ACCAHASCAI更新經皮冠脈介入指南(全文版)

1、ACC/AHA/SCAI 更新經皮冠脈介入指南 （全文版 ）美國心臟病學會 / 美國心臟學會 /心血管造影與介入聯(lián)合會 （ACC/AHA/SCAI） 聯(lián)合發(fā)布了經皮冠脈介入指南 （2005 年 ）的更新版本 ,本 文概括了對 2001 年版建議的改動和支持 .按 ACC/AHA 指南的慣例 ,對建議分級如下 :建議分類I類:有證據(jù)和（或）共識認為，特定的操作或治療是有益、有用和有效 的。n類:對一項操作或治療的有用/有效的觀點存在相互矛盾的證據(jù)和 （或）分歧。n a 類:應權衡證據(jù) /觀點支持的有用性 /有效性。nb 類:有用性/有效性并非由證據(jù) /觀點確定。川類:有證據(jù)表明和（或）有共識認為

2、某項操作/治療是無用/無效的，且 在某些病例中可能是有害的證據(jù)水平分級證據(jù)水平 A: 來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析的數(shù)據(jù)。證據(jù)水平B:來自單項隨機試驗或非隨機研究的數(shù)據(jù)。證據(jù)水平C:僅為專家的一致觀點、病例研究或診療標準?，F(xiàn)將包含重大改動的部分概述如下 :很多有臨床表現(xiàn)的患者均可被認為是經皮冠脈介入(PCI)治療的候選人群,這些患者的表現(xiàn)從無癥狀到癥狀嚴重或不穩(wěn)定,并伴有不同程度的心肌損害。本指南使用加拿大心血管學會(CCS)心絞痛分級系統(tǒng)描述心絞痛的嚴重程度 ,如下所示 (表 1):每次考慮為患者實施血運重建術時 ,必須權衡與其他治療方案相比 ,這 種特殊操作的潛在危險和益處。 在考慮實施

3、 PCI 時,通常需要與患者及其家 屬深入地討論外科血運重建術和藥物治療相比的益處和危險。與手術治療 相比 ,PCI 易于掌握且致殘率低 ,因此總是很有吸引力 ,但患者及其家屬必須 理解目前 PCI 操作固有的局限性 ,包括可能發(fā)生再狹窄的現(xiàn)實問題和與冠 脈搭橋術 (CABG) 相比血運重建不完全的可能性。 在對無癥狀或僅有輕度癥 狀的 CAD 患者實施血管再灌注手術前 ,務必讓患者在了解介入治療使危險降低的同時 ,理解抗心絞痛藥物治療可能的益處。 在沒有證據(jù)表明 PCI 可降 低患者心血管疾病致死率，但確實可緩解癥狀的臨床情況下，應選擇U a或n b類建議并使用pci,這表明了患者選擇的作用

4、。無癥狀型心肌缺血或 CCSI或n級的心絞痛患者n a 類建議1. 對存在無癥狀型心肌缺血或 ccs I或n級心絞痛,以及在1或2支冠狀動脈中有 1 處或多處顯著病變 ,且治療成功可能性較大而致殘和死亡 危險低的患者 ,行 pCi 是合理的。被擴張的血管必須支配中到大面積存活心 肌,或與在無創(chuàng)檢查時發(fā)現(xiàn)的中至重度缺血相關。 （證據(jù)水平 :B）2. 對存在無癥狀型心肌缺血或 ccs I或n級心絞痛，且有大面積存活心肌并在 pCi 術后發(fā)生再狹窄 ,或在無創(chuàng)檢查時符合高危標準的患者 ,行 pci 是合理的。 （證據(jù)水平 :c）3. 對有無癥狀型心肌缺血或 ccs I或n級心絞痛，并伴明顯左主干冠狀

5、動脈疾病 （cAD）（ 狹窄 血管直徑的 50）的血運重建術 （但不適合行CABG）候選患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）n b 類建議1. 對存在無癥狀型心肌缺血或 CCS I或n級心絞痛，并有2或3支血管病變伴明顯近端左前降支 （LAD）cAD, 且因存在 1 條動脈通路并正接受糖 尿病治療或因左心室（LV）功能異常而無法接受 CABG的患者，行PCI的療效 不確定。 （證據(jù)水平 :B）2. 對存在無癥狀型心肌缺血或 ccs I或n級心絞痛，并伴有非近端LAD（ 支配中等面積存活心肌 ）的 CAD 和在無創(chuàng)檢查時證實存在缺血的患 者,可考慮行 PCI。 （證據(jù)水平 :C）川類建議對不

6、符合n類建議中所列標準或存在下列一項或多項指標的無癥狀型 缺血或ccs I或n級心絞痛患者，不推薦行pci：a. 僅有小面積存活心肌處于危險中。（證據(jù)水平 :C）b. 沒有缺血的客觀證據(jù)。（證據(jù)水平 :c）c. 擴張術成功可能性低的病變。（證據(jù)水平 :c）d. 癥狀輕微 ,不像因心肌梗死所致。（證據(jù)水平 :c）e. 存在會使致殘率或死亡率危險增加的一些相關因素。 （證據(jù)水平 :C）f. 左主干病變和適于行 CABG 的病例。 （證據(jù)水平 :C）g. 無意義病變 （冠脈狹窄 <50 ）。 （證據(jù)水平 :C）CCS川級心絞痛患者n a類建議1. 對存在CCS川級心絞痛，有單支或多支CAD并在

7、接受藥物治療，有 一支或多支冠脈存在1處或多處適合進行PCI（成功的可能性較大，致殘或 致死危險較低 ）的顯著病變的患者 ,行 PCI 是合理的。 （證據(jù)水平 :B）2. 對存在CCS川級心絞痛，有單支或多支CAD并在接受藥物治療，且發(fā)生局部隱靜脈移植物（SVG）病變或多發(fā)狹窄而不能再行手術的患者，行PCI 是合理的。 （證據(jù)水平 :C）3. 對存在明顯左主干 CAD（狹窄超過血管直徑的 50 %）的CCS川級心 絞痛患者，需要用PCI的方法進行血運重建，而不宜進行CABG。（證據(jù)水平:B）n b 類建議1. 對存在CCS川級心絞痛，有單支或多支CAD并在接受藥物治療，有 一支或多支冠脈存在需

8、要擴張的病變 ,且治療成功可能性略低的患者 ,可考 慮行PCI。（證據(jù)水平:B）2. 對存在CCS川級心絞痛，無創(chuàng)檢查未發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)或正在接受藥物 治療，存在2支或3支血管及明顯近端LAD的CAD,正在接受糖尿病治療 或LV功能異常的患者，可考慮行PCI o （證據(jù)水平:B）川類建議對存在CCS川級心絞痛，有單支或多支血管CAD,客觀檢查沒有證實 有心肌損傷或缺血的證據(jù)和未接受過藥物治療 ,或存在下列情況之一的患 者,不建議行 PCI:a. 僅有小面積心肌處于危險當中。（證據(jù)水平:C）b. 有形態(tài)學改變且需要擴張 ,但治療成功可能性較低的所有病變或肇 事病變。（證據(jù)水平:C）c. 與手術相關的

9、致殘或死亡危險較高。（證據(jù)水平:C）d. 無意義病變 （冠脈狹窄 <50 ）。 （證據(jù)水平 :c）e. 顯著的左主干 cAD 及適合進行 cABG 的病變。 （證據(jù)水平 :c）對存在單支或多支血管 CAD病變的CCS川級心絞痛患者，行PCI的根 本益處是使癥狀緩解 ,藥物治療同樣可使癥狀緩解。不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NsTEMI）I類建議對沒有嚴重合并癥且冠脈疾病適合行 PCI 治療的 UA/NsTEMI 患者, 應盡早制定 PCI 治療方案。患者必須有下列高危因素 :a. 盡管實施了強化抗缺血治療卻仍反復出現(xiàn)缺血癥狀。（證據(jù)水平 :A）b. 肌鈣蛋白水平升高。 （

10、證據(jù)水平 :A）c. 新發(fā) sT 段壓低。 （證據(jù)水平 :A）d. 出現(xiàn)CHF癥狀或新發(fā)或惡化的 MR表現(xiàn)。（證據(jù)水平:A）e. LV收縮功能減弱。（證據(jù)水平:A）f. 血液動力學不穩(wěn)定。（證據(jù)水平:A）g. 持續(xù)性室性心動過速。（證據(jù)水平:A）h. 6 個月內接受過 PCI o （證據(jù)水平 :A）I. 先前接受過CABG治療。（證據(jù)水平:A）n a 類建議1. 對有正在接受藥物治療的單支或多支血管 CAD, 并有隱靜脈移植血 管病變或多發(fā)狹窄而不適合再次手術的 UA/NSTEMI 患者,行 PCI 是合理 的。（證據(jù)水平:C）2. 在沒有與 UA/NSTEMI 相關的高危特征時 ,用早期介入

11、或早期保守策略,對有可修復病變且無PCI禁忌證的患者行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）3. 對適合行血運重建術但不適合行 CABG, 且伴有明顯左主干 CAD 的UA/NSTEMI（狹窄 > 冠脈直徑的50 %）患者，行PCI是合理的。（證據(jù)水平:B）n b 類建議1. 對正在接受藥物治療的 ,有單支或多支血管 CAD 和存在一處或多處 不易擴張成功病變的患者 ,在沒有與 UA/NSTEMI 相關的高危特征時 ,可考 慮行 PCI 。 （證據(jù)水平 :B）2. 對正在接受藥物治療 ,有2或3支血管病變且近端 LAD 有顯著 CAD, 并正在接受糖尿病治療或 LV功能異常的UA/NSTEMI

12、患者,可考慮行PCI。 （證據(jù)水平 :B）川類建議1. 在缺乏與 UA/NSTEMI 相關的高危特征時 ,對有單支或多支血管 CAD 且未接受藥物治療或存在下列情況之一的 UA/NSTEMI 患者,不推薦 行 PCI:a. 僅有小面積心肌處于危險當中。（證據(jù)水平 :C）b. 有形態(tài)學改變且需要擴張 ,但治療成功可能性較低的所有病變或肇事病變。 （證據(jù)水平 :C）c. 與手術相關的致殘或死亡危險較高。 （證據(jù)水平 :C）d. 無意義病變 （冠脈狹窄 <50 ）。 （證據(jù)水平 :C）e. 顯著的左主干 CAD 及適合進行 CABG 的病變。 （證據(jù)水平 :B） sTEMI 患者I類建議一般考

13、慮 :1. 如患者可立即接受治療，且梗死動脈可承受經皮冠脈介入 （PCI）,并有 經驗豐富的醫(yī)師 （每年完成 PCI 手術 >75 例,最好每年完成 sTEMI 患者的 PCI手術、11例）及時進行操作（癥狀出現(xiàn)90分鐘內完成球囊擴張），則應在 發(fā)生 sTEMI（ 包括真性后壁 MI） 或新發(fā) MI 或可疑新發(fā)左束支傳導阻滯 （LBBB）的癥狀出現(xiàn)12小時內行直接PCI。手術應在具備相應條件的手術 室中（每年進行PCI手術>200例，其中STEMI患者的PCI手術36例，還應 具有進行心外科手術的能力 ）,并在經驗豐富醫(yī)師的技術指導下進行。（證據(jù)水平:A）直接PCI的操作應盡可能迅

14、速，目標是將接診至球囊擴張的時間控 制在 90 分鐘以內特殊考慮 :2. 對年齡75歲的存在ST段抬高或有可疑新發(fā) LBBB,在Ml發(fā)病36 小時內發(fā)生休克 ,且在休克 18 小時內適合接受血運重建術的患者 ,應行直接 PCI除非患者不愿意或有介入治療禁忌證（不適合）而使進一步治療無意義 。 （證據(jù)水平 :A）3. 對存在嚴重心衰（HF）和（或）肺水腫（Killip 3級）,且在發(fā)病12小時內 出現(xiàn)癥狀的患者，應行直接PCI。要盡可能縮短就診至球囊擴張時間 （盡可能 在發(fā)病 90 分鐘內完成 ）。 （證據(jù)水平 :B）n a類建議1. 對年齡75歲的ST段抬高患者，或LBBB,在 MI發(fā)病36小

15、時內發(fā)生 休克,且適合在休克18小時內接受血運重建術的患者，則應行直接PCI。對 既往心功能狀態(tài)良好 ,適合接受血運重建術并同意接受介入治療的患者 ,可 選用上述介入治療方案。 （證據(jù)水平 :B）2. 對 1224 小時內出現(xiàn)癥狀并出現(xiàn)下列 1 種或多種情況的患者 ,行直 接 PCI 是合理的 :a. 重度 HF （ 證據(jù)水平 :C）b. 血液動力學或電生理不穩(wěn)定 （證據(jù)水平 :C）c. 有持續(xù)缺血的證據(jù) （證據(jù)水平 :C）川類建議1. 對患者的梗死相關動脈行直接 PCI 后,血液動力學無改善時 ,不應對 非梗死相關動脈行擇期 PCI。（證據(jù)水平:C）2. 在STEMI后12小時以上仍未出現(xiàn)癥

16、狀，且血液動力學和電生理穩(wěn)定的患者,不應行直接 PCI。（證據(jù)水平 :C）心肌大量的血流灌注突然中止決定了急性STEMI 的轉歸 ,最常見的原因是主要心外膜冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化斑塊性- 血栓性梗阻。 PCI 是一種非常有效的冠脈灌注重建方法 ,其適用于 90%的 STEMI 患者。 有相當多的數(shù) 據(jù)支持用 PCI 治療 STEMI 患者。n b 類建議1. 當由一名每年完成 PCI 手術75 例（或每年完成 STEMI 患者的 PCI 手術11 例）的醫(yī)師進行操作時 ,對適用于溶栓治療的 STEMI 患者行直接 PCI 的益處不確定。 （證據(jù)水平 :C）心源性休克時的 PCII類建議對年齡75

17、歲的存在ST段抬高或有LBBB,在 MI發(fā)病36小時內發(fā)生 休克,且適合在休克18小時內接受血運重建術的患者，應行直接PCI除非患 者不愿意或有介入治療禁忌證 （不適合 ）而使進一步的治療無意義 。 （證據(jù)水 平:A）n a類建議對年齡75歲并存在ST段抬高或LBBB,在MI發(fā)病36小時內發(fā)生休 克,且適合在休克18小時內接受血運重建術的患者，則應行直接PCI。對既 往功能狀態(tài)良好 ,適合接受血運重建并同意接受介入治療的患者 ,可選用上 述介入治療方案。（證據(jù)水平:B）（圖1）對有ST段抬高或LBBB,在STEMI發(fā)病36小時內發(fā)生休克，且適合在 休克 18 小時內接受血運重建術的患者 ,應盡

18、早用 PCI/CABG 的方法行機械 性血運重建,這對年齡75歲的患者是I類建議，而對年齡75歲的患者則 是U a類建議。在對STEMI進行初步診療后，有85 %的患者被診斷為休克 但多數(shù)患者在發(fā)病后 24 小時內即發(fā)生休克。當藥物治療不能將休克快速 逆轉時，推薦用主動脈內氣囊泵（IABP）穩(wěn)定可接受進一步介入治療患者的 病情。圖 1 中虛線表示該步驟僅在患者出現(xiàn)特殊指征時才可實施。對已接受過冠脈搭橋術患者的 PCI 治療I類建議1. 如技術可行 ,應對 CABG 術后出現(xiàn)早期 （通常在 30 天內 ）缺血的患者 行 PCI 治療。 （證據(jù)水平 :B）2. 如技術可行 ,建議對接受 PCI 后

19、改行隱靜脈移植的患者使用遠端血 栓保護裝置。 （證據(jù)水平 :B）U a 類建議1. 對CABG術后13年因移植物內出現(xiàn)不連續(xù)梗塞而發(fā)生心肌缺血 且左室功能尚可的患者 ,行 PCI 是合理的。 （證據(jù)水平 :B）2. 對 CABG 術后繼發(fā)冠脈循環(huán)新發(fā)疾病后出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的患 者,行 PCI 是合理的 （如在心絞痛表現(xiàn)不典型時 ,應收集缺血的客觀證據(jù) ）（證據(jù)水平 :B）3. 對CABG術3年后，移植靜脈出現(xiàn)梗塞病變的患者，行PCI是合理的。 （證據(jù)水平 :B）4. 如技術可行 ,對已接受開放型左內乳動脈移植 ,但又出現(xiàn)其他血管顯 著梗塞臨床表現(xiàn)的患者 ,行 PCI 是合理的。 （證據(jù)水平

20、:C）川類建議1. 對既往因靜脈移植血管發(fā)生整體慢性梗塞而行 CABG 的患者,不推 薦行 PCI。 （證據(jù)水平 :B）2. 對有多處治療靶病變且接受過 CABG 的患者和有多血管病變、 多根 隱靜脈移植物 （SVG） 失能和左心室功能受損的患者 ,除非再行 CABG 的危險 過大,否則不推薦行 PCI。 （證據(jù)水平 :B）再行外科血運重建術時 ,如沒有與左前降支 （LAD） 相連的未閉鎖動脈通 路,則應首先考慮患者的年齡、病變累及范圍、血管脆性和 SVG 退行性變 這些因素。與此相反，如有與LAD相連的未閉鎖動脈通路，則應行PCI。如 存在合并癥 ,如腦血管病、腎臟病或肺部疾病 ,以及存在可

21、能危及未閉鎖的無病變旁路血管的疾病時 ,必須仔細考慮再次手術的總體危險。 對靜脈移植 血管中單處脆性狹窄病變 ,可直接放置支架或在放置支架時同時行冠狀動 脈內膜切吸術 ,以降低其遠端閉塞的可能性。 應盡可能使用遠端栓子保護裝 置,其可顯著減少栓塞這類并發(fā)癥的發(fā)生。對接受 PCI 患者的抗血小板和抗凝輔助治療口服抗血小板藥物治療I類建議1. 已長期每日服用阿司匹林的患者 ,應在接受 PCI 手術前服用阿司匹林 75325 mg 。 （證據(jù)水平 :A）2. 未長期每日服用阿司匹林的患者 ,應在接受 PCI 手術前至少 2 小時 （最好是 24 小時 ）服用阿司匹林 300325 mg 。 （證據(jù)水

22、平 :C）3. 在 PCI 手術后 ,既未發(fā)生阿司匹林抵抗、過敏 ,也無出血危險增加的患者,應每日服用阿司匹林 325 mg, 置入裸支架的患者至少應服用 1 個月, 置入西羅莫司洗脫支架的患者至少應服用 3 個月 ,置入紫杉醇洗脫支架的 患者至少應服用 6 個月,此后應繼續(xù)每日服用阿司匹林75162 mg 。 （證據(jù)水平 :B）4. 在行 PCI 手術前,應給患者服用負荷量的氯吡格雷。（證據(jù)水平 :A） 現(xiàn) 已證實 ,在術前至少 6 小時給患者口服 300 mg 負荷量的氯吡格雷療效最佳。 （證據(jù)水平 :B）5. PCI 術后患者應每天服用氯吡格雷 75 mg, 置入裸支架的患者至少應 服用

23、 1 個月（除非患者的出血危險增加 ,即便這樣也至少應服用 2周）,置入西 羅莫司洗脫支架的患者至少應服用 3 個月,置入紫杉醇洗脫支架的患者至 少應服用 6 個月,對出血危險不高的患者最好將服藥時間延長至 12 個月。 （證據(jù)水平 :B）U a 類建議1. 如在術中給患者使用氯吡格雷，加用糖蛋白（GP） n b/ m a受體拮抗劑比單用氯吡格雷更有益于盡快抑制血小板功能。（證據(jù)水平 :B）2. 有阿司匹林絕對禁忌證的患者 ,可在 PCI 術前至少 6 小時服用 300 mg負荷量的氯吡格雷和（或）GP n b/ m a拮抗劑（證據(jù)水平:C）3. 當給患者服用負荷劑量的氯吡格雷時 ,將藥量加至

24、 300 mg 以上可更快地獲得高水平抗血小板活性 ,但大劑量用藥的療效和安全性與 300 mg 負荷量相比尚不明確。（證據(jù)水平 :C）4. 對正在接受近距離放療的患者 ,每日給患者服用 75 mg 氯吡格雷和75325 mg 阿司匹林是合理的 ,除非存在顯著出血危險。（證據(jù)水平 :C）n b 類建議對有災難性或致命性 （無保護左主干病變、左主干分叉或病變血管為最后一支開放的冠脈血管 ）亞急性血栓的患者 ,可考慮進行血小板凝集試驗 ,如證實抑制小于 50,則可將氯吡格雷的用量加至 150 mg/ 天。（證據(jù)水平 :C）抗凝治療I類建議1. 應對 PCI 術中患者使用普通肝素。（證據(jù)水平 :C）2.