輸血科內(nèi)部審計

1、 為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號）。為增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。C 目錄1 12 23 34 4 一、本細(xì)則適用范圍 三 級 綜 合 醫(yī) 院

2、評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 實(shí) 施 細(xì) 則（2011年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類 基本標(biāo)準(zhǔn)1核心

3、條款 可選項(xiàng)目23 適用于所有三級綜合醫(yī)院。 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648 三、評審表述方式-不適用 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目-不合格-合格-良好-優(yōu)秀判定原則:

4、要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。 表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無四、評審結(jié)果表3 第一章至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目項(xiàng)目類別類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，其中，4

5、8項(xiàng)核心條款項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級類別90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章 堅持醫(yī)院公益性1.1.1.1 1.4.3.1 1.4.3.21.4.4.11.4.4.21.4.5.1第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.12.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.12.8.5.12.8.6.1第三章 患者安全3.1.2.13.2.3.13.3.3.13.4.1.13.4.2.13.6.1.13.6.2.13.9.1.13.9.2.13.9.3.1第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全

6、管理與持續(xù)改進(jìn)4.1.1.14.1.2.14.1.2.24.2.1.14.2.1.24.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2.4.14.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.14.5.2.54.6.3.14.7.7.1第十九節(jié) 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.1.14.19.1.24.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.34.19.5.14.19.5.24.19.5.341954 有控制

7、輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案 與實(shí)施情況記錄。（）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.3.7.15.4.6.1第六章 醫(yī)院管理6.1.1.16.1.2.16.1.2.26.1.3.16.2.3.16.2.4.16.4.1.36.4.1.46.4.1.56.4.2.26.4.3.16.4.3.36.4.4.16.4.4.26.4.5.16.8.4.36.8.7.36.8.9.16.9.5.16.9.6.26.9.7.16.10.3.1第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價概述醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（）反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概

8、念和數(shù)值。由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，是實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)評審的基礎(chǔ)；實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。實(shí)踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果源于管理者對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的定義、測量、考核的要求與努力。本監(jiān)測指標(biāo)包括醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測多類指標(biāo)。醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)部分項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表。醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)，分為以下五個方面:E EBCDA輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率分子：年齡18歲，任何其他診斷9-3編碼為輸血/輸液反應(yīng)的內(nèi)外科出院患者。分母：所有接受過輸血/輸液的出院患者。排除病例：已經(jīng)存在（主診斷或其他診斷，入院時已存在）輸血/輸液 反應(yīng)的患者。圍術(shù)期預(yù)防感染（） -3手術(shù)超過三小時或失血量大于1500，術(shù)中可給予第二劑對象選擇：適用112項(xiàng)手術(shù)名稱與9-3指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比值提高。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，手術(shù)時間超過3小時，或雙側(cè)關(guān)節(jié)