓣型P波，和（或）波，和（或）V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢波終末電勢-0.04mv.s，提

17、示左房長大。右室肥大可見電軸右偏及右室肥大，提示左房長大。右室肥大可見電軸右偏及右室肥大，可有房顫。可有房顫。超聲心動(dòng)圖：為確定和定量超聲心動(dòng)圖：為確定和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。M型超聲顯示：型超聲顯示：EF斜率降斜率降低，雙峰不明顯，前后葉于低，雙峰不明顯，前后葉于舒張期呈同向運(yùn)動(dòng)即城垛樣舒張期呈同向運(yùn)動(dòng)即城垛樣改變，二尖瓣瓣葉增厚、畸改變，二尖瓣瓣葉增厚、畸形和鈣化左房增大且排空減形和鈣化左房增大且排空減慢，左心室正常或縮小，可慢，左心室正?；蚩s小，可有右室肥大。有右室肥大。二維超聲示：舒張期前葉呈二維超聲示：舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動(dòng)度減小，圓拱狀，后葉

18、活動(dòng)度減小，交界處融合，瓣葉增厚，瓣交界處融合，瓣葉增厚，瓣口面積?？诿娣e常1.0cm2，左房，左房右室大。右室大。彩色多普勒顯示緩慢而漸減彩色多普勒顯示緩慢而漸減得血流通過二尖瓣得血流通過二尖瓣。二尖瓣增厚、粘連二尖瓣增厚、粘連、瓣口面積減小、瓣口面積減小二尖瓣前后葉同向二尖瓣前后葉同向 運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)（城垛樣城垛樣曲線）曲線）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣關(guān)閉不全：X線檢查線檢查左室肥大，左房肥大，間質(zhì)性肺水腫，晚期肺動(dòng)脈高壓，右室亦增大。左室肥大，左房肥大，間質(zhì)性肺水腫，晚期肺動(dòng)脈高壓，右室亦增大。二、二尖瓣關(guān)閉不全二、二尖瓣關(guān)閉不全心電圖：輕度二尖瓣關(guān)閉不全心電圖可

19、正常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)左房大、左室肥心電圖：輕度二尖瓣關(guān)閉不全心電圖可正常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)左房大、左室肥大及勞損、心房顫動(dòng)。大及勞損、心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：M型和二維型和二維超聲可測定出左房、左室超聲可測定出左房、左室大，瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)增厚、大，瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)增厚、融合、縮短，瓣口關(guān)閉時(shí)融合、縮短，瓣口關(guān)閉時(shí)對合不佳等。多普勒超聲對合不佳等。多普勒超聲能清楚顯示二尖瓣關(guān)閉不能清楚顯示二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左房內(nèi)出現(xiàn)的高速異全時(shí)左房內(nèi)出現(xiàn)的高速異常反流束，診斷的敏感性常反流束，診斷的敏感性可達(dá)可達(dá)100,并能評定二尖瓣并能評定二尖瓣反流的程度，如最大射流反流的程度，如最大射流面積面積4cm2,為

20、輕度反流，為輕度反流，48cm2為中度反流，為中度反流，8cm2為重度反流。為重度反流。收縮期二尖瓣上藍(lán)色為主返流血流收縮期二尖瓣上藍(lán)色為主返流血流心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查，右心室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血右心導(dǎo)管檢查，右心室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，左心導(dǎo)管檢管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，左心導(dǎo)管檢查，左心房壓力增高，壓力曲線查，左心房壓力增高，壓力曲線V波顯著，波顯著，心排血量降低，嚴(yán)重反流。心排血量降低，嚴(yán)重反流。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣狹窄：X線檢查線檢查心影正?；蜃笫逸p度增大，左房可輕度增大，升主動(dòng)脈根部常因收縮期血流急促心影正?；蜃笫?/p>

21、輕度增大，左房可輕度增大，升主動(dòng)脈根部常因收縮期血流急促噴射沖擊而有狹窄后擴(kuò)張，晚期心衰時(shí)有左室明顯增大及肺淤血征象。噴射沖擊而有狹窄后擴(kuò)張，晚期心衰時(shí)有左室明顯增大及肺淤血征象。三、主動(dòng)脈瓣狹窄三、主動(dòng)脈瓣狹窄心電圖：左室肥厚伴勞損，左房肥大，可有傳導(dǎo)阻滯及其他心律失常。心電圖：左室肥厚伴勞損，左房肥大，可有傳導(dǎo)阻滯及其他心律失常。超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：M型超聲對本病不敏感，缺乏特異性。型超聲對本病不敏感，缺乏特異性。二維超聲心動(dòng)圖探測主動(dòng)脈瓣異常很敏感，有助于確定狹窄和病因，二維超聲心動(dòng)圖探測主動(dòng)脈瓣異常很敏感，有助于確定狹窄和病因，但不能準(zhǔn)確定量狹窄程度。但不能準(zhǔn)確定量狹窄程度。連續(xù)多

22、普勒可測定通過主動(dòng)脈的最大血流速度，并可計(jì)算最大跨膜壓連續(xù)多普勒可測定通過主動(dòng)脈的最大血流速度，并可計(jì)算最大跨膜壓力階差及瓣口面積力階差及瓣口面積主動(dòng)脈瓣增厚、回聲增強(qiáng)、鈣化主動(dòng)脈瓣增厚、回聲增強(qiáng)、鈣化心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查通過左心導(dǎo)管做左室造影可明確瓣口狹窄程通過左心導(dǎo)管做左室造影可明確瓣口狹窄程度，也可通過測定跨瓣壓差計(jì)算瓣口面積。度，也可通過測定跨瓣壓差計(jì)算瓣口面積。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：X線檢查線檢查左室增大，心影呈靴形，可有左心房增大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲、延長，嚴(yán)重瘤左室增大，心影呈靴形，可有左心房增大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲、延長，嚴(yán)重瘤樣擴(kuò)

23、張?zhí)崾緸闃訑U(kuò)張?zhí)崾緸镸arfan綜合征或中層囊性壞死，左心衰時(shí)有肺淤血征。透視下可見綜合征或中層囊性壞死，左心衰時(shí)有肺淤血征。透視下可見主動(dòng)脈和左室搏動(dòng)振幅明顯增加。主動(dòng)脈和左室搏動(dòng)振幅明顯增加。四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心電圖：慢性者常見左心室肥厚勞損，電軸左偏，可有房性、室性早搏及束心電圖：慢性者常見左心室肥厚勞損，電軸左偏，可有房性、室性早搏及束支傳導(dǎo)阻滯。急性者心電圖常見竇性心動(dòng)過速。支傳導(dǎo)阻滯。急性者心電圖常見竇性心動(dòng)過速。超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：M型超聲顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)，為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉型超聲顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)，為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的

24、可靠診斷征象，左室增大，左室流出道增寬，左室后壁及室間不全的可靠診斷征象，左室增大，左室流出道增寬，左室后壁及室間隔搏動(dòng)幅度增加。隔搏動(dòng)幅度增加。二維超聲心動(dòng)圖可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，可見瓣膜閉合二維超聲心動(dòng)圖可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，可見瓣膜閉合不全。不全。多普勒超聲為最為敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流的方法，在左心室側(cè)可探多普勒超聲為最為敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流的方法，在左心室側(cè)可探及全舒張期渦流，通過計(jì)算反流血量與搏出量的比例，估計(jì)病情程度。及全舒張期渦流，通過計(jì)算反流血量與搏出量的比例，估計(jì)病情程度。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查通過左心導(dǎo)管做左室造影可明

25、確瓣口狹窄程通過左心導(dǎo)管做左室造影可明確瓣口狹窄程度，也可通過測定跨瓣壓差計(jì)算瓣口面積。度，也可通過測定跨瓣壓差計(jì)算瓣口面積。診斷診斷1：二尖瓣狹窄：二尖瓣狹窄：心尖區(qū)右舒張期隆隆樣雜音伴左心房增大（心尖區(qū)右舒張期隆隆樣雜音伴左心房增大（X線或心電圖提示），線或心電圖提示），即可做出診斷。超聲心動(dòng)圖可進(jìn)一步明確診斷。即可做出診斷。超聲心動(dòng)圖可進(jìn)一步明確診斷。2、二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)可聞及心尖區(qū)可聞及III級以上粗糙全收縮期雜音伴左房、左室增大，級以上粗糙全收縮期雜音伴左房、左室增大，診斷即可成立。脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像檢查可確診。診斷即可成立。脈沖多普勒和彩色多普勒血

26、流顯像檢查可確診。3、主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。超聲心動(dòng)圖檢主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。查可明確診斷。4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型吹風(fēng)樣雜音，伴左主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型吹風(fēng)樣雜音，伴左心室增大和周圍血管征，可診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心室增大和周圍血管征，可診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。鑒別診斷鑒別診斷A、“功能性功能性”二尖瓣狹窄：見于各種原因所致的左心室擴(kuò)大，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣狹窄：見于各種原因所致的左心室擴(kuò)大，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、甲亢、重度貧血及主動(dòng)脈

27、瓣關(guān)閉不全等。這類雜音一般歷時(shí)短暫，室間隔缺損、甲亢、重度貧血及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。這類雜音一般歷時(shí)短暫，性質(zhì)柔和，無開瓣音。性質(zhì)柔和，無開瓣音。B、左房粘液瘤：發(fā)生于左房的良性腫瘤。瘤體在舒張期阻塞二尖瓣口，可產(chǎn)生、左房粘液瘤：發(fā)生于左房的良性腫瘤。瘤體在舒張期阻塞二尖瓣口，可產(chǎn)生與二尖瓣狹窄相似的癥狀與體征。但左房粘液瘤產(chǎn)生的雜音呈間隙性，隨體位而與二尖瓣狹窄相似的癥狀與體征。但左房粘液瘤產(chǎn)生的雜音呈間隙性，隨體位而變化，雜音前有腫瘤撲落音，無開放拍擊音，有暈厥史，常伴有發(fā)熱、貧血、反變化，雜音前有腫瘤撲落音，無開放拍擊音，有暈厥史，常伴有發(fā)熱、貧血、反復(fù)體循環(huán)動(dòng)脈栓塞等表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖可

28、見左房內(nèi)有云霧狀光團(tuán)往返于左房與二復(fù)體循環(huán)動(dòng)脈栓塞等表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖可見左房內(nèi)有云霧狀光團(tuán)往返于左房與二尖瓣口之間。尖瓣口之間。二尖瓣狹窄鑒別診斷二尖瓣狹窄鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷A、二尖瓣脫垂綜合征：由于收縮期中一或二瓣葉脫入左心房，引起瓣膜關(guān)閉不、二尖瓣脫垂綜合征：由于收縮期中一或二瓣葉脫入左心房，引起瓣膜關(guān)閉不全。心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)可聞及收縮中晚期喀嚓音，緊接之后可聽到收縮期雜音。全。心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)可聞及收縮中晚期喀嚓音，緊接之后可聽到收縮期雜音。M型超聲可見二尖瓣于收縮中晚期向后移位呈型超聲可見二尖瓣于收縮中晚期向后移位呈“吊床樣吊床樣”波形，二維超聲圖像上可波形，二維超聲圖像上可見二尖瓣

29、葉于收縮期突入左心房，并超過瓣環(huán)水平，多普勒超聲可證實(shí)二尖瓣反見二尖瓣葉于收縮期突入左心房，并超過瓣環(huán)水平，多普勒超聲可證實(shí)二尖瓣反流。流。B、相對性二尖瓣關(guān)閉不全：由于各種病因?qū)е伦笮氖覕U(kuò)張，二尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，、相對性二尖瓣關(guān)閉不全：由于各種病因?qū)е伦笮氖覕U(kuò)張，二尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，造成二尖瓣關(guān)閉時(shí)不能完全閉合而出現(xiàn)血流法流，表現(xiàn)為心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)性雜造成二尖瓣關(guān)閉時(shí)不能完全閉合而出現(xiàn)血流法流，表現(xiàn)為心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)性雜音。音。C、三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，胸骨左緣第、三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，胸骨左緣第4、5肋間最響，吸氣時(shí)增強(qiáng)，肋間最響，吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴有頸靜脈搏動(dòng)（常伴有頸靜脈

30、搏動(dòng)（V波）和肝收縮期搏動(dòng)。波）和肝收縮期搏動(dòng)。二尖瓣關(guān)閉不全鑒別診斷二尖瓣關(guān)閉不全鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷A、梗阻性肥厚型心肌?。阂蜃笮氖曳菍ΨQ性肥厚致左室流出道梗阻，可產(chǎn)生與、梗阻性肥厚型心肌病：因左心室非對稱性肥厚致左室流出道梗阻，可產(chǎn)生與主動(dòng)脈瓣狹窄相似的血流動(dòng)力學(xué)改變。主動(dòng)脈瓣狹窄相似的血流動(dòng)力學(xué)改變。B、主動(dòng)脈擴(kuò)張：可因高血壓、梅毒等所致。、主動(dòng)脈擴(kuò)張：可因高血壓、梅毒等所致。C、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別診斷主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷A、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈竇瘤破裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷治

31、療治療手術(shù)是治療本病的主要方法。對市區(qū)手術(shù)機(jī)會(huì)和不愿意進(jìn)行手術(shù)治療的患者，常手術(shù)是治療本病的主要方法。對市區(qū)手術(shù)機(jī)會(huì)和不愿意進(jìn)行手術(shù)治療的患者，常采用對癥治療的原則。中西醫(yī)內(nèi)科治療的重點(diǎn)是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱反采用對癥治療的原則。中西醫(yī)內(nèi)科治療的重點(diǎn)是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，避免心瓣膜損害進(jìn)一步加重，積極防治各種并發(fā)癥。對于心功能代償期、復(fù)發(fā)作，避免心瓣膜損害進(jìn)一步加重，積極防治各種并發(fā)癥。對于心功能代償期、早期心衰、風(fēng)心病合并風(fēng)濕活動(dòng)及手術(shù)后患者，采用中醫(yī)藥扶正固本、驅(qū)邪等治早期心衰、風(fēng)心病合并風(fēng)濕活動(dòng)及手術(shù)后患者，采用中醫(yī)藥扶正固本、驅(qū)邪等治發(fā)有一定的作用。發(fā)有一定的作用

32、。一、治療思路一、治療思路西醫(yī)治療西醫(yī)治療1、一般治療：、一般治療：a.限制體力活動(dòng)、休息限制體力活動(dòng)、休息b.合并心衰時(shí)，對癥處理心衰合并心衰時(shí)，對癥處理心衰c.風(fēng)心病防止風(fēng)心病防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，積極防治猩紅熱、急性扁桃體炎、咽炎等鏈球菌感染。風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，積極防治猩紅熱、急性扁桃體炎、咽炎等鏈球菌感染。2、并發(fā)癥的處理、并發(fā)癥的處理a、大咯血：采取坐位，防止窒息，可使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等、大咯血：采取坐位，防止窒息，可使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等b、急性肺水腫：與急性左心室所致肺水腫相似、急性肺水腫：與急性左心室所致肺水腫相似c、心房顫動(dòng)：處理原則同未合并二尖瓣狹窄病例相似、心房

33、顫動(dòng)：處理原則同未合并二尖瓣狹窄病例相似d、體循環(huán)栓塞：長期口服華法林抗凝，不能服用時(shí)可改用阿司匹林腸溶片。、體循環(huán)栓塞：長期口服華法林抗凝，不能服用時(shí)可改用阿司匹林腸溶片。二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄西醫(yī)治療西醫(yī)治療3、介入或手術(shù)治療、介入或手術(shù)治療a、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)b、二尖瓣分離術(shù)、二尖瓣分離術(shù)c、人工瓣膜置換術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)二尖瓣置換術(shù)西醫(yī)治療西醫(yī)治療1、內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎。、內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎。2、手術(shù)治療：人工瓣膜置換術(shù)和瓣膜修補(bǔ)術(shù)為主要方法，是恢復(fù)瓣膜關(guān)閉功能、手術(shù)治療：人工瓣膜置換術(shù)和瓣膜修補(bǔ)術(shù)為主要方法，是恢復(fù)瓣膜關(guān)閉功能的根本措施。的根本措施。二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全西醫(yī)治療西醫(yī)治療主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄1、內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎。、內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎。2、手術(shù)或介入治療、手術(shù)或介入治療a、人工瓣膜置換術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)b、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)c、直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù)、直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù)西醫(yī)治療西醫(yī)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1