食品經(jīng)營許可申請書

1、NO：食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2.

2、社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是

3、指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責人。附申報資料資料名稱提交材料清單：（一）食品經(jīng)營許可申請表（二）營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件（三）法定代表人(負責人)的身份證明復印件（四）食品安全管理人員培訓合格資質(zhì)證明資料；（提供考題）（五）食品經(jīng)營從業(yè)人員健康證明；（六）經(jīng)營場所的使用權(quán)證明或產(chǎn)權(quán)證明復印件（七）經(jīng)營場所方位圖、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（標注主要設(shè)備設(shè)施）（八）外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲存條件（九）食品安全管理制度：包括從業(yè)人員健康管理制度和培訓管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗

4、消毒和維修保養(yǎng)制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案從事制售類的食品經(jīng)營者，使用食品添加劑，應(yīng)當制定食品添加劑使用公示制度（十）設(shè)置專職或兼職的食品安全管理崗位及人員的身份證明資料；（提供）（十一）餐飲服務(wù)單位生活飲用水安全證明；（提供）（十二）授權(quán)委托書（申請人委托代理人提出許可申請時提交）（十三）不屬于被限定人員的說明資料；（提供）（十四）食品經(jīng)營安全承諾書；（提供）（十五）其他材料：1.自釀酒的經(jīng)營者應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告2. 中央廚房還應(yīng)提供食品供應(yīng)商遴選制度加工制作場

5、所環(huán)境及設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作規(guī)程，包括采購、貯存、烹調(diào)溫度控制、專間操作、包裝、留樣、運輸、清洗消毒等食品添加劑使用管理制度、食品檢驗制度3. 單位食堂經(jīng)營地址與主體地址不同的，應(yīng)提供場所合法使用的有關(guān)證明4. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料5. 申請銷售散裝熟食的，提交與生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復印件食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街

6、道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者 餐飲服務(wù)經(jīng)營者 單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目1. 預

7、包裝食品銷售：（含冷藏冷凍食品）銷售（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）銷售（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售：保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明

8、申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、

9、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復印件粘貼處）- 13 -食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐

10、飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：(如有庫房，庫房設(shè)備同時上報)序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注123保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）簽字：年 月 委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱) 的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手

11、續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復印件粘貼處）A.1-2食品經(jīng)營許可證申請審核意見表食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所經(jīng)營場所倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是 否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負