年護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)報(bào)告

1、）2016 年上半年護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)報(bào)告2016年上半年護(hù)理部質(zhì)量管理工作主要是圍繞醫(yī)院質(zhì)量與安全管理落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，堅(jiān)持一切以患者為中心，進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量管控， 依據(jù)年初修訂的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 按照護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作方案及實(shí)施計(jì)劃，每月不定期進(jìn)行督查，利用PDCA 循環(huán)達(dá)到持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量，不斷提升護(hù)理內(nèi)涵和服務(wù)水平。具體分析報(bào)告如下：一、上半年護(hù)理質(zhì)量匯總情況表 1上半年各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)匯總達(dá)標(biāo)情況檢查項(xiàng)目評價(jià)內(nèi)容方法實(shí)測值目 標(biāo) 值達(dá)標(biāo)情況（實(shí)際合格率）（ 分 ）病區(qū)管理2 月、 5 月份根據(jù)病區(qū)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查98 分90達(dá)標(biāo)19 個(gè)護(hù)理單元護(hù)理安全1 月、

2、 4 月根據(jù)護(hù)理質(zhì)量安全考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場考核19100%未達(dá)標(biāo)個(gè)護(hù)理單元搶救車、急救藥品物品管理99%院內(nèi)感染2 月、 4 月根據(jù)消毒隔離控制標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場調(diào)查20 個(gè)護(hù)100未達(dá)標(biāo)理單元98 分護(hù)理服務(wù)2 月、 5 月根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表，共調(diào)查在98%90%達(dá)標(biāo)院患者及家屬 80 名臨床護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理/分3 月、 4 月、6 月根據(jù)臨床護(hù)理質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)98 分90達(dá)標(biāo)級護(hù)理 /危重病人護(hù)理）場考核 19 個(gè)護(hù)理單元，共114 名在院患者護(hù)理文書合格率1 月、 3 月、 5 月根據(jù)護(hù)理文書質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，90達(dá)標(biāo)全年共查在院病歷 140 份98%護(hù)理操作一、二季度共考核操作8項(xiàng)，根據(jù)層級安

3、排共12690人次參考95 分達(dá)標(biāo)特殊科室專科護(hù)理質(zhì)量每季度現(xiàn)場調(diào)查 3-5個(gè)特殊科護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量情90況（、手術(shù)室、急診科、透析室、供應(yīng)室）96 分達(dá)標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理每季度對優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)現(xiàn)場檢查95 分90達(dá)標(biāo)身份識別制度執(zhí)行率抽查 15-19 個(gè)護(hù)理單元共120 名護(hù)士99%100%值班交接班制度落實(shí)率抽查 15-19 個(gè)個(gè)護(hù)理單元120 名護(hù)士97%100%輸血查對制度落實(shí)率抽查 15-19 個(gè)個(gè)護(hù)理單位共30 名護(hù)士96.6%100%給藥安全制度落實(shí)率抽查 15-19 個(gè)個(gè)護(hù)理單位共120 名護(hù)士98%100%交接班安全管理抽查 15-19 個(gè)個(gè)護(hù)理單位共120 名護(hù)士97%100%醫(yī)院藥

4、品管理核查抽查 15-19 個(gè)個(gè)護(hù)理單位共120 名護(hù)士98%100%管道滑脫管理核查抽查 15-19 個(gè)個(gè)護(hù)理單位共120 名護(hù)士98%100%）二、上半年護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況分析2016 年與 2015 年上半年各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測同比情況從上圖可以看出，2016 年與 2015 年同期相比，質(zhì)量上升的有護(hù)理安全合格率，護(hù)理文件書寫合格率、護(hù)理服務(wù)成效率、臨床護(hù)理合格率； 與 2015 年相比基本持平的有：消毒隔離規(guī)范率、病房管理合格率、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率、護(hù)理操作合格率。（一）、病房管理一季度、二季度病區(qū)管理規(guī)范率比較）上半年病區(qū)管理規(guī)范率達(dá)標(biāo)，但仍存在一些普遍問題：1、床頭柜未做到一用一消

5、毒； 2、床頭卡填寫欠規(guī)范，有缺失現(xiàn)象；3、加藥未簽名及時(shí)間。整改措施：1、加強(qiáng)病區(qū)管理及消毒隔離意識，床頭柜要做到一人一用一消毒。2、科內(nèi)要進(jìn)一步規(guī)范床頭卡的使用，信息填寫要完整。3、加強(qiáng)用藥安全，遵守技術(shù)操作規(guī)程，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，同時(shí)還要注明時(shí)間及姓名。（二）護(hù)理安全一、二季度急救藥品、器械合格率季度比較護(hù)理安全未達(dá)目標(biāo)值，主要存在問題： 急救車內(nèi)少數(shù)物品不在備用狀態(tài)；急救藥品、物品登記本未及時(shí)登記；少數(shù)藥品、物品過期。整改措施：1、加強(qiáng)急救藥品、物品管理，做到“五定”，核對時(shí)要仔細(xì)，過期藥品物品要及時(shí)更換處理，儀器性能保持良好， 呈備用狀態(tài)。）2、急救藥品物品護(hù)士長要定期核對及簽名。（三）

6、、院內(nèi)感染一、二季度消毒隔離合格率季度比較消毒隔離檢查未達(dá)目標(biāo)值，主要存在問題：紫外線消毒時(shí)間登記錯誤； 紫外線強(qiáng)度監(jiān)測指示卡未記錄； 棉簽使用及配藥未注明時(shí)間。整改措施：1、加強(qiáng)無菌觀念，棉簽開啟要注明時(shí)間，輸液要現(xiàn)配現(xiàn)用，同時(shí)要注明時(shí)間及簽名。2、 科內(nèi)利用晨會、例會著重強(qiáng)調(diào)使用紫外線消毒后記錄時(shí)間要準(zhǔn)確，并且還要定期擦拭燈管監(jiān)測并記錄， 監(jiān)控護(hù)士及護(hù)士長要不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以整改。（四）、臨床護(hù)理一、二季度臨床護(hù)理合格率季度比較）上半年臨床護(hù)理合格率達(dá)標(biāo)，但仍存在一些普遍問題：少數(shù)科室患者無腕帶及床頭卡缺失； 靜脈滴注單未雙簽名； 患者出入院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程回答不全。整

7、改措施：1、進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，床頭卡要常規(guī)建立，無床頭卡要及時(shí)補(bǔ)齊；患者住院均需及時(shí)佩戴腕帶，使用率要達(dá)到100%。2、加強(qiáng)無菌觀念及輸液安全意識，輸液要做到現(xiàn)配現(xiàn)用及雙簽名。3、科內(nèi)加強(qiáng)患者出入院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程的學(xué)習(xí)，確保人人掌握并遵照執(zhí)行。（五）、護(hù)理服務(wù)一、二季度護(hù)理服務(wù)成效率季度比較根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表統(tǒng)計(jì)，上半年共調(diào)查在院患者及）家屬 80 名，成效率均達(dá)標(biāo)，但仍存在一些普遍問題：疾病相關(guān)知識、主要藥物作用方面宣教不到位；宣教缺少重點(diǎn)和專科特色。整改措施：1、責(zé)護(hù)要多加強(qiáng)病房巡視，注重溝通技巧，用最通俗易懂的語言，簡明扼要，有側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行?？萍膊∠嚓P(guān)知識、主要藥物作用

8、及肢體功能鍛煉等方面的宣教與指導(dǎo)。2、給患者發(fā)放紙質(zhì)宣教內(nèi)容，幫忙患者及家屬記憶。3、利用晨晚間護(hù)理機(jī)會，反復(fù)強(qiáng)化，提高知曉率。（六）、護(hù)理文書一、二季度護(hù)理文書合格率季度比較上半年共抽查在院病歷140 份，合格率 98%，但仍存在一些普遍問題： 1、醫(yī)囑核對漏簽名；2、護(hù)理記錄漏項(xiàng)；3、護(hù)理措施無針對性或措施不全。整改措施：1、組織科內(nèi)護(hù)理人員再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度并按照要求認(rèn)真加以落實(shí)。醫(yī)囑班班核對，每周2 次總對，核對時(shí)要仔細(xì)，凡發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)、漏簽名、記錄不及時(shí)的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補(bǔ)救，護(hù)士長要多督導(dǎo)。）2、責(zé)護(hù)要多加強(qiáng)護(hù)患溝通，熟知病人信息， 有針對性的制定護(hù)理措施。（七）、護(hù)理操作一、

9、二季度護(hù)理操作合格率季度比較上半年共考核8 項(xiàng)操作，根據(jù)科內(nèi)層級抽考126 人次，合格率 95%，達(dá)標(biāo)，但 仍存在一些普遍問題： 1、評估不全面； 2、急救意識、愛傷觀念不強(qiáng)； 3、操作欠熟練。整改措施：護(hù)士長及帶教老師在培訓(xùn)時(shí)要多加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)操作全過程的演練，注重細(xì)節(jié)，注重?zé)o菌觀念及愛傷觀念的培養(yǎng)，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，確保人人過關(guān)。（八）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理上半年優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核主要存在問題： 1、病人對責(zé)護(hù)姓名不知曉； 2、責(zé)護(hù)對病人“十知道”掌握不全； 3、責(zé)護(hù)對疾病相關(guān)）知識及注意事項(xiàng)宣教不到位。整改措施：1、科內(nèi)要組織護(hù)理人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)省、市關(guān)于優(yōu)護(hù)相關(guān)文件及規(guī)定，提高認(rèn)識并遵照執(zhí)

10、行。2、責(zé)護(hù)與患者及家屬宣教時(shí)，要把握時(shí)機(jī)有重點(diǎn)、分時(shí)段進(jìn)行溝通。3、責(zé)護(hù)要多加強(qiáng)病房巡視，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化和掌握“十知道”。4、責(zé)護(hù)要加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識的學(xué)習(xí)，拓展知識面，從而更好的為患者提供有針對性的護(hù)理服務(wù)。5、護(hù)士長針對優(yōu)護(hù)工作要重點(diǎn)關(guān)注，檢查實(shí)效，兌現(xiàn)獎懲。）三、不良事件上報(bào)管理為提高我院護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，護(hù)理部實(shí)行了非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)，上半年共上報(bào)護(hù)理不良事件44 例，具體情況如下：表一、 2016 年上半年護(hù)理不良事件匯總：科室例數(shù)非計(jì)劃性拔管11跌倒/墜床12醫(yī)囑處理不當(dāng) /未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)5囑查對藥物事件1操作不當(dāng)1針刺傷3標(biāo)本條碼貼錯3

11、燙傷1輸血事件1私自外出2深靜脈置管堵塞1其他3所占比25.00%27.27%11.36%2.27%2.27%6.82%6.82%2.27%2.27%4.55%2.27%6.82%總計(jì)44）表二、2016 上半年護(hù)理不良事件發(fā)生頻率前三位科室分布表科室合計(jì)所占比跌倒 / 墜床 非計(jì)劃拔管醫(yī)囑處理不當(dāng) /未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對兒二科12.27%1兒一科36.82%2內(nèi)四科24.55%1內(nèi)三科511.36%12內(nèi)二科49.09%21內(nèi)一科12.27%1613.64%5五官科24.55%11骨二科24.55%1骨一科36.82%2泌外科36.82%1普外科715.91%23神外科24.55%婦二科00.

12、00%婦一科00.00%手術(shù)室12.27%感染科00.00%急診科12.27%血透室24.55%1總計(jì)4412115表三、 2016 上半年護(hù)理不良事件類型分布：）表四： 2016 年上半年與 2015 年上半年主要護(hù)理不良事件上報(bào)比較分類2016 年上半年上報(bào)例數(shù)2015 年上半年報(bào)例數(shù)非計(jì)劃性拔管1114跌倒/墜床1215醫(yī)囑處理不當(dāng) /未嚴(yán)格515執(zhí)行醫(yī)囑查對針刺傷33標(biāo)本條碼貼錯32藥物事件19操作不當(dāng)12從圖中可以獲悉我院2016 年護(hù)理不良事件上報(bào)較2015 年明顯降低，具體原因分析及整改詳見2016 年上半年不良事件案例成因分析年度報(bào)告。）四、壓瘡上報(bào)管理2016 年上半年我院各臨床科室共上報(bào)壓瘡13 例，院外帶入 11 例，難免壓瘡 2 例。愈合 1 例，好轉(zhuǎn) 4 例，愈合不良 4 例，死亡 2 例。自院內(nèi)成立傷口造口?？菩〗M以來， 護(hù)理人員一直以最新理念和方法指導(dǎo)壓瘡病人的護(hù)理與預(yù)防，從而有效預(yù)防和減少了壓瘡的發(fā)生?？剖以和鈳腚y免壓瘡內(nèi)一科3內(nèi)四科21泌外科1內(nèi)二科1普外科1內(nèi)三科211五、危重病人管理上半年危重病人上報(bào)共103 例，從上報(bào)表中看出， 各臨床護(hù)理工作均嚴(yán)格按照危重病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理和及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部視病情予以現(xiàn)場指導(dǎo)，具體情況如下：）綜上所述， 上半年來各項(xiàng)護(hù)理工作雖取得了一些成績，