淺論子宮肥大癥的診治進展

1、淺論子宮肥大癥的診治進展           【摘要】  子宮肥大癥是指子宮呈均勻性增大，子宮肌層厚度超過2.5cm以上，伴有不同程度子宮出血的一種疾病。臨床上容易與子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調(diào)性子宮出血以及子宮內(nèi)膜癌等疾病相混淆。由于其臨床誤診率高，本文就該病的診治進展作一綜述。   【關(guān)鍵詞】  子宮肥大癥  診斷  治療  誤診   子宮肥大癥（又稱

2、為彌漫性子宮肥大癥，diffuse uterine myohypertrophy，DUMH）是指子宮呈均勻性增大，子宮肌層厚度超過2.5cm以上，伴有不同程度子宮出血的一種疾病。此病首先在1861年為Von Scanzoni所研究1。臨床上容易與子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調(diào)性子宮出血以及子宮內(nèi)膜癌等疾病相混淆。100多年來人們對它尚未有統(tǒng)一的認識。由于其臨床誤診率高，本文就該病的診治進展作一綜述。   1  發(fā)生率   子宮肥大癥臨床罕見，其發(fā)病率占全部子宮切除標本的4.9%-5.7%之間2，3。Lew

3、is報道全子宮切除標本中5.7%子宮重量大于120g，國內(nèi)齊國華報道為4.9%，張曉燕報道735例子宮切除標本中子宮肥大癥31例，占4%，王芳等報道660例子宮切除標本中，子宮肥大癥41例，占6.2%，熊曉燕報道4265例子宮切除標本中子宮肥大癥61例，占1.4%。   2  病因   本病的病因尚不十分清楚，臨床研究發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)病年齡多在3045歲之間，多孕、多產(chǎn)為該類病人的共同特征，至少有1-2次的足月分娩史，部分病人有人工流產(chǎn)、絕育、上環(huán)等盆腔或?qū)m腔操作史1，2，3-11。但亦有未孕女性子宮肥大癥的報道12，其病因有待進一步研究

4、。   3  發(fā)病機制   正常子宮的大小及重量與病人的年齡及生育次數(shù)有關(guān)，正常育齡婦女的子宮重量為46137g，生育過的婦女可達到243g，這是組織學(xué)上子宮內(nèi)膜及肌層均正常的子宮，如重量超過250g，患者可出現(xiàn)月經(jīng)量過多并伴有貧血，常因子宮出血而行子宮切除術(shù)。過去認為子宮肥大癥的基本病理改變是由于盆腔淤血，導(dǎo)致子宮慢性浮腫及子宮結(jié)綈組織增生而使子宮增大；或卵巢功能障礙，雌激素濃度持續(xù)升高，以致引起子宮基層肥厚；或多產(chǎn)婦的子宮肌層內(nèi)彈性纖維組織在平滑肌間及血管周圍增生；或慢性附件炎、盆腔結(jié)綈組織炎及子宮實質(zhì)炎癥引起子宮纖維化等。而上述

5、種種變化可以單獨或并發(fā)于一個病人1?，F(xiàn)在有作者認為子宮肌層增厚的主要原因是由于每個肌細胞肥大引起的，而無結(jié)綈組織的增生，子宮肌層的增厚使得內(nèi)膜面積增大，子宮肌層不正常的收縮導(dǎo)致出血。從臨床資料看，96.7%的患者有分娩史，提示妊娠和本病的發(fā)生有關(guān)。15.2%為多產(chǎn)婦，55.9%只有1次足月分娩史。但是84.7%有人流史，說明宮內(nèi)手術(shù)可能是本病的誘發(fā)因素。宮腔手術(shù)可能損傷子宮內(nèi)膜淺肌層，或者手術(shù)時的上行感染，均能引起子宮內(nèi)膜炎，使本癥發(fā)病。另外，有80.3%的病人年齡在49歲以上者，51.7%術(shù)前診刮病理為子宮內(nèi)膜增生或息肉形成，提示雌激素水平過高，該年齡段婦女卵巢功能正處于轉(zhuǎn)變時期，即持續(xù)分泌

6、雌激素，卻缺少孕酮來起抵消作用，過多的雌激素肌細胞增生，誘發(fā)發(fā)病。   4  病理   4.1大體標本：子宮呈不同程度均勻性增大，肌層肥厚達2.5cm以上，重量超過250g。少數(shù)可合并子宮內(nèi)膜息肉。   4.2鏡下檢查：子宮肌層平滑肌細胞肥大，肌層內(nèi)血管周圍有成團彈力纖維增生，可合并慢性子宮肌炎、子宮內(nèi)膜增生過長、增生期子宮內(nèi)膜或分泌期子宮內(nèi)膜。   5  臨床表現(xiàn)   5.1癥狀：多有不同程度的月經(jīng)改變，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，偶有

7、突發(fā)性陰道大出血、痛經(jīng)、下腹痛或不適感、陰道流血淋漓不盡，頭暈、乏力等繼發(fā)貧血癥狀。   5.2體征：婦科檢查提示子宮呈均勻性增大約2-3個月妊娠大小，宮體質(zhì)地偏硬。   5.3輔助檢查：血常規(guī)檢查提示血色素降低，多伴有不同程度的貧血。B超檢查聲像圖上顯示子宮切面形態(tài)正常，表現(xiàn)為均勻性增大，邊緣輪廓清晰，無表面突起，宮腔無變形，子宮切面無結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)或光團，三徑之和大于15cm14。診刮可見增生諍頭置諂謐庸諛庸諛鏨蚰諛狻崾究贍芎吞迥詿萍睪抗哂泄亍?6  診斷及誤診原因分析   6.1誤診原因分析  &#

8、160;子宮肥大癥的誤診率極高，多為子宮增大伴月經(jīng)改變行子宮切除后經(jīng)病理檢查確診。張曉燕報道31例子宮肥大癥術(shù)前僅確診1例，誤診率達96%，其中誤診為子宮肌瘤17例，功能失調(diào)性子宮出血8例，卵巢囊腫3例，附件炎性包塊1例。王芳報道41例子宮肥大癥術(shù)前全部誤診，其中誤診為子宮肌瘤29例，子宮腺肌病7例，功血5例，陳秀玲等報道20例子宮肥大癥患者術(shù)前全部誤診為子宮肌瘤。就其誤診原因，總結(jié)認為主要有子宮肥大癥多發(fā)生于3050歲，子宮肌瘤好發(fā)于4050歲，子宮腺肌病的發(fā)病高峰為3040歲，三者在發(fā)病年齡上有明顯的交叉重疊；本病的主要臨床癥狀是月經(jīng)量過多，持續(xù)時間延長，婦科檢查子宮呈均勻性增大如孕6-8

9、周大小，子宮肌瘤特別是黏膜下子宮肌瘤和子宮腺肌病，也可使子宮均勻性增大，伴有月經(jīng)量增多，三者在臨床癥狀上也有相同之處，加之發(fā)病率低，故極易誤診。 另外，為了迎合病人急于解決月經(jīng)異常心理，放寬手術(shù)指針也是導(dǎo)致誤診的原因。   6.2診斷標準及診斷時的注意事項   診斷標準：有不同程度的陰道流血史，表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，周期縮短，偶有一次突發(fā)性大量出血或陰道流血淋漓不盡者；婦科雙合診檢查子宮呈均勻性增大如孕6-8周大小，質(zhì)硬，表面光滑，無凹凸不平感；B超檢查提示子宮切面形態(tài)正常，呈均勻性增大如孕，邊緣輪廓清晰，表面如凸起，宮腔無變形，子宮切面無結(jié)節(jié)狀低

10、回聲區(qū)或光團，肌層厚度2.5cm，三徑之和15cm；診刮：探宮腔偏大，診刮時宮內(nèi)無高低不平感，刮出宮內(nèi)物組織有的正常，有的肥厚，病檢大多為正常子宮內(nèi)膜，少數(shù)呈增生期、分泌期改變或子宮內(nèi)膜增生過長、內(nèi)膜息肉樣改變，均無惡變13。    這種形態(tài)上的診斷方法仍有爭議，有作者認為除上述診斷標準外，在病理上如子宮重量200g，子宮肌層厚度2.0cm即可確診13。           7  鑒別診斷   由于子宮肥大癥臨床特征無特異性，

11、故需與子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血以及子宮內(nèi)膜癌等疾病相鑒別。   7.1與子宮肌瘤鑒別：子宮肌瘤病人常無多產(chǎn)史，有些病人反而合并有不孕或流產(chǎn)史。雖然子宮肌壁間肌瘤與黏膜下肌瘤均可表現(xiàn)為月經(jīng)過多或月經(jīng)淋漓不盡，但陰道檢查子宮多呈不均勻性增大，肌壁間子宮肌瘤質(zhì)硬，肌瘤較大時表面似有高低不平感，B超聲像圖上表現(xiàn)為肌瘤周圍有一隱約可見的邊界即假包膜及盆腔線向?qū)?cè)移位，而黏膜下子宮肌瘤患者月經(jīng)多伴經(jīng)期延長，貧血較嚴重，B超可顯示宮腔線部分分離（非肌瘤區(qū)），彎曲。子宮碘油造影可見充盈缺損，另外宮腔鏡及宮腔探查或刮宮均有助于診斷。而子宮肥大癥多有多及多產(chǎn)史，婦檢及陰道檢查子

12、宮呈均勻性增大。   7.2與子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤鑒別：子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤多有不孕、痛經(jīng)，特別是進行性加重的痛經(jīng)史，后穹隆可及質(zhì)硬的觸痛或不觸痛的結(jié)節(jié)，B超可顯示子宮增大回聲不均，強弱不等，有時可見小的無回聲區(qū)，子宮大小和內(nèi)部回聲在月經(jīng)前后常有變化。子宮碘油造影對本病的診斷有一定的幫助，可見宮腔擴大，碘油可從宮腔進入肌層，形成憩室樣突起。   7.3與功能失調(diào)性子宮出血鑒別：功能失調(diào)性子宮出血多發(fā)生在月經(jīng)初潮后之青春期或更年期接近絕經(jīng)期，在更年期表現(xiàn)為短期避經(jīng)后繼以大量出血，子宮出血多無規(guī)律性，婦科檢查子宮常無明顯增大，質(zhì)中，按功能失調(diào)性子宮出血治

13、療常有效。另外，B超亦有助于診斷。   7.4與子宮內(nèi)膜癌鑒別；此病常見于絕經(jīng)前后的婦女，診斷性刮宮有助于鑒別。 針對子宮肥大癥在臨床上鑒別診斷有一定的困難，故對于有多產(chǎn)史，以往有盆腔炎病史；子宮均勻性增大，質(zhì)韌，B超示肌壁較均質(zhì)未顯示明顯占位性病變；子宮小肌瘤難于解釋月經(jīng)過多及嚴重貧血者；難治性子宮出血（月經(jīng)過多、月經(jīng)淋漓不盡者）均要提高警惕對于可疑子宮肥大癥的患者，應(yīng)著重詢問以往月經(jīng)史、婦科炎癥史、痛經(jīng)史、生育史及產(chǎn)褥期情況，進行綜合分析，以降低誤診率。   8  治療   8.1一般治療：補充營養(yǎng)，糾正貧血。

14、   8.2止血治療：對癥、診刮、止血劑的應(yīng)用，如云南白藥、宮血寧、止血寧等。   8.3抗感染治療：適量應(yīng)用抗生素或中成藥如婦寧顆粒、婦炎寧等。   8.4適量應(yīng)用激素治療：如丙酸睪丸酮25mg肌注，出血期每天1次，連用3天，以后每周2-3次，每月不超過300mg?；蚣谆G丸素510mg，每天12次舌下含服，于月經(jīng)的第6d起，連用1420d。   8.5經(jīng)保守治療無效而又不需要保留生育能力的情況下可以考慮行子宮切除術(shù)。   9  預(yù)防   子宮肥大癥發(fā)生

15、的原因是多方面的，有些是可以預(yù)防的。宣傳少生優(yōu)育，在接生及人工流產(chǎn)時注意無菌操作，對于產(chǎn)婦產(chǎn)褥期及引產(chǎn)、流產(chǎn)后的感染及子宮復(fù)舊不全應(yīng)給予高度重視。如發(fā)現(xiàn)了子宮收縮不良，應(yīng)及時應(yīng)用子宮收縮劑；盡量實行有效的避孕措施，減少和避免宮腔內(nèi)手術(shù)；防止發(fā)生宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎，可避免子宮肥大。  參 考 文 獻 1陳忠年主編.婦產(chǎn)科病理學(xué). 第一版. 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：138139. 齊國華，李秀娟，高爾.子宮肥大癥21例臨床病理分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1996，17（2），2931. Traiman P，&

16、#160;Saldiva P，Haiashi A, et al. Criteria for the diagnosis of diffuse uterine myohypertrophy. Int J Gynecol Obstet，1996，54（1）:3136. 張曉燕.31例子宮肥大癥臨床分析.河北醫(yī)學(xué)，1998，4（11）：5354. 王芳，陳慶明.子宮肥大癥41例誤診分析.臨床誤診誤治，1999，12(4)：276. 熊曉燕.子宮肥大癥臨床診斷分析.首都醫(yī)學(xué)，2000，7（7）：45. 崔志華，樸東明，孫梅花.子宮肥大癥的臨床病理分析.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2000，23（3）：217218. 熊曉燕.子宮肥大癥61例臨床分析.中國婦幼保健，2000，15（11）：693-694. 張建.子宮肥大癥60例臨床特點分析.蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2002，22（5）：583. 10諸雪