運(yùn)用合理情緒療法治療的一個案例報告

1、運(yùn)用合理情緒療法治療的一個案例報告摘要：本文通過對一例有強(qiáng)迫搖頭動作的男高中生求助者的咨詢案例研究，結(jié)合咨詢過程，運(yùn)用合理情緒療法對求助者心理問題的形成原因與發(fā)展過程進(jìn)行了解釋和分析，節(jié)選部分咨詢過程說明了合理情緒療法相關(guān)技術(shù)的使用和咨詢效果評估的有關(guān)問題，最后結(jié)合該案例總結(jié)了作者對合理情緒療法的應(yīng)用體會。一、一般資料曉C，男，18歲，高中二年級學(xué)生，姐弟三人，排行第三。身高大約1.75左右，體態(tài)正常，無重大軀體疾病歷史。家族無精神疾病史。父親曾是中學(xué)教師，后來父母一起經(jīng)商，家庭和睦，無老人同住。從小由于父母工作的需要而跟隨他們輾轉(zhuǎn)數(shù)地，10歲時在S省的某市定居。存在強(qiáng)迫搖頭動作，明知道沒有必

2、要，但需要很大克制力控制，總擔(dān)心會有什么不幸的事情發(fā)生在家人身上。強(qiáng)迫動作持續(xù)四個月有余；自己在努力解除，但由于時間所迫希望借助幫助趕快解脫；學(xué)習(xí)和日常生活照常，但有些妨礙。未查出幻覺、妄想及其他思維障礙。無情感高漲或低落。自知力完整，求治欲望強(qiáng)烈。精神活動協(xié)調(diào)一致。個性比較穩(wěn)定。心理測驗結(jié)果：1、90項癥狀清單（SCL90）測驗結(jié)果：軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵對 驚恐 偏執(zhí) 精神病性1.1 2.9 1.3 1.5 2.1 1.0 1.8 0.8 0.5 總分超過160分2、焦慮自評量表（SAS）：粗分52，標(biāo)準(zhǔn)分為65二、主訴總是有搖頭的動作，需要極大的克制能力才能有所控制，四個

3、月有余。感到焦慮，煩躁，痛苦。三、個人陳述自己原來一直覺得很幸福。父母勤勞善良，循循善誘。還有兩個姐姐，很疼愛自己，父母不在家時她們無微不至地照顧自己。但就在初中二年級（三年前）的一個休息日，自己和二姐從外面回來，快到家時自己就高興地先跑回去了，可是等了很久卻不見姐姐回來。于是就跟著爸爸媽媽去找，走在路上就聽見姐姐被車軋死的消息，等自己瘋跑著去看的時候已經(jīng)晚了。于是自己非常自責(zé)，覺得應(yīng)該跟姐姐一起不該自己一個人跑回家。姐姐的去世對自己來說是一個摧毀性的打擊，生活本來應(yīng)該是幸福的，然而卻無端地出現(xiàn)了這種讓人無法接受的殘酷現(xiàn)實。到現(xiàn)在還覺得對未來的事情沒有控制感，就感覺生活中總是充滿黑色的未知數(shù)和

4、不幸。因為一個人的生命就能這樣瞬間結(jié)束還有什么是發(fā)生不了的呢？后來就特別害怕家中的其他人在自己看不見的時候會有什么不妥的事情發(fā)生。每當(dāng)父母其中的一人稍微晚回家一會兒，都會焦慮不安。自己不能容忍其他家人再受傷害了。到開始上高二時，由于學(xué)習(xí)繁忙為了節(jié)省時間就住校了，這樣和家人在一起的時間就更少了，看不見他們就總是會不由自主地想家人會出什么事情。這使自己很煩躁，注意力也受到一些影響。自己害怕并覺得不能讓想象中的情景發(fā)生，于是不知從什么時候開始，只要一有那些念頭，就拼命地?fù)u頭想要甩掉那些想法。這樣就形成了一個習(xí)慣當(dāng)有不吉利的想法時，就會搖頭。剛一開始時，搖頭是沒有規(guī)律的，到后來，就慢慢形成了規(guī)律：只是

5、想向右搖；三下、停頓、五下、停頓、六下；到中間出現(xiàn)任何錯誤，比如別人打擾，或搖錯了，就要重新?lián)u。因為自己深信搖頭是“避免災(zāi)禍”的一種必行的方式。好像冥冥中有一個自己的神，自己是在用這些方式來向他祈禱，祈禱家里的人平安，祈禱家里的人健康。搖頭后覺得會受到庇護(hù)，家人就可以免遭災(zāi)禍了。對行為的重復(fù)使得自己最大的痛苦不是對生活的恐懼，而是想擺脫它們。這種焦慮，煩躁，痛苦的狀況持續(xù)了三個月。就在這時，開始聽到別人議論自己的古怪行為，于是更加意識到不正常程度有一些嚴(yán)重了。就開始有意識地克制自己：不再無限制的搖頭，而是固定地在一天的一些時間段進(jìn)行早晨，午飯后，晚飯后，睡覺之前。這樣做的意思是“在固定的時間里

6、統(tǒng)一把壞的想法清理掉”。但覺得進(jìn)一步克制需要一些困難，加上課程的難度增大并且也意識到自己出現(xiàn)了“心理問題”就希望通過心理咨詢來盡快解決。四、觀察和他人反映心理咨詢師觀察印象：求助者衣著得體，干凈利落，接觸主動，思路清晰，有條理，語速較快，表情自如，大方懂禮。精神容易緊張，焦慮，稍有急躁，求治愿望強(qiáng)烈。求助者同學(xué)反映：“求助者有精神病，總是無緣無故地?fù)u頭”。五、評估與診斷1根據(jù)對臨床資料的收集和核實，該求助者的現(xiàn)狀是：心理上，自責(zé)、焦慮、因自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫行為而感到痛苦、煩躁，注意力受到影響；軀體上，伴有強(qiáng)迫搖頭的動作；社會功能上，學(xué)習(xí)效率有所影響。沒有器質(zhì)性病變，內(nèi)心沖突具有道德色彩屬沖突

7、的常型范疇。2根據(jù)心理測驗結(jié)果和軀體疾病歷史、精神病家族歷史以及典型心理與行為異常的表現(xiàn)排除了器質(zhì)性精神障礙。綜合分析所獲得的臨床資料，根據(jù)判斷心理正常與異常的三項原則來分析，求助者的主觀世界與客觀世界是一致的，表現(xiàn)在出現(xiàn)問題時都有一定的誘因，自己對癥狀有很好的自知力，求治欲強(qiáng)；其認(rèn)知、情緒、意志三個方面的心理活動是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的；人格很穩(wěn)定。所以排除重癥精神病。3SCL-90量表的強(qiáng)迫因子分超過2分，篩選為陽性。4與神經(jīng)癥相鑒別：按照許又新教授的神經(jīng)癥與正常的分界標(biāo)準(zhǔn)，該求助者病程為四個月，評分2；需要別人的幫助以盡快擺脫，評分2；能照常學(xué)習(xí)只是效率有一點(diǎn)影響，評分1?？偡?，并且內(nèi)心沖突屬于現(xiàn)

8、實性和道德性的常形范疇，所以不足以診斷為神經(jīng)癥。綜上所述，將求助者的癥狀診斷為可疑強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。5原因分析1）生物原因：未發(fā)現(xiàn)引發(fā)心理與行為問題的生物學(xué)因素。2）社會原因：a.求助者早期隨父母不斷搬遷,形成了不安全感；b.姐姐去世這一負(fù)性生活事件；c.缺少社會支持系統(tǒng),求助者沒有把自己的想法和別人溝通過,沒有得到別人的關(guān)懷，并且離開父母來到學(xué)校加劇了心理癥狀。3）心理原因：a.認(rèn)知出現(xiàn)了偏差，具有不合理信念；b.強(qiáng)迫行為和自我反強(qiáng)迫加劇了內(nèi)心的痛苦；c.情緒緊張焦慮；d.人格特點(diǎn)上容易焦慮，急躁，缺少韌性。六、咨詢目標(biāo)的制定根據(jù)評估診斷和分析，同求助者商量，確定如下咨詢目標(biāo)：（1）具體目標(biāo)和近

9、期目標(biāo)1、糾正求助者的絕對化要求自己的錯誤認(rèn)知，如“應(yīng)該非常關(guān)心并不斷注意可怕的事情發(fā)生的可能性”，“ 不能讓不確定的事情發(fā)生，自己應(yīng)該對家人起到保護(hù)作用”。學(xué)會接受不確定性。2、減少求助者因錯誤認(rèn)知而引發(fā)的強(qiáng)迫動作，爭取由每天晚上一次進(jìn)一步減少到無。讓其學(xué)會用有效的辦法來增加自己對生活的控制感。3、減輕求助者因為自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫而產(chǎn)生的痛苦和由對未來事件不合理預(yù)期而產(chǎn)生的焦慮情緒（2）最終目標(biāo)和長期目標(biāo)完善求助者個性，使其養(yǎng)成良好的認(rèn)知習(xí)慣，達(dá)到自我關(guān)懷，自我接受，具有變通性敢于嘗試；促進(jìn)求助者心理健康和發(fā)展，充分實現(xiàn)人的潛能，達(dá)到人格完善。七、咨詢方案的制定(一)主要咨詢方法與適用原理

10、：合理情緒療法求助者最明顯問題是：“搖頭”的強(qiáng)迫動作以及與之相聯(lián)系的因自我強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫而產(chǎn)生的痛苦。究其原因，求助者的心理行為問題是由認(rèn)知因素引發(fā)的：求助者受應(yīng)激性生活事件的影響，對其產(chǎn)生了負(fù)性情緒和錯誤評價，并影響以后的生活。求助者遭遇“姐姐去世”這個應(yīng)激事件，并因此把不確定性事件的可能性過分地夸大，總?cè)ハ胍恍安患笔虑榘l(fā)生的情況。絕對化地認(rèn)為自己必須做些什么來制止念頭中的不吉利事件的發(fā)生，于是求助者用搖頭來避免不良的念頭，并給自己的“搖頭”行為冠以吉利的色彩來達(dá)到避免想象中的不吉利事情發(fā)生的目標(biāo)。而且深信為了徹底避免，應(yīng)做出更多的努力，于是就不斷重復(fù)以表明自己的努力程度，從而象征性

11、地減輕內(nèi)心的焦慮，這又使得不良行為強(qiáng)化1。使求助者產(chǎn)生心理行為問題的不是生活事件，而是他對事情的不正確的解釋和評價。錯誤的思想及與現(xiàn)實不符的看法使其產(chǎn)生情緒困擾。所以只有通過理性分析和邏輯思辯，改造求助者的不合理觀念，并建立起合理的，正確的理性觀念，才能幫助求助者克服自身的心理行為問題，以合理的人生觀來創(chuàng)造生活，并以此來維護(hù)心理健康，促進(jìn)人格的全面發(fā)展。而合理情緒療法正是致力于改善個體的認(rèn)知系統(tǒng)中對事物產(chǎn)生的不合理、不現(xiàn)實的信念。所以用合理情緒療法能夠解決求助者的根本問題。另外，求助者年紀(jì)較輕，智力良好，文化水平也達(dá)到了一定的程度，這也為運(yùn)用著重認(rèn)知取向的合理情緒療法提供了很好的條件。求助者的

12、意志水平也很高，在來咨詢前就已經(jīng)通過自己的意志努力很大程度上克服了自己的問題，所以選用合理情緒療法給予其認(rèn)知的引導(dǎo)，使他在改善其信念的基礎(chǔ)上發(fā)揮自己的意志能力會有更大的成長。(二)雙方權(quán)利和義務(wù)一版教材提法（1）咨詢過程中，求助者的權(quán)利和義務(wù)：權(quán)利：1求助者可以根據(jù)個人意愿選擇咨詢師；2對咨詢進(jìn)程不滿意可要求更換咨詢師；3對咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時間的知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)：1遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；2遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時間等方面的規(guī)則；3求助者應(yīng)尊重咨詢師，按照預(yù)約時間不失約、不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢師。（2）咨詢過程中，咨詢師的權(quán)利和義務(wù)：1.熱愛本

13、職工作，堅定為社會做奉獻(xiàn)的信念，刻苦鉆研專業(yè)知識，增強(qiáng)技能，提高自身素質(zhì)，遵守國家法律法規(guī)，與求助者建立平等友好的咨詢關(guān)系。2.心理咨詢師不得因求助者的性別、年齡、職業(yè)、民族、國籍、宗教信仰、價值觀等任何方面的因素歧視求助者。3.心理咨詢師在咨詢關(guān)系建立之前，必須讓求助者了解心理咨詢工作的性質(zhì)、特點(diǎn)、這一工作可能的局限以及求助者自身的權(quán)利和義務(wù)。4.心理咨詢師在對求助者進(jìn)行工作時，應(yīng)與求助者對工作的重點(diǎn)進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見，必要時（如采用某些療法）應(yīng)與求助者達(dá)成書面協(xié)議。5.心理咨詢師與求助者之間不得產(chǎn)生和建立咨詢以外的任何關(guān)系。盡量避免雙重關(guān)系（盡量不與熟人、親友、同事建立咨詢關(guān)系），更不

14、得利用求助者對咨詢師的信任謀取私利，尤其不得對異性有非禮的言行。6.當(dāng)心理咨詢師認(rèn)為自己不適合對某個求助者進(jìn)行咨詢時，應(yīng)向求助者做出明確的說明，并且應(yīng)本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度將其介紹給另一位合適的心理咨詢師。7.心理咨詢師始終嚴(yán)格遵守保密原則。(三)咨詢時間與收費(fèi)咨詢時間：每周1次，每次60分鐘咨詢收費(fèi)：每次80元人民幣心理測驗收費(fèi)：SCL9060元；SAS40元八、咨詢過程（一）第一次咨詢（2005年4月16號）收集臨床資料、評估問題之后，結(jié)合曉C列出的他最想解決的問題，我們制定了咨詢目標(biāo)：1.消除搖頭動作這一行為障礙；2.消除自己的焦慮，煩躁和痛苦的情緒困擾。在第一次會談的剩余時間里我用表格

15、的方式向她簡單介紹了合理情緒療法（RET） 的基本理論模型（ABC模型 ）。表格如下：誘發(fā)事件A不合理信念B情緒及行為上的后果C（非功能性的）A 二姐的去世B（1）一般不合理信念：姐姐的去世糟糕透了，對自己來說是一個摧毀性的打擊，以后應(yīng)該非常關(guān)心并不斷注意可怕的事情發(fā)生的可能性。具體不合理信念：1感覺生活中總是充滿黑色的未知數(shù)，什么不幸都可能發(fā)生。2家人會隨時出現(xiàn)不測。（2）一般不合理信念：不能讓不確定的事情發(fā)生，自己應(yīng)該對家人起到保護(hù)作用。具體不合理信念：1 姐姐去世有自己的責(zé)任。2 自己應(yīng)該努力避免讓其他家人受到傷害，他們不可以再出什么意外了。3絕對不能讓想象的事情發(fā)生。4搖頭能取消不吉利

16、的想法，是“避免災(zāi)禍”的一種必行的方式C自責(zé)；焦慮；擔(dān)心；意義化的“搖頭”動作表格中包括了他的感受、信念（對事物的態(tài)度、想法）和行為。我讓他把這個表格帶回去，以期使他看出，他的不合理信念與情緒及行為反應(yīng)之間的聯(lián)系。我向他強(qiáng)調(diào)：他可以嘗試把所有問題，都用這種表格的模式劃分成三部分即誘發(fā)事件A（如：二姐的去世）、信念B（對事件的看法和態(tài)度）和結(jié)果C（情緒反應(yīng)和行為表現(xiàn)）。此外，我向曉C解釋，會談后布置的家庭作業(yè)是咨詢的重要部分，對自己的信念的思考、檢查越認(rèn)真，咨詢的進(jìn)步就會越快。我還強(qiáng)調(diào)：咨詢的目標(biāo)不是要消除所有的負(fù)性感受，只是要學(xué)會使感受與事件相一致相符合，消除過度的反應(yīng)。如姐姐去世了，悲傷是正

17、常的，覺得生活一片黑暗就不是與事件相符合的感受了。（二）第二次咨詢（2005年4月23號）（1）修訂咨詢目標(biāo)在曉C的第二次咨詢中，重點(diǎn)主要集中于兩個不同的問題上：二姐去世后產(chǎn)生的自責(zé)、焦慮、擔(dān)心情緒，對生活的不良預(yù)期；以及為了消除不吉利念頭而產(chǎn)生的強(qiáng)迫“搖頭”的行為。從分析C主要的非功能性情緒、認(rèn)知和行為入手，經(jīng)過雙方的協(xié)商修訂了C咨詢的目標(biāo)。1）行為目標(biāo)：學(xué)會以有效的，有建設(shè)性意義的行為方式來面對自己的擔(dān)心。而不是靠賦予無意義行為“祈禱”、“吉利”的含義并重復(fù)它來減輕自己的焦慮。2）情緒目標(biāo)：降低他因為姐姐的去世而產(chǎn)生的自責(zé)，焦慮，擔(dān)心和無控制感。3）認(rèn)知目標(biāo)（須予以糾正的靶目標(biāo)）：1自己應(yīng)

18、該并必須對家人起到保護(hù)作用（如：姐姐去世有自己的責(zé)任，自己必須努力避免讓其他家人受到傷害）。2生活應(yīng)該是幸福的（如：姐姐的去世讓人無法忍受，悲慘透了，是摧毀性的打擊。父母不可以再出什么意外了）。3“應(yīng)該非常關(guān)心并不斷注意發(fā)生的可能性”（如：父母晚回來一會就會擔(dān)心；家人會隨時出現(xiàn)不測）4不應(yīng)該有那種念頭，搖頭是“避免念頭中災(zāi)禍”的一種必行的方式求助者絕對化地認(rèn)為自己必須對家人起到保護(hù)作用，這使他自責(zé)、焦慮、擔(dān)心；這些情緒又使他絕對化地認(rèn)為應(yīng)該非常關(guān)心并不斷注意可怕的事情發(fā)生的可能性，導(dǎo)致了腦子不由自主地想不吉利的念頭；自己又認(rèn)為不能讓想象中的事情發(fā)生，于是賦予搖頭“能取消不吉利，避免災(zāi)禍”的意義

19、。這都是圍繞著一個中心即“絕對化要求”，這也是求助者曉C各種不合理信念的核心之一。在第一次咨詢中已經(jīng)對求助者講過，可以把他的任何問題都放入ABC模型中去分解，找出介于情緒和行為之間的信念是什么。第二次咨詢我們開始了這個具體工作。（2）針對修正后的咨詢目標(biāo)，開始進(jìn)入修通階段。咨詢師主要用了與不合理信念辯論技術(shù)和合理情緒想象技術(shù)使求助者修正或放棄原有的非理性觀念，并代之以合理的信念。以下是技術(shù)運(yùn)用過程的對話節(jié)選：（求助者C，咨詢師T）T：下面我們就來談?wù)勀愕囊恍┫敕ǎ耗阏f你姐姐的去世對你個很大的打擊，是認(rèn)為以后應(yīng)該非常關(guān)心并不斷注意可怕的事情發(fā)生嗎？C：是，生活中總是充滿黑色的未知數(shù)，什么不幸都可

20、能發(fā)生。家人會隨時出現(xiàn)不測。T：按你所說的生活中“充滿”了自己無法控制的災(zāi)難性的事情是嗎？C：是的，本來生活是很幸福的，可晴天霹靂似得出現(xiàn)了這種事情，這樣的事情都可以發(fā)生其他的還有什么是不會發(fā)生的呢？T: 那么在你姐姐去世后你又遭遇了很多不幸的事情吧!父母情況也不太好是嗎?C: 那倒也不是,其他的都還挺正常。T：你前面說生活中充滿了災(zāi)難,可是現(xiàn)在怎么又說是“挺正?！蹦兀緾：沉默可是有時候突然發(fā)生的事情的確很讓人難以接受。T：是的，我能理解你的感受，摯愛親人的離去的確很讓人難過，但這種事情發(fā)生的概率畢竟很小，咱們不能用這種發(fā)生概率極小的事情來概括生活的全部是嗎？C：沉默T：咱們來做個“合理情緒想

21、象”的小練習(xí)吧。請閉上眼睛想象：在江南的一個三口之家，晚上父母與兒子互道晚安后去休息了。能想象得出來嗎？C：太能了！這正是我們家的情景，只是我們家曾經(jīng)是五口人。T：好的，繼續(xù)想象，在他們熟睡中，聽到了喧鬧呼喊聲，原來是發(fā)生了洪災(zāi)，醒來一看水已經(jīng)很深了。然后他們逃亡，在一片黑暗的慌亂中男孩和家人走散了，等他被人救后醒過來發(fā)現(xiàn)只剩下了自己，獲救的人寥寥無幾。能想象到嗎？C：可以，我看過九八年洪災(zāi)的記錄片。我覺得那個男孩子肯定無法承受，肯定會崩潰的。T：是呀，你經(jīng)常會體驗到這些情緒。但是你現(xiàn)在想象著那個男孩把這種情緒轉(zhuǎn)變?yōu)槭且环N悲哀甚至還有一些對生活的信念。仍然保持剛才的想象，但僅僅是悲哀卻懷有信念

22、的情感。能做到嗎？C：我在努力可是我只能感覺到失去所有家人的絕望,而無法感到希望。T：幸福的生活是人人都渴望的，并且希望它長久。但天有不測風(fēng)云，這是我們所不能控制的，我們唯一可以控制的就是我們對待它的態(tài)度。大水過后很多家庭都?xì)缌?，但自己還活著，自己正是家里的希望，所以不能絕望是不是？你只是為失去家人而感到悲傷而已，并不是被摧毀了現(xiàn)在的感覺怎么樣？：您的話使我想到了美國小說飄里的女主人公，她的家園在南北內(nèi)戰(zhàn)中失去了，她失去了一切，但她依然決心要重振家園。我跟他們相比并沒有失去一切，還沒有那么糟糕。：很好。那你覺得他們在經(jīng)歷生活的重創(chuàng)后有理由相信“生活充滿著黑暗的未知數(shù)”嗎？：那樣不太好，因為南北內(nèi)戰(zhàn)也就一次，洪災(zāi)也是，新聞上說是百年不遇的。：好，現(xiàn)在停止現(xiàn)象，現(xiàn)在覺得自己的生活中還是充滿著黑色的未知數(shù)嗎？：我想不會了！那樣想也沒什么價值，應(yīng)該像飄里的思嘉那樣才對?。何液芨吲d你能這么想！你已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了你以前想法中的不合理的地方：那種信念夸大了危險發(fā)生的可能性，這使你為一些不切實際的事情而憂愁，不能客觀地評價生活中的真實情況，相應(yīng)地就不能有效地去面對。：我明白了，我應(yīng)該過多得想一些實際的事情比如提高我的成績等來讓生活更好。而不是去想些我控制不了的并用搖頭的方式來向看不見的神祈禱。我必須用有效的方法保證我其他的家人不再受