2021子宮內膜癌手術治療進展(全文)

1、2021 子宮內膜癌手術治療進展（全文）子宮內膜癌是婦科的常見惡性腫瘤，發(fā)病率逐漸升高。在美國女性中其發(fā) 病率位居各器官腫瘤第四位，死亡率位居第六位。其治療以手術為主，輔 以放療、化療、內分泌治療、免疫靶向治療等，其中手術治療和輔助治療 均有較多進展。近年來，隨著醫(yī)療設備和器械的發(fā)展及醫(yī)生手術技術的提高，國內逐漸形 成了腹腔鏡下子宮 + 雙附件切除 +腹膜后淋巴結清掃的子宮內膜癌患者常 規(guī)手術方式。但近年來，也有研究對常規(guī)手術方式提出了新的觀點。一、關于子宮 + 雙附件切除 子宮內膜癌患者的子宮切除范圍公認為全子宮切除。 只是對于 2 期子宮內 膜癌患者，子宮切除范圍存在爭議。國內傳統上認為，

2、腫瘤累及宮頸即應 參照宮頸癌手術方式，采取廣泛全子宮切除；也有學者通過子宮切除術后 診斷為 2 期子宮內膜癌的臨床實踐， 提出這樣的患者可不采取廣泛子宮切 除，而縮小為改良廣泛（次廣泛）全子宮切除。 NCCN 指南多年前指出， 2 型子宮內膜癌患者宮頸受累可行全子宮切除，而 1 型子宮內膜癌患者宮 頸受累行全子宮 / 廣泛全子宮切除。2022 年第 1 版 NCCN 指南評價和手術分期原則中， 將 2 期子宮內膜癌患 者的子宮切除范圍描述為，全子宮 + 雙附件切除為標準手術，除非需要無 瘤邊界才進行廣泛子宮切除手術。 又基于 2 期子宮內膜癌患者的術前評估 存在一定困難，分段診刮、宮腔鏡和磁共

3、振成像等影像學檢查對 2 期子宮 內膜癌患者的評估均存在較高的假陽性率， 將 2 期子宮內膜癌患者手術改 為全子宮切除的臨床操作性非常好，使臨床醫(yī)生不必過度糾結于術前宮頸 受累的診斷，而只需要手術后病理診斷來確定后續(xù)的輔助治療即可。子宮內膜癌的發(fā)病呈現年輕化趨勢，除未生育患者需要評估保留生育能力治療外，對年輕患者還存在保留卵巢的問題。一般認為，子宮內膜癌是雌激素依賴性腫瘤，且卵巢本身也存在腫瘤轉移的可能。因此，傳統上子宮內膜癌患者的手術均常規(guī)切除雙側卵巢。但年輕患者卵巢切除后生活質量下降，因此早期低危的年輕子宮內膜癌患者可否保留卵巢以改善患者生活 質量，成為臨床關注的問題。早在2009年JCO

4、即發(fā)表了美國學者根據 SEER數據庫資料進行的分析， 3269 例 45 歲以下的 1 期子宮內膜癌患者中， 402 例患者保留卵巢。 結果 發(fā)現，保留卵巢患者的腫瘤特異性生存和總生存與其他患者均無顯著差 異，認為絕經前早期子宮內膜癌患者保留卵巢是安全的。近年又有包括中 國、韓國等亞洲國家資料在內的多項研究得出了相同的結論。保留卵巢對 于早期低危子宮內膜癌患者的生活質量改善具有重要作用，術前評估和制 定手術方案時也應充分考慮到這個因素。二、關于淋巴結清掃一般認為，子宮內膜癌患者進行淋巴結清掃的主要意義在于明確分期以制 定輔助治療方案、切除可能存在的轉移淋巴結以獲取更好的預后。關于明 確分期，

5、2014 年 Gynecol Oncol 發(fā)表了對 19329 例子宮內膜癌患者登 記資料的研究。結果提示，如按照 Mayo 標準進行分組，低危組患者淋巴 結陽性率為 1.4% ，高危組淋巴結陽性率也僅為 6.4% 。北京大學人民醫(yī)院 對子宮內膜樣癌患者的分析發(fā)現，腫瘤侵犯表淺的患者，其淋巴結陽性率 僅為 2.5% ，而該特征的患者占患者總數的 2/3 以上。因此，低?；颊叱?規(guī)進行淋巴結切除，其分期意義有限。關于改善預后， 2010 年即有薈萃分析，包括 1851 例臨床考慮為 1 期子 宮內膜癌的患者，發(fā)現是否接受淋巴結清掃，患者總生存及無復發(fā)生存均 無差異。北京大學人民醫(yī)院研究發(fā)現，僅

6、1b 期患者行淋巴結清掃可能在 一定程度上改善預后；而其他各期子宮內膜樣癌患者行淋巴結清掃，均未 顯示出改善預后的作用。淋巴結清掃還存在一定的副作用，包括手術時間 延長、住院日增加、淋巴水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓、肺栓塞和醫(yī)療費 用增加，以及可能存在的術中并發(fā)癥等。其中，隨著患者預后的改善和生存時間的延長，下肢淋巴水腫成為嚴重影 響患者生活質量的問題。有研究報道，盆腔淋巴結清掃術后下肢淋巴水腫 發(fā)生率達 18.1% 。也有研究指出，盆腔淋巴結清掃造成淋巴水腫的OR 值與盆腔放療相似。基于子宮內膜癌患者淋巴結清掃的意義、副作用及系列 研究的結果，北京大學人民醫(yī)院提出了子宮內膜癌選擇性淋巴結切除理

7、念，并提出 5 個指征，包括子宮內膜樣癌、 G1-2 、病灶局限在宮體、侵犯 肌層v 1/2、病灶直徑v 2 cm，同時具備以上5個指征的患者，可不必常 規(guī)行淋巴結清掃。近年來，基于淋巴結順序累及的原理，國內外開始推廣子宮內膜癌的前哨 淋巴結切除（ SLND ）。前哨淋巴結是指腫瘤淋巴轉移所到達的第一站淋巴 結，可以用來評估患者的淋巴結狀態(tài)。通過注射示蹤劑（包括染料、熒光 和核素等），根據淋巴結走形路徑，判斷前哨淋巴結并予以切除。目前， 子宮內膜癌患者多采用較為簡便可靠的宮頸注射方式注射示蹤劑，按照流 程進行 SLND ，并需要切除腫大 /可疑的淋巴結。對于無示蹤劑顯影患者， 需要進行淋巴結清

8、掃，但也有研究提示對無顯影患者有選擇地進行淋巴結 清掃。SLND 后除常規(guī) HE 染色外，還需要進行超分期，以發(fā)現微轉移及孤立腫 瘤細胞病灶。 SLND 檢測淋巴結轉移具有很好的敏感性和特異性。針對于 臨床1期子宮內膜癌患者的FIRES研究提示，其敏感性達97.2%，陰性預 測值（ NPV ）達 99.6% 。北京大學人民醫(yī)院前期數據總結發(fā)現，其敏感性 和 NPV 均達 100% ，且在既往切除前哨淋巴結又行淋巴結清掃的患者中， 有約半數患者陽性的淋巴結僅為前哨淋巴結。盡管有學者對高危患者是否 適合行 SLND 提出疑問，但多數報道認為，高危、晚期、 2 型子宮內膜癌 患者均可考慮以 SLND

9、 代替淋巴結清掃。 SLND 的應用仍需不斷進行臨床 研究和探索。三、關于手術途徑隨著設備和技術的提高，微創(chuàng)技術深入人心。子宮內膜癌有幾項重要的微 創(chuàng)手術安全性研究。 其中， LAP2 是較受關注的研究。 研究者對 1996 年 5 月至 2005 年 9 月間 2616 例臨床 1 期和 IIA 期子宮內膜癌患者按照 1:2 的比例隨機分組， 分為開腹手術組或腹腔鏡手術組。 短期安全性研究證實， 子宮內膜癌患者行腹腔鏡手術在術后短期內安全有效，并發(fā)癥少，住院時 間短。長期預后結果提示，腹腔鏡手術和開腹手術的 3 年復發(fā)率分別為 11.4% 和 10.2% （ HR=1.14% ），估計兩組

10、5 年的總生存率幾乎相同，為 89.8% 。研究結論認為，子宮內膜癌患者行腹腔鏡手術與開腹手術相比， 增加復發(fā)的機會較小，該手術可以在腹腔鏡下進行。2021 年也有研究報道，對宮頸受累的以及晚期子宮內膜癌患者均可應用 微創(chuàng)手術，對患者腫瘤預后無不良影響。但 2018 年 LACC 研究提示，微 創(chuàng)手術對宮頸癌患者存在不良影響，而子宮內膜癌和宮頸癌患者在一定程 度上存在類似的腫瘤受到機械性影響以及二氧化碳氣腹、輸卵管轉移、子 宮破裂、脈管轉移等風險，基于此北京大學人民醫(yī)院進行了相應研究。對 總體子宮內膜癌患者進行分析，發(fā)現采用不同途徑手術，患者預后沒有差 異。不過，對不同 MSI 特征患者的研究發(fā)現，微衛(wèi)星穩(wěn)定（ MSS ）的子 宮內膜癌患者行腹腔鏡手術的預后較開腹手術差。因此，研究團隊提出假 設，盡管腹腔鏡手術存在某些可能造成轉移的因素，但在具備較強抗腫瘤 免疫（如 POLE 超突變、 MSI-H 、HRR 基因突變等）的患者中，這種可能存在的轉移被抗腫瘤免疫殺傷，轉移無法形成，而其他患者則可能發(fā)生轉 移。北京大學人民醫(yī)院選取 MSI 狀態(tài)、 HRR 基因等分子特征，已初步形成子 宮內膜癌患者手術路徑篩選模型，并在北京市醫(yī)學創(chuàng)新轉化大賽中獲得一 等獎。即對子宮內膜癌患者，根據其具備不同分子特征及臨床特征，選擇 手術途