新甲型H1N1流感與流感大流行

1、新甲型H1N1流感與流感大流行何劍峰，張正敏1 .流感大流行流感大流行是指當(dāng)人類流感病毒出現(xiàn)新亞型（包括舊亞型的重現(xiàn)），人群普遍缺乏相應(yīng)免疫力，造成病毒在人群中快速傳播，引起 全國、區(qū)域或全球范圍內(nèi)的廣泛流行。流感大流行具有發(fā)病率高、傳 播迅速和波及范圍廣的特點(diǎn)，可給人類造成巨大的生命與社會(huì)、 經(jīng)濟(jì) 的損失。1.1歷史上的4次流感大流行人類歷史上曾發(fā)生過多次的流感大流行，自上世紀(jì)有明確記載的 就有四次，第一次大流行發(fā)生于1918 1919年，稱為“西班牙流感” （Spa nish In flue nza）。當(dāng)時(shí)導(dǎo)致約7億多人感染，2 000多萬人死亡， 而且死亡者多為青壯年，是人類史上已知的最

2、大瘟疫之一。回顧性研 究發(fā)現(xiàn)引起這次大流行的病原體是 H1N1亞型病毒，而且該病毒的8 個(gè)基因節(jié)段全部來自于禽類，種系發(fā)生分析表明，這次大流行的流感 病毒的HA基因雖更接近于禽流感病毒，但它屬于哺乳動(dòng)物流感病毒， 有人推測可能是禽流感病毒全基因先傳給豬再傳給人。第二次大流行發(fā)生于1957年，稱為“亞洲流感（Asian In flue nza）, 最早出現(xiàn)于中國貴州，由H 2N2亞型（也稱甲2亞型）病毒引起，這一作者單位：廣東省疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州510300作者簡介：何劍峰（1966 ）,男，大學(xué)本科，主任醫(yī)師。主要從事傳染病預(yù)防控制工作及 相關(guān)研究亞型是人和禽流感病毒通過基因重配而來

3、，其 HA、NA 、 PB1 三個(gè) 基因片段來源于禽流感病毒，其余的基因片段來自當(dāng)時(shí)人流感病毒。第三次大流行發(fā)生于 1968年，稱為“香港流感”（Hong Kong Influenza） ，最早出現(xiàn)于中國香港（后經(jīng)回顧調(diào)查，廣東、上海等地 比香港還要早），由 H3N2 亞型（也稱甲 3 亞型 ）病毒引起，這一亞型 也是人和禽流感病毒通過基因重配而來，其 HA 和 PB1 基因來源于 禽流感病毒，其余的基因節(jié)段來自當(dāng)時(shí)人流感病毒。人流感病毒 HA 基因被禽流感病毒的等位基因取代，由其表達(dá)的 HA 抗原（在病毒表 面）屬禽流感病毒的HA，當(dāng)時(shí)的人群缺乏相應(yīng)的HA糖蛋白的中和 抗體，從而引起了世界大

4、流行。第四次大流行發(fā)生于 1977 年，稱為“俄羅斯流感” （Russian Influenza） ，由 H1N1 亞型引起，后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最早出現(xiàn)于中國東 北和華北地區(qū)，傳播較慢， 主要侵襲青年人和中小學(xué)生。唯獨(dú)這次大 流行的毒株與禽流感沒有直接關(guān)聯(lián)，對于此次大流行，有學(xué)者 （Scholtissek 等）認(rèn)為是在一定條件下人流感與動(dòng)物流感發(fā)生第二 次重組，從而使舊亞型毒株又重新出現(xiàn)， 但也有學(xué)者認(rèn)為這次大流行 的毒株可能來自于隱藏在冰凍地帶、 動(dòng)物宿主體內(nèi)或者是從實(shí)驗(yàn)室意 外逃出。12 流感大流行的威脅流感大流行給人類帶來的威脅主要有以下幾個(gè)方面， 一是由于大 多數(shù)人對引起大流行的流感病毒不

5、具免疫力， 感染和患病率預(yù)期將高 于季節(jié)性流感，使得大量的受感染人口將需要某種形式的醫(yī)療保健，可很少有國家在開始時(shí)能具備應(yīng)對大量突然患病的病人所需的人員、 設(shè)施、設(shè)備。二是在大流行之初及其后的數(shù)月，兩項(xiàng)最重要的醫(yī)療干 預(yù)措施， 即疫苗和抗病毒藥物的供應(yīng)缺乏， 不能使全人群通過接種建 立免疫屏障，很多發(fā)展中國家在整個(gè)大流行期間甚至不能獲得疫苗。 三是從歷史上來看， 一次大流行的死亡人數(shù)存在著很大差異， 死亡率 主要取決于下述四個(gè)因素：受染人數(shù)、病毒的毒性、受染人群的基礎(chǔ) 特性和脆弱性以及預(yù)防措施的有效性。 對死亡數(shù)字估計(jì)完全是猜測性 的，世界衛(wèi)生組織為此使用了一個(gè)相對保守的估算：低至 200 萬

6、、 高至 740 萬人死亡，這一估算的基礎(chǔ)是 1957 年相對輕度的流行，如 果是以近似 1918 年發(fā)生的更強(qiáng)的病毒為基礎(chǔ)進(jìn)行估算的話，這一數(shù) 字可能會(huì)更高。 四是流感大流行對經(jīng)濟(jì)和社會(huì)造成破壞， 因?yàn)榇罅餍?可能讓社會(huì)中出現(xiàn)疾病高發(fā)率和工作人員高缺勤率的情況； 在過去的 歷次大流行中，流行高峰不是一過性的，都是兩次甚至三次高峰。當(dāng) 缺勤率大到損及能源、 運(yùn)輸和通訊等基本服務(wù)時(shí)， 將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的社 會(huì)動(dòng)蕩。上述這些均是大流行可能給人類帶來的威脅。1 3 流感大流行的應(yīng)對131 世界衛(wèi)生組織（ WHO ）關(guān)于流感大流行的警戒級別 為應(yīng)對流感大流行威脅， WHO 曾于 1999 年發(fā)布了流感大流

7、行防 備指南，并在 2005 年進(jìn)行了修訂， 2007 年國際衛(wèi)生條例 （2005） 的實(shí)施為國際社會(huì)提供了一個(gè)解決國際關(guān)注的公共衛(wèi)生問題的框架。 對流感大流行劃分為六個(gè)不同防御階段， 并對不同的階段 （大流行預(yù) 警階段、大流行病毒的出現(xiàn)階段、 宣布大流行及其隨后的國際傳播階 段）提出了不同的建議并確定了政府、 工業(yè)界和世界衛(wèi)生組織的職責(zé)。1 32 流感大流行應(yīng)對目的與措施 流感大流行應(yīng)對目的是指為減輕大流行的危害， 因此必須針對大 流行前、 大流行期間及大流行后采取不同預(yù)防控制措施。 各項(xiàng)準(zhǔn)備與 措施通過各級政府及相關(guān)行政部門、 專業(yè)部門共同努力， 來實(shí)現(xiàn)以下 目的：及時(shí)監(jiān)測、 預(yù)測預(yù)警流感

8、的大流行；延遲或減緩流感大流行的 傳播速度； 在流感大流行期間最大限度地減少嚴(yán)重疾病和死亡； 最大 程度地減少流感大流行對廣東社會(huì)或經(jīng)濟(jì)秩序的破壞。 這些應(yīng)對措施 主要包括監(jiān)測、檢測、現(xiàn)場調(diào)查控制、信息溝通、救治、藥物貯備與 使用（抗流感病毒藥物、中成藥等） 、疫苗、健康促進(jìn)、危機(jī)應(yīng)對等。 2甲型 H1N1 流感2009 年甲型 H1N1 流感大流行是一次由甲型流感病毒新亞型所 引發(fā)的全球性流行流感大流行。2 1 大流行的發(fā)現(xiàn)與甲型 H1N1 流感病毒2009 年 3 月底，甲型 H1N1 流感（當(dāng)時(shí)稱為豬流感）首先在墨 西哥和美國加利福尼亞州、得克薩斯州出現(xiàn)，并引起傳播。 4 月 25 日，

9、世界衛(wèi)生組織的緊急委員會(huì)在日內(nèi)瓦召開會(huì)議， 鑒于墨西哥疫情 向全球發(fā)出全球緊急預(yù)警， 世衛(wèi)總干事陳馮富珍宣布把這次疫情定位 為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，其原因是對于該病毒導(dǎo)致的病例 中的臨床癥狀、流行病學(xué)及病毒學(xué)報(bào)告缺乏認(rèn)識； 4 月 27 日，世衛(wèi) 再召開會(huì)議， 把流感大流行警戒級別從第三級提升至第四級， 預(yù)示新 型流感病毒可以在人與人之間傳播。 4 月 29 日，世衛(wèi)再次把流感大 流行警戒級別提升至第五級， 強(qiáng)烈地提示即將發(fā)生流感大流行。 5 月， 世界衛(wèi)生組織將這種新型流感病毒命名為新甲型 H1N1 流感病毒 ( Novel H1N1 Influenza ) ,6 月 11 日，正

10、式將警戒級別提升至最高 的第六級，即宣布流感大流行已經(jīng)發(fā)生。甲型流感病毒是人類最常感染的流感病毒之一。所謂“ H1N1 ”是病 毒名稱的縮寫，其“H”指的是血球凝集素(Hemagglutinin )、而N”指 的是神經(jīng)氨酸酶( Neuraminidase )，兩種都是病毒上的抗原名稱。 血球凝集素共有1 15型，神經(jīng)氨酸酶共有1 9型。一些H1N1的 種類可以在人類間傳播，包括 1918 年的流感大爆發(fā)，另一些可在雀 鳥和豬只間傳播，在人們已熟悉的季節(jié)性流感中就有 H1N1 。引起本 次大流行的甲型 H1N1 流感是按它的血凝素蛋白和神經(jīng)氨酸酶的類 型來分分的，但它有與以往季節(jié)性 H1N1 流

11、感病毒不同的基因構(gòu)成， 是在之前從未被發(fā)現(xiàn)的一個(gè)全新的病毒， 它的病毒基因是人類流感病 毒、豬流感及禽流感的基因組成全新的組合， 為一新的甲型流感病亞 型病毒。22 甲型 H1N1 流感流行病學(xué)特征傳染源：甲型 H1N1 流感病人為主要傳染源， 無癥狀感染者也具 有傳染性。目前尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。傳播途徑：主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、 眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。 接觸患者的呼吸道分泌物、 體液 和被病毒污染的物品亦可能引起感染。 通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待 進(jìn)一步確證。易感人群：人群普遍易感。下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā) 展為重癥病例， 1.妊娠期婦女； 2.

12、伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸 系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng) 疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能 抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）、19歲以 下長期服用阿司匹林者；3肥胖者（體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，體重指 數(shù)在3039可能是高危因素）；4年齡V 5歲的兒童（年齡V 2歲更 易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；5年齡65歲的老年人。據(jù)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM ）報(bào)道：4月15日至5月5日， 美國 41 個(gè)州確診的 642 例甲型 H1N1 流感病例中， 年齡從 3個(gè)月到 81 歲不等， 60%的病例是 18 歲及以下人群， 16%的

13、病例是在學(xué)校暴 發(fā)甲型 H1N1 時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。 381 例資料詳細(xì)可靠的病人中， 18%的病 例最近去過墨西哥。最常見的癥狀是發(fā)熱（94% ）、咳嗽（ 92% ）和咽痛（66%）； 25%的病例出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。 22 例臨床資料明確的住 院病例中， 12 例出現(xiàn)嚴(yán)重的流感癥狀， 11 例出現(xiàn)肺炎， 8例進(jìn)入 ICU 治療， 4 例出現(xiàn)呼吸衰竭， 2 例死亡。據(jù) Science 報(bào)道，目前的臨床資料表明， 該病的嚴(yán)重性似乎低于 1918 年的流感但與 1957 年那次相當(dāng)。在 LaGloria ，兒童的臨床罹 患率約為成人的 2 倍（15 歲： 61%，15： 29%）。 3 種不同的流行 病學(xué)

14、分析得出的基礎(chǔ)傳播指數(shù) Ro的范圍為1.41.6，而基因分析得出的中位數(shù)估計(jì)值是 1.2。這些估計(jì)值與截至 4 月份墨西哥本土已發(fā)生 的人傳人的事實(shí)相一致。 甲型 H1N1 的傳染性要比季節(jié)性流感強(qiáng)， 而 以前流感大流行時(shí)獲得的 R0 比新型甲型 H1N1 流感的 R0 要低。 2 3 甲型 H1N1 流感疫情現(xiàn)狀截至 12 月 27 日，全球有 208 個(gè)國家或地區(qū)共報(bào)告超過 50 萬例 甲型 H1N1 流感病例，其中死亡人數(shù)超過 11500 人。據(jù)專家分析， 實(shí)際病例數(shù)和死亡數(shù)遠(yuǎn)超過報(bào)告數(shù)。病原學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，甲型 H1N1 流感病毒已成為南半球各個(gè)國家及許多北半球國家流感流行 的優(yōu)勢毒株

15、。2009 年 5 月份以來南半球進(jìn)入流感流行季節(jié)，流感樣病例占就 診病例的比例（ILI% ）出現(xiàn)了峰值，6月上旬以來甲型H1N1流感成 為南半球各國家流感流行的優(yōu)勢毒株，進(jìn)入 10 月份以后南半球流感 流行季節(jié)已經(jīng)結(jié)束， 流感活動(dòng)處于低水平。 甲型 H1N1 流感所導(dǎo)致的 超額死亡率未超過季節(jié)性流感流行季節(jié)的水平。10 月以來，北半球已經(jīng)進(jìn)入秋冬季，美國、日本、歐洲各國、 中國等地 ILI 和甲型 H1N1 流感活動(dòng)呈快速上升趨勢。流行高峰較往 年提前 2 個(gè)月左右， 并持續(xù)快速上升， 流行強(qiáng)度超過往年季節(jié)性流感 的秋冬季流行高峰， 2009 年 12 月開始下降。 2009 年 10 月后

16、，甲 型 H1N1 流感病毒已成為北半球各國家流感流行的優(yōu)勢毒株， 季節(jié)性 A（ H1N1 ）、A（ H3N2 ）和B型的流行同時(shí)存在。24 甲型 H1N1 流感診斷與治療2. 4. 1臨床表現(xiàn)潛伏期一般為17天，多為13天。通常表 現(xiàn)為流感樣癥狀， 包括發(fā)熱、咽痛、 流涕、鼻塞、 咳嗽、咯痰、頭痛、 全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和 /或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微 的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。并發(fā)癥：肺炎等。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟 器功能不全或衰竭， 可導(dǎo)致原有基礎(chǔ)疾病病情加重， 呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。出現(xiàn)以下情況之一者為

17、重癥病例：1持續(xù)高熱3天；2劇烈咳 嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 3 .呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7肌酸激酶（CK）、肌酸 激酶同工酶 （ CK-MB ）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基礎(chǔ)疾病明顯 加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例： 1 .呼吸衰竭； 2.感染中毒性休 克； 3 .多臟器功能不全； 4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。 242 實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 2.血生化檢查： 部分病例出現(xiàn)低鉀血癥 ,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移

18、酶、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。 3. 病原學(xué)檢查：（ 1 ）病毒核 酸檢測，（ 2）病毒分離， （ 3）血清抗體檢查。 4.胸部影像學(xué)檢查： 合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。233 治療一般治療：休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給 予退熱治療。抗病毒治療：甲型 H1N1 流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司 他韋（ oseltamivir ）、扎那米韋（ zanamivir ）敏感，對金剛烷胺和金 剛乙胺耐藥。其他治療：（ 1）如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭， 應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的 治療措施， 包括氧療或機(jī)械通氣等。 （2）合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克 治療。（3 ）出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，

19、給予相應(yīng)支持治療。 （4）合并 細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和 /或抗真菌藥物治療。（5） 對 于重癥和危重病例， 也可以考慮使用甲型 H1N1 流感近期康復(fù)者恢復(fù) 期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。 對發(fā)病 1 周內(nèi)的重癥和危重 病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。3甲型 H1N1 流感防控措施本次甲型 H1N1 流感引起的流感大流行，由于起源于北美洲，因 此各國的流行初期的策略普遍是外防輸入， 內(nèi)防擴(kuò)散的原則， 主要目 的一是延緩病毒在本地區(qū)擴(kuò)散的速度， 以爭取時(shí)間做好藥物等物資生 產(chǎn)與儲(chǔ)備、疫苗的研發(fā)與生產(chǎn)、社會(huì)動(dòng)員與醫(yī)療資源的準(zhǔn)備等；二是 通過嚴(yán)防措施，降低發(fā)病高峰。我國

20、在這策略指引下，贏得了關(guān)鍵的 時(shí)間，抗流感病毒藥物、防護(hù)裝備等儲(chǔ)備，疫苗的研發(fā)與生產(chǎn)均取得 了矚目的成績。在進(jìn)入社區(qū)流行后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療重癥、減少死亡，非藥物治療措施、 流感監(jiān)測、 疫苗免疫等將是流感大流行應(yīng)對的主要 手段。3 1 個(gè)人防控措施311 提倡咳嗽禮儀，咳嗽或打噴嚏時(shí)用手或紙巾遮掩口鼻，并且 經(jīng)常洗手；3 12 工作場所、家居要及時(shí)開窗通風(fēng)換氣。3 13 前往車站、醫(yī)院、劇院等人流密集場所和乘坐交通工具應(yīng) 盡量佩戴口罩，最好是外科用一次性口罩。3 14 慢性病患者、肥胖者、孕婦、嬰幼兒和老人，要減少在人 群密集、通風(fēng)不暢的場所逗留， 避免與出現(xiàn)流感樣癥狀的人員密切接 觸。3 15 有發(fā)熱等呼吸道癥狀者，應(yīng)盡量減少外出或外出時(shí)做好戴 口罩等個(gè)人防護(hù)。 急性起病的有呼吸道感染癥狀者尤其是出現(xiàn)高燒持 續(xù)不退或病情反復(fù)者，應(yīng)立即就醫(yī)。316 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、保持均衡的飲食、勤運(yùn)動(dòng)和注意休 息，保持身體健康。3 2 流感監(jiān)測由于社區(qū)存在大量的輕癥病例和隱性感染， 故開展監(jiān)測是一項(xiàng)重 要的工作，監(jiān)測主要包括流感樣病例監(jiān)測、流感病