(特別提醒本W(wǎng)OER文檔屬申報書樣板

1、 （特別提醒：本W(wǎng)OER文檔屬申報書樣板，供申報人提前準(zhǔn)備資料參考用，不能直接填寫申報。請登錄廣東省科技業(yè)務(wù)綜合管理系統(tǒng)（）進(jìn)行網(wǎng)上申報。）實(shí)驗(yàn)動物使用許可證 申請書申請單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 申請日期： 聯(lián)系人：聯(lián)系電話： 受理單位： 受理日期： 填報說明1本申請書中“設(shè)施類別”是指中華人民共和國實(shí)驗(yàn)動物標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)動物環(huán)境及設(shè)施所規(guī)定的“設(shè)施分類及技術(shù)要求”（如：普通環(huán)境、屏障環(huán)境、隔離環(huán)境等）。2同一單位不在同一地點(diǎn)的動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。3新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。4本申請書及如下附件一并提交，方可作為完整申請材料予以受理：（1）所用實(shí)驗(yàn)動物來自有

2、實(shí)驗(yàn)動物生產(chǎn)許可證的單位，即提供動物來源單位的“實(shí)驗(yàn)動物生產(chǎn)許可證”復(fù)印件并加具出售單位公章；（2）廣東省實(shí)驗(yàn)動物監(jiān)測所出具的動物實(shí)驗(yàn)環(huán)境及設(shè)施檢測報告；（3）法人證書或企業(yè)營業(yè)執(zhí)照；（4）設(shè)施平面圖（在圖上標(biāo)明不同等級和品系動物所進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的位置）；（5）從業(yè)人員結(jié)業(yè)證書復(fù)印件。（6）其他相關(guān)證明材料。5 空格不夠填寫時，可另附加頁。6本申請書同樣適用于增加適用范圍。1單位基本情況單位名稱： 單位地址：郵政編碼： 聯(lián)系人： 聯(lián)系手機(jī)： 法定代表人：動物設(shè)施負(fù)責(zé)人： 設(shè)施地點(diǎn)： 2申請項(xiàng)目2.1一般動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施（最多10行，普遍在5行以內(nèi)）設(shè)施類別主要動物實(shí)驗(yàn)科目及所用動物品種設(shè)施面積（m2）和

3、房間數(shù)2.2特殊動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施（最多10行，普遍5個以內(nèi)）設(shè)施類別主要動物實(shí)驗(yàn)科目設(shè)施面積（m2）10個漢字以內(nèi)1、放射性動物實(shí)驗(yàn)2、感染性動物實(shí)驗(yàn)3、化學(xué)毒性動物實(shí)驗(yàn)4、其它（詳細(xì)說明）（可多選）3動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施保障情況3.1實(shí)驗(yàn)動物從業(yè)人員（包括設(shè)施管理人員、獸醫(yī)、實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員、飼養(yǎng)員等）最多50個工作人員，普遍1020個姓名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué)歷主要工作職責(zé)結(jié)業(yè)證書號從事實(shí)驗(yàn)動物工作年限3.2主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）最多25行，普遍10-25行儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）名稱數(shù)量運(yùn)行情況20個漢字以內(nèi)20個漢字以內(nèi)3.3主要管理制度目錄（設(shè)備管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、SOP等）編號文件號文件名稱3.4 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程目錄編號文件號文件名稱4、申報單位開展實(shí)驗(yàn)動物工作的具體情況（2000字內(nèi)）（1）單位動物實(shí)驗(yàn)部門的組織結(jié)構(gòu)和人員崗位職責(zé)；（2）單位實(shí)驗(yàn)動物管理委員會組成、倫理委員會組成及職責(zé)；（3）實(shí)驗(yàn)動物從業(yè)人員繼續(xù)教育情況；（4）主要進(jìn)行哪些類型的動物實(shí)驗(yàn)