液壓擴張手法松解結(jié)合小針刀張新根

1、液壓擴張手法松解結(jié)合小針刀液壓擴張手法松解結(jié)合小針刀治療凍結(jié)肩治療凍結(jié)肩241例臨床觀察例臨床觀察浙江省榮軍醫(yī)院 張新根概念 目前關(guān)于肩周炎概念不清， 分類混亂，治療方法雜亂。 需明確診斷病、位各種物理治療必須定點明確；要考慮病變的病理全過程；“肩周炎”一個不準確的概念 肩周炎并非肩關(guān)節(jié)周圍不明原因肩痛的統(tǒng)稱，較為準確的命名應(yīng)該是“凍結(jié)肩凍結(jié)肩”或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。 1872年duplay首先提出“肩周炎”這個名稱。 1934年Codman首先使用“凍結(jié)肩”的診斷名詞，才與“肱二頭肌長頭腱鞘炎肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎喙突炎”、“岡上肌腱炎岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎肩峰下

2、滑囊炎”、“凍結(jié)肩凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜合征肩撞擊綜合征”等疾病等疾病區(qū)分開來。區(qū)分開來。 1946年neviaser粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（AdhesiveCapsulitisofShoulder）定義是一類引起肩盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎。以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動受限，影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腔變狹窄和輕度骨質(zhì)疏松為其臨床特點。肩周炎按形成原因分類原發(fā)性肩周炎：退變、勞損、感受風寒繼發(fā)性肩周炎上肢創(chuàng)傷、頸椎病、腰背疾病、糖尿病等病病 因因 肩部原因肩部原因 本病大多發(fā)生在50歲左右中老年人，軟組織退行 病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素； 長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力 是主要的激發(fā)

3、因素； 上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、 粘連。 肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當?shù)?。肩外因素肩外因?頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住２〔?因因病病 理理 特特 點點關(guān)節(jié)囊慢性纖維化成纖維細胞 成肌細胞 I型和型膠原 關(guān)節(jié) 囊增厚 + + 滑膜充血、水腫增生關(guān)節(jié)囊腔粘連、狹窄病理生理病理生理 肩關(guān)節(jié)周圍的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍，其中包括： 1.肌和肌腱 2.滑囊 3.關(guān)節(jié)囊肩關(guān)節(jié)的支持韌帶（附圖）肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭相比，盂小而淺，支持作用微弱，主要靠周圍肌肉和韌帶支持。（1）盂肱關(guān)節(jié)：喙

4、肱韌帶、盂肱韌帶、肱二頭肌長頭腱、肩袖（岡上肌、岡下肌、小園肌、肩胛下肌止端）（2）肩鎖關(guān)節(jié)：喙肩韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶（3）胸鎖關(guān)節(jié)：胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、胸鎖上韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶（4）肩胛-胸壁間連接、斜方肌、前鋸肌、胸大肌、背闊?。?）喙鎖關(guān)節(jié)：喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）（6）肩峰下關(guān)節(jié)：喙肩韌帶、肩袖1.肌和肌腱 肌和肌腱可分兩層。外層為三角肌，內(nèi)層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動時受力最大結(jié)構(gòu)之一，易于損傷。肱二頭肌長腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧

5、道，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸2.滑囊有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。3.關(guān)節(jié)囊 盂肱關(guān)節(jié)囊大而松弛，肩活動范圍很大故易受損傷。上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)解剖分類分類 肩周炎按不同的發(fā)病部位及病理變化可分成四大類。 肩周滑液囊病變 盂肱關(guān)節(jié)腔病變 肌腱、腱鞘的退化性病變 其他肩周圍病變 分型分型 輕型：肩部酸痛，夜間不影響

6、睡眠， 肩關(guān)節(jié)功能活動輕度受限，前屈后伸正常。 中型：肩部疼痛較重，可影響夜間睡眠，個別體位可引起劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動中度受限。 重型：肩部疼痛嚴重，夜間影響睡眠，多個體位均可引起劇烈疼痛，活動受限，影響日常生活和工作。 李承球建議分6型診治： 1）肱二頭肌長頭腱腱鞘炎 2）喙突炎 3）崗上肌腱炎和崗上肌腱鈣化 4）肩峰下滑囊炎和三角肌下滑囊炎 5）凍結(jié)肩 6）肩關(guān)節(jié)沖擊癥肩周炎治療肩部解剖基礎(chǔ) 骨性結(jié)構(gòu)肩部解剖基礎(chǔ) 骨性結(jié)構(gòu)肩部解剖基礎(chǔ) 肌肉連接【頸肩松按摩膏】適用于頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、落枕等肌肉勞損的亞健康人群肩部解剖基礎(chǔ) 肩背部淺層肌肉：斜方肌、三角肌、背闊肌肩部解剖基礎(chǔ) 背闊

7、肌肩部解剖基礎(chǔ) 肩背部中層肌肉：大小菱形肌、崗上肌、崗下肌、大小圓肌肩部解剖基礎(chǔ) 肱二頭肌長頭、肱三頭肌肩部解剖基礎(chǔ) 肩胛下肌肩部解剖基礎(chǔ) 前鋸肌肩部解剖基礎(chǔ) 胸小肌、胸大肌、喙肱肌肩部解剖基礎(chǔ) 肩部血管神經(jīng)肩部解剖基礎(chǔ) 腋神經(jīng)和旋肱后動脈（四邊孔）肩部解剖基礎(chǔ) 肩胛上血管和神經(jīng).肩部解剖基礎(chǔ) 肩部滑囊和腱鞘.1.肩峰下皮下滑膜囊2.肩峰下滑膜囊3.三角肌下滑膜囊4.喙突下滑膜囊5.岡下肌滑膜囊6.肩胛下肌滑膜囊7.背闊肌滑膜囊8.大圓肌滑膜囊肩周炎的誘發(fā)病因 多數(shù)認為是在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退行性變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。 一、肩關(guān)節(jié)周圍病變：一、肩關(guān)節(jié)周圍病變：（1）肩關(guān)節(jié)周圍軟組織勞損或退變：可引起

8、岡上肌腱炎、肱二頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、關(guān)節(jié)囊炎和旋轉(zhuǎn)腱袖損傷等疾病。（2）肩關(guān)節(jié)的急性創(chuàng)傷：如肩部挫傷、肱骨外科頸骨折和肩關(guān)節(jié)脫位等。（3）肩部功能活動養(yǎng)活或上肢固定過久。肩周炎的誘發(fā)病因 二、肩外疾病：二、肩外疾?。海?）頸椎源性肩周炎：指由于頸椎病引起的肩周炎。特點為先有頸椎病的體征和癥狀，而后再發(fā)生肩周炎。（2）冠心?。阂鸬慕g痛，疼痛主要位于胸骨后部，?？煞派涞郊?、上肢或背部，左肩及左上肢尤為多見。尚可引起肌肉痙攣，肩關(guān)節(jié)運動受限，可誘發(fā)肩周炎。（3）其它因素：本病發(fā)生尚與精神心理因素、肩部受害、體內(nèi)有感染病灶、內(nèi)分泌紊亂及自身免疫反應(yīng)等有關(guān)。從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肩周炎多與糖尿病、偏癱

9、、肺結(jié)核、頸椎病等疾病并存，并且發(fā)病率偏高。肩周炎的主要臨床表現(xiàn) 一般無外傷史，或有很輕微的外傷 肩關(guān)節(jié)及其周圍肌肉疼痛、無力、活動障礙 疼痛是最明顯的癥狀，具有持久性。夜間可自覺加重 疼痛可以引起持續(xù)性的肌肉痙攣 疼痛可向上放射到頭后部，向下放射到腕及手指向前到胸部，向后到肩胛骨區(qū)肩周炎分期 開始期開始期肩關(guān)節(jié)不舒適及有束縛的感覺；疼痛可局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，也可延伸到三角肌的抵止點； 凍結(jié)期凍結(jié)期疼痛可輕可重，夜間加重；肩關(guān)節(jié)活動時則可引起強烈的疼痛及肌肉痙攣；肩關(guān)節(jié)的活動限制，數(shù)月，甚至數(shù)年，疼痛才慢慢地消失。 解凍期解凍期疼痛很輕微，肩關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)也逐漸地恢復(fù)活動；個別病人肩關(guān)節(jié)的功

10、能只是部分恢復(fù)或是呈強直而不能活動。肩周炎的發(fā)病機理 早期變化是纖維性的關(guān)節(jié)囊收縮變小、關(guān)節(jié)的容積減小。 晚期軟組織呈普遍的膠原纖維的退行性變，纖維化、短縮與硬化。肩周炎分類 1）肩周圍滑液囊病變）肩周圍滑液囊病變：包括滑囊的滲出性炎癥、粘連、閉塞及鈣質(zhì)沉積等病理變化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。肩周炎分類 2）盂肱關(guān)節(jié)腔病變：）盂肱關(guān)節(jié)腔病變：“凍結(jié)肩或繼發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)攣縮癥”早期均可有腔內(nèi)的纖維素樣滲出，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔粘連、容量縮小。肩周炎分類 3）肌腱、腱鞘的退化性病變：）肌腱、腱鞘的退化性病變：肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎、鈣化性肌腱炎、肩袖斷裂及部分斷

11、裂、撞擊綜合征等。肩周炎分類 4） 其他肩周圍病變：其他肩周圍病變：喙突炎、肩纖維組織炎、肩胛上神經(jīng)卡壓征、肩鎖關(guān)節(jié)病變等肩關(guān)節(jié)檢查 X線檢查可未見異常；或僅見肱骨頭骨質(zhì)疏松；有時可見增生鈣化。 血沉、抗鏈“O”均呈陰性。肩關(guān)節(jié)檢查 注意鑒別骨折、撕脫肩關(guān)節(jié)檢查 鑒別脫位肩關(guān)節(jié)檢查 鑒別骨腫瘤、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎肩周炎痛點檢查 喙肱肌板機點和痛區(qū)肩周炎痛點檢查 小圓肌板機點和疼痛區(qū)肩周炎痛點檢查 斜方肌板機點和疼痛區(qū)肩周炎痛點檢查 肩胛提肌板機點和疼痛區(qū)肩周炎痛點檢查 肱二頭肌板機點和疼痛區(qū)肩周炎痛點檢查 肱三頭肌板機點和疼痛區(qū)肩周炎痛點檢查 斜角肌板機點和疼痛區(qū)肩周炎痛點檢查 肩胛下肌扳機點（肩胛

12、胸壁綜合癥）肩周炎治療 明確診斷，有的放矢。 全面考慮，綜合治療。 循序漸進，冒進無功。肩周炎治療 手術(shù)、微創(chuàng)、保守治療綜合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)肩周炎治療合適的護具肩周炎治療循序漸進的功能鍛煉肩周炎治療中醫(yī)辨證治療中醫(yī)辨證治療 1）風寒侵襲）風寒侵襲治則：祛風散寒，通絡(luò)止痛。方藥：蠲痹湯加減。 2）寒濕凝滯）寒濕凝滯治則：散寒除濕，化瘀通絡(luò)。方藥：烏頭湯加減肩周炎治療 3）瘀血阻絡(luò)）瘀血阻絡(luò)治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：活絡(luò)丹與桃紅四物湯合并加減。 4）氣血虧虛）氣血虧虛治則：益氣養(yǎng)血，祛風通絡(luò)。方藥：秦桂四物湯液壓擴張手法松解結(jié)合小針刀我院自2010年9月2013年11月共收治病人241例，均使

13、用該方法治療，治愈（肩關(guān)節(jié)疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)198例），好轉(zhuǎn)（肩部疼痛減輕，活動功能改善）39例，未愈（癥狀無改善）4例。241例均經(jīng)1個療程治療后全部獲得隨訪，隨診時間為1-6個月，無病情復(fù)發(fā)或加重，無感染、神經(jīng)損傷、肩袖損傷等并發(fā)癥。擴張液成分：曲安奈德10mg+2%利多卡因5ml+生理鹽水1570ml?；颊哐雠P位，臂叢麻醉下手術(shù)。肩關(guān)節(jié)前側(cè)穿刺點：肩關(guān)節(jié)前方肱骨小結(jié)節(jié)與喙突之間，在喙突外下一橫指（相當于盂肱關(guān)節(jié)腔中下1/3交界處）注入液量30ml者，療效較好。注入液量50ml者，療效最好?？梢娦g(shù)前肩關(guān)節(jié)的粘連越重、術(shù)中注入液量越少，其療效越差 手法松解：首先于矢狀面進行松

14、解，緩慢而持 續(xù)地前屈或后伸患臂，可以感覺到患肩周圍的肌 肉、韌帶等結(jié)構(gòu)明顯緊張，當?shù)挚沽ν蝗幌Щ蛘?聽到輕微的粘連帶斷裂聲時即停止；然后在冠狀面 外展、內(nèi)收位進行松解；最后行軸向松解，即將患者 肘關(guān)節(jié)屈曲M!，術(shù)者緊握患者前臂，以肘關(guān)節(jié)為支 點緩慢內(nèi)旋、外旋。肩周針刀松解手法 “喙突一刀二式”是針刀治療肩周炎的關(guān)鍵。 松解攣縮的肱二頭肌短頭及其深面的滑囊；松解攣縮的喙肱韌帶，深度達韌帶深面1cm。 肱二頭肌長頭腱鞘及其滑囊、肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊。 二、適應(yīng)證和禁忌證 病史36個月以上，肩痛，進行性肩關(guān)節(jié)活動范圍減少伴有肌萎縮，經(jīng)過3個月正規(guī)保守治療外展仍小于70者。對于急性期患者應(yīng)列為禁忌證，對于70歲以上、術(shù)前X線檢查提示明顯骨質(zhì)疏 松的老年患者列為相對禁忌。 術(shù)后早期配合積極的功能鍛煉，中藥熏蒸、推拿、熱療，口服非甾體抗炎藥。 液壓擴張是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入液體，通過液體分 離關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連的關(guān)節(jié)囊和滑囊，達到松解的目 的，另外注入的