多層螺旋CT血管成像在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的應(yīng)用

1、多層螺旋CT血管成像在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的應(yīng)用    羅 林，朱永華，母慶錦，王樹清【摘要】  目的  探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷和臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法  15例夾層動(dòng)脈瘤均進(jìn)行了多層螺旋CT(MSCT)胸腹聯(lián)合平掃及增強(qiáng)并將原始數(shù)據(jù)在SGI工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)、陰影表面顯示(SSD)、最大密度投影(MIP)及容積處理(VR)等后處理。結(jié)果  15例均很好地顯示了主動(dòng)脈全程及其分支，真腔、假腔、內(nèi)膜片及夾層動(dòng)脈瘤的部位、范圍得到滿意顯示。結(jié)論  MSCTA

2、是診斷夾層動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確、快捷、有效的首選檢查方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】  動(dòng)脈瘤，夾層；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)The utilization of multislice spiral CT angiography in aneurysm of aortaLUO Lin，ZHU Yonghua，MU Qingjin.et al.CT Room，Department of Radiology，The First Peoples Hospital，Qujing 655000，China【Abstract】  Objective  To inves

3、tigate the value of multislice spiral CT angiography (MSCTA) for the diagonosis and treatment of disseting aneutysm of aorta.Methods  MSCT for chest and belly scanning and enhanced scanning was performed in 15 patients and the data was transferred to SGI workstation for image post processing in

4、cluding MPR，SSD，MIP and VR(4DAngio).Results  The whole aorta and branches in 15 patients were displayed well by MSCTA.The true lumen，false lumen，intimal flap，location and extend of dissecting aneurysm were showed in all psatients satisfactorily.Conclusion  MSCTA is accurate，fast and effect

5、ive for the diagnosis of dissecting aneutysm.【Key words】  aneurysm，dissecting；tomography，spiral computer；angiography主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（dissecting aneurysm of aorta）是指各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜層，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，又稱主動(dòng)脈夾層（aortic dissections）。近年來，多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）發(fā)展相當(dāng)迅速及普及，掃描速度快、覆蓋范圍長(zhǎng)

6、、重建層間距小、后處理功能強(qiáng)；MSCT血管成像（MSCTA）在夾層動(dòng)脈瘤的診斷中顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)。1  資料與方法1.1  一般資料  我院自2003年以來應(yīng)用MSCTA診斷夾層動(dòng)脈瘤15例，男10例，女5例，年齡3678歲，平均57歲。其中12例有多年高血壓病史；訴胸背痛12例，伴上腹痛7例；2例觸及上腹部搏動(dòng)性腫塊；伴胸腔積液5例，心包積液2例。1.2  MSCTA檢查方法及后處理技術(shù)  采用PHILIPS公司MX8000多層螺旋CT掃描儀及SGI后處理工作站MXVIEW軟件。掃描方法：層厚3.2mm，重建間隔1.6mm，螺距1.25，12

7、0kV，100mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，standard resolution，對(duì)比劑總量100ml，注射速率33.5ml/s，延時(shí)2025s掃描。采用胸腹聯(lián)合掃描，范圍自胸骨入口至盆腔。重建技術(shù)：多平面重建（MPR）、陰影表面顯示(SSD）、最大密度投影（MIP）及容積處理（VR；PHILIPS稱之為4D-Angio）。2  結(jié)果15例中包括型夾層動(dòng)脈瘤3例，型夾層動(dòng)脈瘤2例，型夾層動(dòng)脈瘤10例，均獲得滿意圖像，很好地顯示了主動(dòng)脈全程及其分支（圖1）、病變真腔、假腔及內(nèi)膜片。內(nèi)膜片將血管分為真假兩個(gè)腔隙，內(nèi)膜片凹面多向真腔（圖2）。多數(shù)真腔較小，假腔較大。增強(qiáng)早期真腔密度高于假腔，

8、隨時(shí)間延遲，假腔密度增高，假腔密度可高于真腔。3例發(fā)現(xiàn)多發(fā)撕裂，7例見附壁血栓，3例可見胸腔積液，1例并發(fā)心包積液(圖3)；髂總動(dòng)脈受累4例（圖4），腹腔動(dòng)脈受累1例。2例采用手術(shù)人造血管置換，3例型行血管內(nèi)覆膜支架置入(圖5)，余病例均采用內(nèi)科保守治療。圖1  夾層動(dòng)脈瘤，MPR重建顯示主動(dòng)全程圖2  增強(qiáng)橫斷位像顯示真假兩腔、內(nèi)膜片，內(nèi)膜片呈線狀低密度影圖3  型夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)支架術(shù)后，MIP清晰顯示支架位置圖4   MPR顯示撕裂夾層累及左髂總動(dòng)脈圖5   曲面重建（cMPR）顯示夾層動(dòng)脈瘤范圍，迂曲的內(nèi)膜片，真假兩

9、腔及夾層撕裂口位置圖6   SSD顯示真假腔立體感強(qiáng)，但不能顯示細(xì)小血秋及復(fù)雜內(nèi)膜瓣圖7   MIP顯示血秋壁鈣化，分支細(xì)小血管顯示清晰圖8   型夾層動(dòng)脈瘤VR立體顯示主動(dòng)脈及其分支血管的關(guān)系及螺旋內(nèi)膜瓣3  討論主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈管壁自內(nèi)向外的裂口，深及中膜，高速高壓的血流經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜，將管壁剝離形成壁內(nèi)瘤腔，原主動(dòng)脈稱為真腔，新形成的瘤腔稱為假腔，夾在兩者間的管壁稱為夾層。De Bakey1等按內(nèi)膜撕裂部位及假腔范圍將主動(dòng)脈夾層分為三型：型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈，夾層血腫累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)

10、脈弓及降主動(dòng)脈，也可向分支延伸；型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈，夾層血腫僅累及升主動(dòng)脈；型內(nèi)膜撕裂口位于胸主動(dòng)脈峽部，夾層血腫擴(kuò)展可僅限于膈上胸主動(dòng)脈（a型）或膈下腹主動(dòng)脈（b型）。本組病例中型3例，占20%；型2例，占15%；型10例，占65%。3.1  MSCTA掃描參數(shù)  MSCTA掃描參數(shù)既能保證足夠的掃描范圍又能獲得良好的重建圖像，還可為臨床醫(yī)師提供更多的信息，是MSCTA的基本要求。在以前單層或雙層螺旋CT進(jìn)行主動(dòng)脈全程CTA掃描的研究中，利用了不同的掃描和對(duì)比劑注射技術(shù)，但仍不能一次掃描和一次注射對(duì)比劑就獲得主動(dòng)脈全程的影像，這使得主動(dòng)脈全程CTA未得到廣泛的應(yīng)用。

11、如Choe2等利用兩次不連續(xù)注射共120ml對(duì)比劑分別進(jìn)行胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈薄層掃描，但檢查耗時(shí)復(fù)雜，且重建圖像缺乏整體觀。MSCTA具有超快掃描、超速重建、超薄層厚及強(qiáng)大的后處理功能等優(yōu)點(diǎn)，突破了常規(guī)螺旋CT檢查、覆蓋范圍的限制，減少了呼吸和運(yùn)動(dòng)偽影，使一次閉氣完成整個(gè)主動(dòng)脈薄層容積掃描成為可能。本組病例均采用層厚3.2mm，重建1.6mm，螺距1.25，120kV，100mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，對(duì)比劑總量100ml，注射速率33.5ml/s，延時(shí)2025s進(jìn)行整個(gè)主動(dòng)脈掃描，所獲得的影像質(zhì)量完全可滿足對(duì)主動(dòng)脈疾病的影像學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)主動(dòng)脈分支的顯示也很滿意。在掃描時(shí)將管電流降低為100mAs

12、以避免球管過熱，同時(shí)也加大了掃描范圍，但是并未影響所得血管影像的質(zhì)量。3.2  MSCTA表現(xiàn)  內(nèi)膜片和主動(dòng)脈真假兩腔形成是診斷夾層動(dòng)脈瘤的基本征象。CT平掃能較好顯示撕裂內(nèi)膜片鈣化向內(nèi)移位，一般內(nèi)移5mm以上，此征象具有診斷價(jià)值3。本組顯示鈣化移位3例，移位最大11mm。增強(qiáng)掃描能較清晰顯示撕裂內(nèi)膜片，CT橫斷圖像上呈彎曲的線狀低密度影，本組中15例均顯示此征象。增強(qiáng)后真假兩腔可同時(shí)顯影，真腔因血流速度快，密度往往較假腔高，增強(qiáng)CT能清楚顯示此征象，本組有13例顯示此征象。一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓壓迫而變細(xì)、變直。假腔顯影及排空較真腔緩慢，即真腔密度由高變低，

13、假腔密度先低于真腔，愈向遠(yuǎn)心端愈高，后高于真腔。增強(qiáng)后附壁血栓比真假兩腔內(nèi)密度低，無(wú)強(qiáng)化，多見于假腔內(nèi)。本組有1例假腔內(nèi)完全充滿血栓，這時(shí)需與動(dòng)脈瘤鑒別，如見到內(nèi)膜鈣化，管腔變窄，則提示主動(dòng)脈夾層。3.3  MSCTA各種圖像后處理技術(shù)比較  MPR、SSD、MIP、CTVE（CT virtual endoscopy）、VR(4DAngio)能給人以真實(shí)、直觀的感覺，立體顯示真假腔、內(nèi)膜片及破裂口，確定夾層動(dòng)脈瘤的位置、范圍和分支受累情況，因而能準(zhǔn)確進(jìn)行定位、定性診斷。同時(shí)，MSCTA還可顯示附壁血栓、測(cè)量真假腔內(nèi)經(jīng)，顯示管壁鈣化及并發(fā)癥，如心包積液、胸腔積液等。就顯示夾層

14、動(dòng)脈瘤而言，各種CT后處理技術(shù)有其各自的特點(diǎn)。MPR可清晰顯示內(nèi)膜片形態(tài)、腔內(nèi)血栓、管壁鈣化移位、真假腔大小及夾層累及范圍等。曲面重建（cMPR）可顯示主動(dòng)脈全程（圖6），可判斷分支是否受累。SSD具有很強(qiáng)的立體感，但難以顯示小血管(圖6)。MIP可清晰顯示小血管及管壁鈣化（圖7），但不能清晰顯示血栓、內(nèi)膜、缺乏解剖結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系，常需進(jìn)行旋轉(zhuǎn)以多角度觀察。CTVE對(duì)判斷管腔內(nèi)情況有較大幫助，可顯示真、假腔及內(nèi)膜片三者的關(guān)系，了解內(nèi)膜撕裂的部位、范圍，判斷重要分支動(dòng)脈受累程度，有潛力成為主動(dòng)脈病變的診斷工具4。VR（4DAngio）能將所有容積數(shù)據(jù)用于三維圖像顯示，其重建血管圖像表面光滑、

15、立體感強(qiáng)，顯示內(nèi)膜片比MPR更直觀，可從任意角度看到內(nèi)膜片的最大長(zhǎng)度，可立體顯示主動(dòng)脈及其分支血管的關(guān)系以及螺旋狀的內(nèi)膜，是顯示夾層動(dòng)脈瘤的主要方法之一（圖8）。在實(shí)際工作中，要根據(jù)診斷需要選擇應(yīng)用不同的重建技術(shù)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以獲得最豐富的信息。3.4  MSCTA與其他影像檢查方法的比較  夾層動(dòng)脈瘤的檢查方法很多，如Doppler、DSA、MRA和CT。夾層動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重的大血管疾病，隨時(shí)可能威脅生命，故要求檢查快捷、準(zhǔn)確。Doppler超聲缺乏直觀性及整體性；DSA屬有創(chuàng)檢查，且只能顯示對(duì)比劑充盈的管腔情況，當(dāng)假腔不為對(duì)比劑充盈時(shí)，對(duì)假腔的了解DSA顯得無(wú)能為力；MR

16、I特別是三維增強(qiáng)MR血管造影（3D CEMRA）可明確顯示真假腔及內(nèi)膜片，破裂口的位置、數(shù)目，夾層動(dòng)脈瘤范圍及分支血管受累的情況，同時(shí)成像速度快，無(wú)輻射，可用于急診夾層動(dòng)脈瘤患者的檢查。但它也有局限性，對(duì)此病顯示的準(zhǔn)確性與操作者對(duì)病變的認(rèn)識(shí)程度及技術(shù)水平密切相關(guān)，不能對(duì)有心臟起搏器或金屬異物的患者進(jìn)行檢查；不能顯示血管壁或內(nèi)膜片鈣化5。MSCTA可無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確地診斷主動(dòng)脈夾層及分型，幫助臨床制定治療方案，為手術(shù)提供精確的解剖信息，同時(shí)也是評(píng)價(jià)血管移植術(shù)、重建術(shù)、支架放置術(shù)后療效的重要方法之一，在評(píng)價(jià)血管的暢通性、顯示金屬植入物及確定有無(wú)內(nèi)膜增生或支架變形上有重要意義，可作為主動(dòng)脈夾層的首選檢查之一。【參考文獻(xiàn)】1  De Bakey ME，Henly WS，Cooley DA，et al.Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta.J Thorac Cardiovasec Surg，1965，49 (1)：130-149.2  Choe YH，Phyun LH，Han BK.Biphasic and discontinuous injection of contrast material for thins