352.鎖骨骨折臨床路徑

1、頁眉內容鎖骨骨折標準臨床路徑（ 2016 年版）一、標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10 ： S72.301 ）行鎖骨骨折切開復位內固定術（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學（下冊） （ 8年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側肩部腫脹、疼痛、活動受限。患側鎖骨畸形、反?；顒蛹肮遣粮小?.輔助檢查：鎖骨X 線片顯示鎖骨骨折。（三）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10 S72.301鎖骨骨折疾病編碼。頁眉內容外傷引起的單純鎖骨骨折。除外病理性骨折。除外合并其它部

2、位的骨折和損傷。除外合并其它正在治療的疾病。需要進行手術治療。（四）標準住院日。標準住院日是 1 11 天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、電解質、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 5）雙側鎖骨正側位 X線片 ;（ 6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目頁眉內容（ 1）雙下肢血管 B超（ 2）肺功能檢查（ 60 歲、或既往有心、肺部病史者）（ 3）肝膽脾胰腎 B超（ 4）超聲心動圖（ 5）鎖骨三維 CT（ 6）血氣分析（六）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 骨科學分冊（中

3、華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學（下冊） （ 8年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外側端或外1/3 的有移位鎖骨骨折。2.鎖骨骨折端短縮或者分離嚴重3.無手術禁忌證。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015頁眉內容年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行。2.預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南。（八）手術日。住院第1-7 天1.麻醉方式：神經阻滯麻醉或全麻。2.手術方式：鎖骨骨折切開復位內固定術。3.手術內植物：接骨板、螺釘、彈性髓內釘、縫合錨等。4.輸血：無。（九

4、）術后恢復。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、鎖骨正側位片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質。3.術后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行；（ 2）術后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（ 3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。頁眉內容（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流片或引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.術后 X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血

5、栓形成、傷口感染、 脫位、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內固定材料，可能導致住院費用存在差異。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷鎖骨骨折（ ICD-10 ：S72.301 ）；行鎖骨骨折切開復位內固定術患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 1-11 天頁眉內容日期住院第天住院第天住院第天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查

6、房，觀察患肢 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查皮膚軟組織情況，術前評 初步的診斷和治療方案 完成必要的相關科室會估和決定手術方案，完成 完成住院志、首次病程、上診各項術前準備診級醫(yī)師查房等病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄等療 完善術前檢查 向患者及 / 或家屬交待圍工 患肢臨時三角巾或鎖骨帶手術期注意事項并簽署手作固定術知情同意書、 委托書（患者本人不能簽字時）等 麻醉醫(yī)師查房，與患者及 /或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑 ： 骨科護理常規(guī) 骨科護理常規(guī) 同前 二級護理 二級護理臨時醫(yī)囑： 飲食 飲食 術前醫(yī)囑：準備明日在 患肢三角巾或鎖骨帶外固 患肢三

7、角巾或鎖骨帶外神經阻滯麻醉全麻下行定固定鎖骨骨折切開復位內固定 消腫治療（必要時 消腫治療（必要時）術重臨時醫(yī)囑： 既往內科基礎疾病用藥 術前禁食水點 血、尿常規(guī)檢查； 凝血功能；臨時醫(yī)囑： 術前抗生素皮試醫(yī)感染性疾病篩查； 肝腎功能 根據(jù)會診科室要求開檢 其他特殊醫(yī)囑囑+電解質 +血糖； 胸片、心電查和化驗單圖 鎮(zhèn)痛等對癥處理 鎖骨正側位 X 線片 鎖骨三維 CT 檢查、（視患者情況而定） 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析 入院宣教：介紹病房環(huán)境、 觀察患者病情變化 提醒患者術前禁食水護理設施和設備等 心理和生活護理 術前心理護理工作 入院護理評估 觀察患肢末梢血運感覺

8、變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 4 天（手術日）住院第 4 天（手術日）住院第5 天術前術后（手術后第1 天） 檢查標記 術者完成手術記錄 上級醫(yī)師查房診 術前核查 完成術后病程 完成常規(guī)病程記錄療 上級醫(yī)師查房 觀察傷口、 引流量、體溫、工 麻醉醫(yī)師查房生命體征情況等并作出相作 觀察有無術后并發(fā)癥并做應處理相應處理頁眉內容日期住院第天住院第天住院第天長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑 ： 骨科護理常規(guī) 骨科護理常規(guī) 骨科護理常規(guī) 二級護理 一級護理 一級護理 禁食 飲食 飲食臨時醫(yī)囑： 患肢抬高、制動 患肢抬高、制動重 圍手術期抗生素 留置引流片 留置引

9、流片 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑點臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：醫(yī) 今日在神經阻滯麻醉 傷口換藥囑全麻下行鎖骨骨折切開復 鎮(zhèn)痛等對癥處理位內固定術 心電監(jiān)護、吸氧 6 小時 圍手術期抗生素 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 傷口換藥（必要時主要 提醒患者術前禁食水 觀察患者病情并做好引流 觀察患者病情變化 術前心理護理量等相關記錄 術后心理與生活護理護理 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉工作 指導患者術后功能鍛煉變異無有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 _6_天住院第 _7_天住院第 _8_天（術后第 2 天）（術后第 3 天）（術后第 4 天） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上

10、級醫(yī)師查房，進行手術 住院醫(yī)師完成病程記錄 完成病程記錄及傷口評估，確定有無手 拔除引流片，傷口換藥 傷口換藥（必要時）術并發(fā)癥和切口愈合不良診 指導患者功能鍛煉 指導患者功能鍛煉情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等所有病工歷。作 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 骨科護理常規(guī) 出院帶藥 一級護理 二級護理 日后拆線換藥（根據(jù)傷重 飲食 飲食口愈合情況，預約拆線 患肢懸吊制動 患肢懸吊制動時間）點 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 一月后門診復查醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 如有不適，隨時來診囑 傷口換藥（必要時） 復查血尿常規(guī)、肝