電子病歷操作手冊副本

1、 Arrcen Electronic Medical Record九陣電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)模塊及手冊目錄第一章：基礎資料說明1第一節(jié)、科室檔案1第二節(jié)、員工檔案1第三節(jié)、醫(yī)囑診療項目2第四節(jié)、藥品檔案5第五節(jié)、給藥方式和用藥頻率7第六節(jié)、基本元素10第七節(jié)、組合元素14第八節(jié)、醫(yī)學圖片17第九節(jié)、病歷類別19第十節(jié)、病歷模板20第十一節(jié)、疾病檔案36第二章：醫(yī)生工作站操作部份38第一節(jié)、收治病人38第二節(jié)、長期醫(yī)囑40第三節(jié)、臨時醫(yī)囑43第四節(jié)、醫(yī)囑單的打印46第五節(jié)、醫(yī)囑分組、醫(yī)囑復制和醫(yī)囑模板48第六節(jié)、醫(yī)囑的一些特殊使用53一、概述53二、口服藥54三、皮試藥品55四、臨時醫(yī)囑修改用藥數(shù)量的

2、特殊用法57五、自備藥品57六、分娩醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、重整醫(yī)囑、出院57七、顯示醫(yī)囑隱藏醫(yī)囑58第七節(jié)、醫(yī)囑費用關(guān)聯(lián)59一、概述59二、按次收費59三、按量收費61第八節(jié)、中藥醫(yī)囑62第九節(jié)、病歷書寫63一、概述63二、組合元素和簡單元素的選取65三、保存病歷66四、打印病歷67五、合并打印及續(xù)打68七、 會診記錄70第三章：護理工作站73第一節(jié)、醫(yī)囑核對執(zhí)行73第二節(jié)、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄記帳75第三節(jié)、輸液卡打印77第四節(jié)、體溫單（三測單）77第五節(jié)、護理記錄單79第一章：基礎資料說明第一節(jié)、科室檔案select * from HIS科室檔案這個是調(diào)用的基礎HIS中的住院科室檔案第二節(jié)、員工檔

3、案select * from HIS員工檔案員工所在科室是按首選住院科室，住院科室沒有選擇所屬科室第三節(jié)、醫(yī)囑診療項目select * from T醫(yī)囑診療檔案其中HIS對碼是對應 T醫(yī)囑收費對碼表醫(yī)囑類型分為普通、護理級別、病情、檢查項目、檢驗項目很多醫(yī)囑項目是要對碼才能在護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時產(chǎn)生費用至HIS中的。計算方式與記帳頻率是分別控制費用(就是與HIS對碼后的計費項目)記帳的數(shù)量和時間。計算方式對應的字段如上圖，計算方式為一天一次，表示一天的記帳數(shù)量是1，如果是一小時一次，一天合計就是24次，這個是表示是應該記帳的數(shù)量。計算的方式分為普通和自定義，普通的計算就是以上的計算方式，我們再來看看

4、自定義的計算方式。比如氧氣吸入 1小時5元 每兩小時記入一次費用，則應該是：計算方式 1小時1次 ，記帳頻率 2小時1次（“計算方式”表示每次實際產(chǎn)生多少次HIS項目的計費，“記帳頻率”表示一天產(chǎn)生多少次式“計算方式”）記帳頻率是指何時記帳，寫入應該記帳的費用。記帳頻率對應的字段記帳模式分為先記和后記。先記就是病人還沒有消費完項目時就記帳，如床位費，只要病人一入院就會產(chǎn)生，那么用先記模式。后記模式與之相反，等病人消費了這個項目后再記帳。原則上計算方式與記帳頻率的設置應該一樣，以保證記帳的數(shù)量準確，防止多記帳，不然停止醫(yī)囑時需要去紅色反沖多記的費用。用于處理醫(yī)院某些項目規(guī)定只能在指定時間之后產(chǎn)生

5、的情況，例如床位費規(guī)定只能在每天的12點之后產(chǎn)生，但是由于長期醫(yī)囑中的自動記賬時間不一定是12點，這時候，我們只需要在這個醫(yī)囑項目中填入需要指定的時間，只要計算機的系統(tǒng)時間早于12點，軟件自動記錄為12點的時間，如果系統(tǒng)時間晚于12點，例如14點，軟件則按照14點記錄費用產(chǎn)生的時間。第四節(jié)、藥品檔案select * From HIS醫(yī)囑藥品檔案也是調(diào)用HIS中的基礎數(shù)據(jù)HIS中的藥品檔案中保證醫(yī)囑的使用，加了許多新的字段，其中：醫(yī)囑名稱：必須是藥品的通用名稱，不能有廠家等敏感信息！單位劑量：是藥品最小的顆粒(或液體的瓶)中的有效藥物成分含量，此處和醫(yī)院銷售該藥品時是否拆零銷售無關(guān)，必須是最小單

6、位的含量！最小單位：此處和醫(yī)院銷售該藥品時是否拆零銷售無關(guān)，必須是最小單位！對應數(shù)量：“最小單位”對應HIS中銷售時的“藥品單位”的換算關(guān)系。醫(yī)囑單位劑量*醫(yī)囑劑量單位=最小單位，藥品單位=對應數(shù)量*最小單位取整方式有每次取整，周期取整，總量取整，沒有總方取整，因為醫(yī)囑沒有整方的概念。(我們來看一個計算：0.3g一粒的藥品，1天2次，每次0.4g每次取整：(每次0.4g / 0.3g一粒)2粒* 2次=4粒周期取整：每次0.4g * 2次 / 0.3g一粒 3?？偭咳≌?在周期的基礎上*天數(shù)，一般在臨時醫(yī)囑中才有)：每次0.4g * 2次 * 3天 / 0.3g一粒 8粒)取藥單位分為藥品單位

7、和輔助單位，這主要是用于醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后產(chǎn)生的處方藥品按什么單位生成使用數(shù)量。原則上一般是按藥品單位生成處方數(shù)量，但是有些藥品藥房是不拆零出藥的，與醫(yī)囑使用有沖突時就可以使用輔助單位來生成處方，特別是一些藥房不拆零的口服藥，軟件會計算后看是否超過一盒，不足一盒按一盒生成，超過一盒，不足兩盒，按兩盒生成，以此類推。是否皮試是用于此藥在臨床使用時是否要皮試，如果是要皮試的藥品，在長囑中開出時，會提示是否皮試，選擇“是”后，會自動在臨囑中產(chǎn)生一條皮試的臨囑，并且會按照電子病歷“系統(tǒng)管理”“全院參數(shù)”中設置的皮試關(guān)聯(lián)藥品。自動在臨囑皮試藥中加入稀釋用水。第五節(jié)、給藥方式和用藥頻率給藥方式和用藥頻率也是從HI

8、S中調(diào)用的視圖適用類別是藥品類型，可以選擇全部，但最好按藥品類型匹配好，加快寫醫(yī)囑時的速度。收費方式分為按次收費和按量收費，按次收費的取整方式是按次取整和周期取整都是一樣的。按量收費的其取整方式是不一樣的。如一個藥品10ml.，每次用藥4ml,用藥頻率是tid,那么按次收費則是10/4 收整為3，3再乘以tid3為9次。如果按周期收費則是10*tid3=30,30/4收整為8。所以按量收費的給藥方式在使用時輸液速度一欄必須輸入才有效。臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄為是的，在長期醫(yī)囑中開這種給藥方式的藥品后會在臨時醫(yī)囑中自動生成相應的記錄，這種藥品的處方產(chǎn)生也來自于臨時醫(yī)囑而不是長期醫(yī)囑，并且臨時醫(yī)囑中的長囑中會

9、以“X” 標記。當天限數(shù)為-1的不限制收費數(shù)量當天限數(shù)大于0表示當天(包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑)具體收費次數(shù)的上限，例如有些醫(yī)院為了優(yōu)惠病人每天只收一次輸液費，醫(yī)生開出多組輸液的時候，就會用到這個功能。第六節(jié)、基本元素預備知識：從上圖中我們可以看到衛(wèi)生部對于電子病歷文檔的層次劃分。我們可以看到里面有兩個重要的概念就是數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元。我們可以暫時理解數(shù)據(jù)組就是我們軟件中的組合元素，數(shù)據(jù)元就是基本元素。衛(wèi)生部定義的數(shù)據(jù)組比我們的組合元素的范圍更加寬泛一些，這部分內(nèi)容在此不深入討論，在使用軟件的時候慢慢體會即可，沒有必要陷入概念。對于病歷文檔的層次性，我們可以這樣理解：菜單位置:資料維護/基本元素功能

10、簡介維護構(gòu)成病歷的最小詞匯。在結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)中，所有的信息都是由元素構(gòu)成，這些元素是構(gòu)成病歷的最小單位。 上面所示列的呼吸、體溫、脈搏都是元素?；静僮?、新增和修改元素信息首先需要注意，我們將元素分為了全院共用和科室私有兩個兩個大類。我們的軟件預置了很多的基本元素內(nèi)容。不同的醫(yī)院可能內(nèi)容有所不一致，但是主體上不會有過大的區(qū)別，你沒有必要重新建立一個基本元素體系，只需要在此基礎上修改和增加即可?；驹厥前凑詹∪松矸?、主訴、現(xiàn)病史等段落進行歸類的。選擇左邊的分類，然后點擊新建按鈕即可增加新的基本元素。如上圖所示，基本元素主要是錄入元素名稱和備選值。錄入病歷的過程就是從這些備選值里面選擇即

11、可。我們需要注意錄入方式，如下所示： 直接錄入，我們理解就是一個錄入框，單選錄入就是從列表中選擇，多選錄入也是從列表中選擇但是可以是同時選擇多個。時間和診斷都是固定內(nèi)容的模式選擇。 我們也可以將元素建立在某個科室下面，如下圖：我們可以選擇其他某個具體的科室建立元素。從原則上講，我們是希望整個醫(yī)院采用一套元素體系，這樣統(tǒng)一管理。但是元素本身在不同科室表達的深度不一致導致，名稱一樣但是內(nèi)容有差異。這種統(tǒng)一工作是很難一開始就能夠理順的，需要長期的磨合和使用逐步規(guī)范。 2、新建分類 在左邊的樹形結(jié)構(gòu)中點擊右鍵即可進行增加基本元素的分類。分類本身是為了顯示元素而增加的概念，對于寫病歷來說沒有什么影響。3

12、、檢索在檢索框中輸入組合元素的名稱即可進行模糊查詢。第七節(jié)、組合元素菜單位置: 資料維護/組合元素功能簡介 維護構(gòu)成病歷的分組詞匯。我們前面已經(jīng)知道這個類似于數(shù)據(jù)組的概念。是將一組相關(guān)的詞匯組織起來形成的二層元素。例如：手術(shù)室史，第一次選擇就是“無”和“有”，那么選擇“有”，下面還有具體的內(nèi)容，這些內(nèi)容又包含了基本元素。基本操作1、 新建和編輯組合元素組合元素和基本元素一樣，仍然可以在全院共用和某個具體的科室下面建立具體的組合元素。點擊左邊的分類節(jié)點，然后點擊“新建”按鈕將彈出元素名稱窗口：輸入元素名稱點擊“確定”，即可出現(xiàn)組合元素的編輯界面，如下所示：從上圖可以看到，元素的名稱是手術(shù)史，其中

13、的可選內(nèi)容默認是“無”和“有”，你可以通過新建選項增加新的內(nèi)容。點擊新建選項，即提示你輸入新的內(nèi)容，左邊一大塊空白區(qū)域類似于Word的編輯區(qū)，你可以在里面輸入任意的文字并可以插入基本元素。點擊插入菜單，選擇“插入基本元素”，即可出現(xiàn)基本元素的查找界面：由于基本元素的項目實在太多，所以你可以直接在搜索框內(nèi)輸入名稱進行模糊查詢。如果你想插入的基本元素沒有在數(shù)據(jù)庫里面，也可以在這個界面中新建基本元素。點擊“新建”按鈕即可以看到上一節(jié)上的基本元素的編輯界面。到這里，我們應該理解了，組合元素的選項的內(nèi)容就是自然文字和基本元素的組合。在組合元素里面，你可以增加任何格式的文本方式，例如表格，醫(yī)學表達式等等。

14、既可以是一兩句話也可以是大幅的段落都可以。2、 新建分類組合元素的分類和基本元素的分類是一致的。增加和修改分類不會影響組合元素的使用。3、 檢索在檢索框中輸入組合元素的名稱即可進行模糊查詢。第八節(jié)、醫(yī)學圖片菜單位置: 資料維護/醫(yī)學圖片功能簡介維護常用的醫(yī)學圖片信息。在電子病歷系統(tǒng)中醫(yī)學圖片也是一個信息的表達方式，你可以在文檔中插入這些圖片。你可以將經(jīng)常用到的圖片整理好，便于日后插入到文檔中。基本操作1、 增加和修改圖片點擊新建按鈕可以增加新的圖片，如下圖所示：輸入圖片名稱，然后在點擊選擇圖片，圖片的格式支持常見的bmp , jpg , tif , gif , png等等，點擊打開后，就可以增

15、加和更改當前的圖片。點擊確定保存。2、 檢索當圖片較多時可以用檢索功能對圖片信息進行檢索。輸入圖片名稱按回車后即可繼續(xù)模糊查詢。第九節(jié)、病歷類別菜單位置: 資料維護/病歷類別功能簡介病歷類別是電子病歷系統(tǒng)所有病歷的顯示分類。由于醫(yī)院的文檔過多，為了讓醫(yī)生能夠快速找到相應的文檔，病歷類別就相當于文件夾分類的作用。如下圖所示：基本操作1增加和修改病歷類別點擊新建按鈕可以增加新的病歷類別。如下圖所示：錄入類別名稱，選擇文檔類型，然后選擇文檔份數(shù)，點擊確定即可。對于入院記錄來說需要限制份數(shù)，輸入限制為1份時，那么在入院記錄這一類下面同一個人就不能再錄入入院記錄了。需要注意的是新建的是否是目錄方式，如果

16、是選擇為目錄方式，那么新建的節(jié)點顯示就是文件夾樣式。新建為目錄方式選中后，還會顯示下級文檔是否合并顯示選項。例如對于病程記錄來說是需要合并顯示的，所以這個目錄下的所有文檔都可以自動合并顯示。建立好病歷類別后，便于用戶可以方便對分檔進行分類調(diào)用。也即是建立一個文檔的樹形分類。第十節(jié)、病歷模板 菜單位置: 資料維護/病歷模板功能簡介病歷模板是電子病歷最重要的概念之一。模板就像是寫作文的范文，我們可以通過這些方式來幫助醫(yī)生快速寫病歷。我們將醫(yī)療過程中所有的文書格式都用模板來進行編輯好，便于日后調(diào)用。基本操作1、 新建和編輯模板我們在上一節(jié)已經(jīng)將病歷類別建立好了，那么針對某個類別就可以新建相應的模板。

17、目前，我們將模板都是按照科室進行分類。所以在新建模板的時候請注意左上角的科室列表選擇。當前系統(tǒng)我們預置了很多模板，你可以根據(jù)情況進行修改選用也可以增加新的。如果是增加新的模板，那么點擊“新建”將看到如下界面：輸入病歷名稱，選擇病歷類別，然后點擊確定即可。點擊確定后僅僅是保存了模板的名稱。在列表中你可以看到已經(jīng)新建的模板。點擊設計模板后即可進入到設計界面。2、 設計模板在列表中選擇要設計的模板名稱，點擊“設計模板”按鈕，即可進入到設計界面，如下圖所示：如上圖所示，整個界面類似于Office的Word，你可以在里面錄入你想要的文字。整個段落的編排和文字的錄入和Office的word并無二致，所以你

18、用原來的知識快速進行模板的設計。整個文檔時所見即所得的，所以你設計是怎樣的，打印這樣的效果。2.1 插入基本元素和組合元素文檔最主要的構(gòu)成部分就是基本元素和組合元素，點擊模板設計窗口中的，“插入”菜單，選擇“基本元素”菜單項。出現(xiàn)如下界面：2.1.1 插入基本元素在這個界面中可以從預制的基本元素中，按照左邊的樹形分類進行選擇。也可以在搜索框中輸入你想要的基本元素進行模糊查詢。由于基本元素較多，建議采用搜索的方式進行檢索。在搜索結(jié)果中選擇要插入的基本元素然后點擊“確定”即可。這時候選擇基本元素框會消失，在模板錄入界面上會看到插入的基本元素。建立模板的初期，往往在使用過程中，還會發(fā)現(xiàn)很多基本元素沒

19、有創(chuàng)建，如果反復關(guān)閉模板窗口，再打開基本元素設置界面是比較麻煩的事情，可以在插入基本元素界面的左下角點擊“新建”，可以馬上建立一個新的基本元素（關(guān)于元素的設置部分請參照第二節(jié)的敘述），建立完畢然后再選擇此元素即可。2.1.2插入組合元素組合元素的插入方法和基本元素類似。還是在插入菜單中選擇“組合元素”即可。如下圖所示：組合元素和基本元素的插入方式完全一樣，也是選擇后點擊確定即可。這里面還是建議采用采用檢索的方法。如果發(fā)現(xiàn)當前系統(tǒng)沒有包含此組合元素，可以馬上增加一個新的組合元素。2.2 插入內(nèi)容引用內(nèi)引用是電子病歷模板設計中一個重要的內(nèi)容。理解內(nèi)容引用可以大大節(jié)省醫(yī)生的工作量，能夠?qū)⒊浞謩趧訙p少

20、到最少程度。內(nèi)容引用由四個關(guān)鍵的概念構(gòu)成，請依次加深理解和認識。2.2.1 引用值引用值的意思就是在病歷模板中固定的容易出現(xiàn)的詞匯，主要是病人基本信息為主。當我們的電子病歷和HIS系統(tǒng)對接后，這邊基本信息就自動生成了，在病歷模板中很多地方都需要這些基本信息。而且這些基本信息是反復出現(xiàn)的。由于每個人的基本信息都不一樣，那么在寫病歷的時候，反復抄寫著信息沒有必要，所以可以用“引用值”功能來解決此問題。從上圖我們可以看到這些“值”包括，當前操作員姓名，還有“當前日期”和“當前時間”等，我們在引用這些信息后，那么在依照此模板建立病歷的時候，這時候這些信息就是當前最新的信息，當前操作員姓名就是具體的登錄

21、操作員的姓名，而當前日期就是當時最新的日期。引用值是有范圍限制的，只能從上面的詞匯中進行選擇。我們選擇好點擊確認即可。舉例：如果我們選擇“入院科室”值，點擊“確定”按鈕，這時候，我們在模板中可以看到如下界面： 值是簡單元素的概念，由方括號進行界定，前面有“引用值：”這三個字進行標注，因為值就是一個變量的概念，具體引用的是什么值是由當前由模板生成病歷當時的情況決定的。我們可以找一個現(xiàn)成的模板，可以看到入院記錄部分最前面的基本信息部分都是值引用的部分：當我們在新建模板的時候，在未保存的時候（在瀏覽狀態(tài)），那么界面上還是象上面的顯示模式，顯示這些值要從哪里引用過來，是一個什么引用。當進入編輯狀態(tài)，如

22、下圖所示操作：接下來，屏幕上的信息就自動引用過來了，如下面的示例： 這時候，你才能保存此模板。我們現(xiàn)在就能理解什么是當前操作員，當前病人，當前時間了。一旦生成這些信息到正式的病歷中，這些值就不能主動更新，例如時間就定格在你引用的那一剎那。這些引用來的信息仍舊可以進行編輯和修改，就像普通文本一樣。2.2.2 引用元引用元就是引用元素的意思。如下圖：這種引用元的方式不是從固定變量里面引用，而是從元素里面進行上下文引用。例如上圖中，我們可以看到“體溫”這個元素，那么一旦用戶輸入了體溫，那么以后要再次書寫就不用抄了，我們可以直接采用引用元的方式對其引用。其他地方都能保證數(shù)據(jù)一致性。我們添加了非常多的元

23、素，那么究竟哪些元素需要被引用，如何標記這些元素呢？這就是下面要解釋的問題。我們在設計元素屬性的時候（在元素框上面點擊鼠標右鍵選擇“設置元素屬性”），如下圖所示：需要注意的是默認情況下，元素是沒有別名的，如果增加了元素的別名，那么在引用元的列表中才能看到。我們在列表中直接選擇要引用的元素，點擊確定即可。2.2.3 引用組引用組就是引用組合元素。需要說明的是引用組和引用元沒有大的區(qū)別，因為組本身比較少，所以列表中就將全部的組合元素都顯示出來了。選擇組名稱點擊確認即可。2.2.4 引用段 對于引用段來說，對于電子病歷來說是一個重要的功能，因為段引用技術(shù)可以大大減少病歷書寫人員的工作量，所以此功能有

24、非常重要的意義。 例如首次病程記錄很多信息引用自入院記錄，而上級醫(yī)師查房記錄又有很多信息來源于首次病程記錄。這種重復的內(nèi)容如果在手工方式下抄寫是一個非常費時費力的過程，如果利用引用段技術(shù)，可以將前后段自動對照復制，如下圖顯示： 我們可以看到病例特點的“引用段：入院記錄現(xiàn)病史”，這個是從入院記錄文檔的現(xiàn)病史段引用過來的。我們看看如何設置才能在病程記錄中引用此段。我們打開入院記錄模板，在現(xiàn)病史的換行符處點擊鼠標右鍵選擇“段落屬性”，可以看到，我們可以對此段路定義別名。默認情況下是沒有別名的，如果希望別處引用此段，那么就需要定義段落別名。 我們知道一個自然的回車符就是一個段落，那么一段文章有多個段落

25、（回車）形成，我們可能需要依次將這些段路挨個定義嗎？這個問題其實在電子病歷系統(tǒng)里面處理的比較簡單。只要是相鄰的段落，用同樣的別名，那么就引用此別名的時候就整體性引用過來了。 我們只要是定義了別名的段落都可以在段落引用列表中顯示出來，如下圖：選擇要引用的段落別名，然后點擊確定即可。2.3 插入特殊符號在電子病歷編輯過程中有很多特殊符號無法用鍵盤敲出，所以這里面有一個特殊符號列表，直接可以選擇，如下圖：您也可以新增新的特殊符號到里面來，用來備用。2.4 插入日期和時間插入日期和時間就是向文檔中插入一個時間格式，如下圖：插入的時間是當前服務器的系統(tǒng)最新時間，一旦生成到文檔中，時間就確定下來了。選擇你

26、要的時間格式點擊確定即可。2.5 插入醫(yī)學表達式 醫(yī)學表達式是電子病歷中的一種字符的特殊表達方式。目前系統(tǒng)預置了大約11種醫(yī)學表達式類型以供用戶選擇。在位置描述對應的當前值輸入相應的字符，那么下面就自動生成了表達式顯示方式。生成好點擊確定即可插入到文檔中。 下面是的月經(jīng)史就是常見的醫(yī)學表達式類型：2.6 插入醫(yī)學圖片庫 醫(yī)學圖片庫是電子病歷經(jīng)常要用到的醫(yī)學圖片。如下圖所示：醫(yī)學圖片庫可以根據(jù)各個科室的具體需要插入需要的圖片，我們的電子病歷系統(tǒng)是支持圖文混編的，所以直接插入相應的醫(yī)學圖片庫類似于Word插入圖片是一樣的，在圖片列表中點擊你想要插入的圖片，點擊確定即可。2.7 插入本地圖片文件 插

27、入本地圖片文件是從本地硬盤中選取圖片，點選擇此功能是會彈出本地文件選擇對話框，如下圖所示：選擇要插入的文件點擊打開即可。2.8 字體、段落和表格編輯字體、段落和表格編輯很大程度是和Word類似的操作，再次就不在敘述，只要會用Office軟件就能使用這些功能。如果您對Office還不熟悉，那么通過書籍和網(wǎng)絡上的資源你可以迅速掌握更加豐富的學習資料。3. 保存和另存模板模板錄入完畢后直接點擊工具欄上的保存按鈕即可將模板保存下來。接下來就可以通過此模板來創(chuàng)建病歷了。在“文檔”菜單上面有一個另存為模板功能，點擊另存為模板，將會彈出如下對話框：另存模板相當于把當前模板框架可以復制到其他地方。這樣做可以按

28、照當前模板框架再修改為更多模板。第十一節(jié)、疾病檔案菜單位置：資料維護/疾病檔案功能簡介 ICD10所有疾病編碼信息。這些疾病編碼信息可以在電子病歷文檔中被引用，一般情況下你可以不去修改它，只是作為一種檢索的手段?；静僮?、 瀏覽疾病檔案信息打開左邊的疾病分類樹形結(jié)構(gòu)，點擊左邊的某個節(jié)點，右邊將顯示當前節(jié)點分類下的疾病列表信息。第二章：醫(yī)生工作站操作部份第一節(jié)、收治病人點收治病員點從HIS中獲取資料,選擇時間段后，選取其中的病人，點選中。其中紅色是必填項，錄完后，點保存。雙擊病人列表或者選取病人資料后雙擊下面的書寫病歷，進入病人詳細的病歷書寫界面。第二節(jié)、長期醫(yī)囑雙擊長期醫(yī)囑，進入操作界面。點

29、新加醫(yī)囑在醫(yī)囑內(nèi)容處輸入醫(yī)囑項目內(nèi)容的拼音簡碼，選擇醫(yī)囑項目醫(yī)囑錄入完畢后，依次點保存醫(yī)囑，發(fā)送醫(yī)囑。藥品控制：長期醫(yī)囑中可以開除中藥外的所有藥品第三節(jié)、臨時醫(yī)囑雙擊臨時醫(yī)囑，進入臨時醫(yī)囑的管理界面臨時醫(yī)囑的操作也是與長期醫(yī)囑一樣的，只是臨時醫(yī)囑有申請檢查和申請檢驗，主要錄入病人需要檢查和檢驗的項目。點擊申請檢查，進入申請項目的錄入界面雙擊所需的檢查項目在下邊的列表框中會顯示所選擇的項目，選擇完畢后，點確定，所選的檢查項目加入到臨時醫(yī)囑中。申請檢驗的操作與申請檢查的操作一樣，具體操作方法請按上述申請檢查的方法操作。錄入完醫(yī)囑內(nèi)容后，與長期醫(yī)囑一樣，點保存醫(yī)囑和發(fā)送醫(yī)囑。有的醫(yī)院會要求在臨時醫(yī)囑

30、錄入時，不輸入用藥頻率，我們只需“設置格式” ，把用藥頻率的寬度設置為0即可，打印格式也按照同樣的方法調(diào)整即可。另外一點是：長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，如果只是保存了醫(yī)囑，而忘記了發(fā)送給護理部，在關(guān)閉病歷夾時，會主動提示沒有發(fā)送的醫(yī)囑。藥品控制：臨時醫(yī)囑中可以開所有藥品第四節(jié)、醫(yī)囑單的打印點打印醫(yī)囑打印完畢后，醫(yī)囑單中的已打印列的標志會變?yōu)?這樣醫(yī)生再開醫(yī)囑打印時以前已打印過的不會再打印，并且會接著上次打印過的空白處后繼續(xù)打印，這個是醫(yī)囑單的續(xù)打功能。如果已經(jīng)打印過的醫(yī)囑內(nèi)容需要重新再打印的，雙擊已打印取消已打印標記。如果醫(yī)生開了轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)囑需要新啟頁打印。我們可以通過以下方式實現(xiàn)：首先

31、讓轉(zhuǎn)入的科室的醫(yī)生選擇“新啟頁”，然后在開出新的醫(yī)囑，當再次打印的時候，先放入原來沒有打印完的醫(yī)囑單，軟件會自動判讀，將剩余的表格全部打印出“轉(zhuǎn)下頁”第五節(jié)、醫(yī)囑分組、醫(yī)囑復制和醫(yī)囑模板對于相同用藥方式和相同用藥頻率的藥品醫(yī)囑，可以建立分組選擇相同用藥方式和相同用藥頻率的藥品醫(yī)囑，點右鍵，建立分組。建立好分組后，會生成一藍色豎線。在醫(yī)囑使用中，如果要錄入以前已用過的醫(yī)囑，可以用復制的方法。選擇要復制的醫(yī)囑內(nèi)容，點右鍵，復制醫(yī)囑對于常用的醫(yī)囑內(nèi)容，可以用醫(yī)囑模板處理。醫(yī)囑內(nèi)容錄完后，點醫(yī)囑模板，點新建模板內(nèi)容就是醫(yī)囑列表中的內(nèi)容，輸入模板名稱，點確定。以后可直接調(diào)用這個模板，無需每次重復錄入了。

32、第六節(jié)、醫(yī)囑的一些特殊使用一、概述在醫(yī)囑使用中，有一些按臨床實際來操作的做法，有一定的特殊性。如口服藥，在長期醫(yī)囑中開口服藥醫(yī)囑保存后，會在臨時醫(yī)囑中自動產(chǎn)生相應的記錄，并且長期醫(yī)囑的此口服藥品醫(yī)囑在護士核對執(zhí)行時不會產(chǎn)生處方，隨此醫(yī)囑產(chǎn)生的臨時醫(yī)囑才會在護士核對執(zhí)行時產(chǎn)生相應的處方記錄。至于哪些用藥方式在長期醫(yī)囑中開出后在臨時醫(yī)囑中產(chǎn)生相應記錄的控制是在HIS的給藥方式中設置的，將臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄設置為是。如上圖的口服，其臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄設置為“是”。二、口服藥長期醫(yī)囑開出口服的藥品保存后會在臨時醫(yī)囑中產(chǎn)生相應的記錄，并且長囑的標識為“X”此類長期醫(yī)囑在護士審核執(zhí)行后，不會產(chǎn)生處方。如果臨時醫(yī)囑的藥

33、品在病人服用完后，需要再次用藥時，在臨時醫(yī)囑中再次開出醫(yī)囑，并且在長囑中錄入“X”，表示是遵長期醫(yī)囑開出的藥品三、皮試藥品醫(yī)囑中開出的藥品是否皮試，是在HIS藥品檔案中設置的開長期醫(yī)囑時會有相應的提示保存后，臨時醫(yī)囑中會自動產(chǎn)生相應記錄 (注：皮試如果在長期醫(yī)囑中開，是無條件向臨時醫(yī)囑中寫入相應記錄的，與皮試這一給藥方式在基礎設置中的臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄是否設置無關(guān))其中的0.9氯化鈉是皮試用的溶液，是否同時生成溶液是有個選項控制的電子病歷中全院參數(shù)如果皮試在臨時醫(yī)囑中開的，也會產(chǎn)生相應記錄，如圖下所示。并且這些記錄都會產(chǎn)生出相應的處方。四、臨時醫(yī)囑修改用藥數(shù)量的特殊用法如果長囑中輸入“S”，可修改總

34、量估算，并且產(chǎn)生的處方數(shù)量按總量估算的數(shù)量產(chǎn)生處方。五、自備藥品醫(yī)囑中有個字段是自備如果自備中輸入“X” 的，表示藥品是病人自備的，此條醫(yī)囑不會產(chǎn)生相應的處方。六、分娩醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、重整醫(yī)囑、出院此類醫(yī)囑在長期醫(yī)囑開出后，以前所有的長期醫(yī)囑自動停止。以術(shù)后醫(yī)囑為例:其中的重整醫(yī)囑略微有一點不同的是重整后的醫(yī)囑時間自動顯示為當前時間。（我們也可以選擇“全部”查詢出之前的醫(yī)囑開出的具體時間）七、顯示醫(yī)囑隱藏醫(yī)囑在醫(yī)囑內(nèi)容出點擊鼠標右鍵，選擇顯示醫(yī)囑隱藏醫(yī)囑菜單,就能將醫(yī)囑隱藏，或者已經(jīng)隱藏的醫(yī)囑顯示出來。選擇隱藏后,底色變?yōu)榛疑?隱藏的醫(yī)囑不會打印出來。底色變化后的效果如下圖：第七節(jié)、

35、醫(yī)囑費用關(guān)聯(lián)一、概述醫(yī)生所開的醫(yī)囑診療項目，如果是匹配了收費項目的，護士轉(zhuǎn)抄記帳時會顯示與此醫(yī)囑匹配的收費項目，從而完成醫(yī)囑具體費用的記帳。臨時醫(yī)囑診療項目關(guān)聯(lián)的收費項目是一次性記帳。長期醫(yī)囑項目產(chǎn)生的診療項目在轉(zhuǎn)抄記帳后會寫入D自動記帳列表中，每天自動記帳；如果長期醫(yī)囑診療項目停止后，相應的原來寫入D自動記帳列表中的匹配收費項目會隨之刪除。藥品費用關(guān)聯(lián)相比要復雜的多，給藥方式中設置的關(guān)聯(lián)費用在醫(yī)囑應用中有一些特殊性。二、按次收費我們以常用的靜脈輸液為例，如下圖：此靜脈輸液是按次收費的，收費方式按次收費的，取整方式與它無關(guān)，不會起作用的。首次金額是指第一次的收費金額，續(xù)次金額是指第一次后的收費

36、金額。如病人的醫(yī)囑中一個藥品的給藥方式是靜脈輸液,用藥頻率tid，那么此病人在醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄記帳后相應的費用為：首次金額3元，再次金額就是1元，第三次的金額也是1元，總共是5元。如果是同一組的，產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)費用是按組來的，不是每一個藥品去單獨產(chǎn)生費用。如下圖此組兩個藥品，產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)費用會按組產(chǎn)生，金額是5元；而不會每個藥品都會去單獨再產(chǎn)生項目。在實際運用中，是不是首次由醫(yī)生根據(jù)實際情況選擇不同的給藥方式，如果選擇iv by drip接上(意思是靜脈輸液接上)表示是第二組收費，其首次金額與續(xù)次金額在基礎設置中一樣的，表示的實際意義都是續(xù)次收費。三、按量收費我們以泵入這一給藥方式為例此給藥方式關(guān)聯(lián)的費用微

37、電腦靜脈輸液是按量收費的，計量單位是ml，單位計量是1。使用此類按量收費的給藥方式必須在開醫(yī)囑的輸液速度處錄入與此計量單位相應的數(shù)量，并以此計算出收費數(shù)量，公式為：輸液總量/(輸液速度/單位計量)=收費數(shù)量，輸液總量是指同一組中的劑量單位與此計量單位 ml一樣的藥品，計算出的收費數(shù)量，如果數(shù)量有小數(shù)的，做四舍五入處理。如以下圖為例：同一組中兩個藥品，用的泵入給藥方式，用藥頻率為bid，輸液速度兩個藥品只需要錄入一個藥品就行了。輸液總量為劑量單位為ml的藥品,50ml*bid=100ml，輸液速度/單位計量為10，收費數(shù)量則為10次。第八節(jié)、中藥醫(yī)囑中藥在醫(yī)囑上的使用不同于西藥，有一定的特殊性：

38、 中藥醫(yī)囑必須分組； 給藥方式一般是用“.”,因給藥方式是必須錄入的，用“.” 來代替，以區(qū)別于西藥； 周期天數(shù)中錄入副數(shù)； 只能開在臨時醫(yī)囑中； 處方數(shù)量不做四舍五入或收整處理第九節(jié)、病歷書寫一、概述書寫病歷功能是所有功能中最重要的部分。因為絕大多數(shù)工作都是在此界面下完成。在列表中選擇要書寫病歷的病人信息，然后點擊書寫病歷按鈕即可。從上圖中可以看到病人的樹形分類信息，右邊是編輯區(qū)。上面顯示的是已經(jīng)有病歷的病人信息。如果需要輸入新的病歷信息，那么就需要在左邊樹形節(jié)點鼠標右鍵從模板列表中選擇。由于之前模板都按照病歷類別做了相應的分類，所以首先要選擇病歷分類節(jié)點然后再點擊鼠標右鍵。例如在病程記錄下

39、面點擊鼠標右鍵選擇新建文檔，里面顯示出所有的病程模板列表，如下圖：選擇需要的病歷模板，然后點擊“選用”按鈕即可形成新的病歷文檔，這個新建的文檔就是基于新的病歷模板。我們可以在選用病歷之前可以點擊“查閱模板”，可以查看模板的內(nèi)容格式。病歷模板在不斷增加的情況下，還是層次清晰地分門別類存放在病歷類別里面，病歷類別采用樹形結(jié)構(gòu)如下圖所示。如果想打開已經(jīng)寫好的文檔，那么就直接雙擊此文檔即可。對于要合并顯示的病程記錄部分對于醫(yī)生每天需要完成的文檔，系統(tǒng)可以對其進行主動提醒，如下圖：上圖顯示的是要完成而沒有完成的文檔，對其雙擊就可以進入到病歷書寫界面。書寫病歷就是利用模板對其元素和組合元素進行選擇的過程。

40、我們在模板設計一節(jié)已經(jīng)知道模板的作用，那么下面錄入病歷的過程就比較簡單了。選用模板后進入到編輯界面，默認是瀏覽文檔狀態(tài)，需要點擊工具欄上的編輯文檔選項，如下圖所示：選擇“編輯文檔”后，所有的自動引用的部分就引用過來了。而且安裝模板整個病歷的框架已經(jīng)生成，下面需要做的就是對其修修改改，然后就可以完成一個規(guī)范的病歷了。二、組合元素和簡單元素的選取除了和Word類似的編輯界面，剩下的錄入就是對于簡單元素和組合元素的選取，例如對于精神尚可整個簡單元素，鼠標雙擊即可彈出下拉列表框，選擇其中的下拉框即可。 對于已經(jīng)選擇的簡單元素，還是可以對其增加和刪除字符，除非在模板設計的時候限制其改動。你也可以選擇簡單

41、元素（需要將左右方括號成對選擇）然后刪除（按DEL鍵）。組合元素的選取和簡單元素的選取方式一樣，直接在組合元素范圍內(nèi)雙擊鼠標，如下圖所示：對于組合元素的選取將會彈出更多的選型內(nèi)容，而且內(nèi)容中可以包含簡單元素。點擊左邊的選項列表然后點擊“選用”即可。下面顯示的是選擇有過敏史的組合元素，其中被選擇的內(nèi)容中還有簡單元素，簡單元素的選取方式和上面所述一樣。對于組合元素來說，刪除也是需要將左右大括號成對選擇進行刪除。簡單元素和組合元素的選取是結(jié)構(gòu)化電子病歷的重要特征。三、保存病歷當錄入完病歷后，直接點保存即可隨時對病歷進行保存，當書寫完畢后進入到病歷預覽狀態(tài)才能進行打印。點擊瀏覽文檔菜單項，如上圖所示，

42、那么就可以直接進入到瀏覽界面。這時候你可以看到編輯控制符已經(jīng)消失。這時候可以點擊“打印文檔”按鈕。即可進入到打印預覽界面，如下圖：四、打印病歷打印病歷很簡單就是點擊打印預覽上面的“打印”按鈕即可。點擊打印按鈕將彈出下列對話框：點擊“確定”就默認打印當前文檔的全部內(nèi)容，如果選擇雙面打印全部內(nèi)容，那么就是按照A、B面交叉打印。指定頁碼范圍就是將只是打印指定的頁面。其中注意左下角的“標記已打印”選項，默認情況下是選中此選項的，無論打印機是否打印成功，只要發(fā)送了打印命令就標記為“已經(jīng)打印”，如果需要取消打印標記，那么就選擇文檔菜單下面的“取消打印”菜單項即可。五、合并打印及續(xù)打 對于病程記錄病歷文件夾

43、下面的文檔打印就必須要在合并打印模式下進行打印。這些連貫性的病歷文檔不能直接選擇某個文檔進行打印，否則電腦要做出如下提示：這時候必須要選擇“合并顯示”然后才能進行打印。在病程記錄打印模式下，選擇工具欄上面的續(xù)打設置，可以看到當前已經(jīng)打印的和沒有打印的所有病程記錄文檔。打印后的打印標記默認是打鉤狀態(tài)。如下圖所示：我們可以看到藍色的節(jié)點是沒有打印的，所以在上面續(xù)打設置中，文檔名稱前面沒有打鉤。之所以需要將打印標記可以靈活設置就是防止打印機打印失敗的情況。因為前面已經(jīng)說過一旦打印指令發(fā)出無論打印機是否卡紙或者其他故障，都視為打印。我們點擊“合并顯示”然后再選擇“打印”按鈕。我們會在預覽中看到，標記打

44、印的部分沒有再打印，上面空白處就是已經(jīng)打印過的位置，所以新的打印就是上次打印過的位置開始打印，這就是續(xù)打的概念。續(xù)打能夠保證病程記錄的完整性和連貫性，對于病歷打印來說是一個非常重要的功能。目前在沒有CA證書簽名的情況下，病歷必須要打印出來簽字才有法律效力。否則就沒有法律效力。而是否和第三方CA機構(gòu)進行接口加密這個選擇權(quán)在用戶本身。當然也需要支付額外的成本。7、 會診記錄會診記錄的書寫方式是首先甲科室的醫(yī)生新建會診記錄選擇好需要對方會診的科室，并且撰寫好需要本科室撰寫的部分乙科室作為會診科室，只需打開“院內(nèi)會診”窗口即可見到甲科室申請的會診記錄，雙擊撰寫即可撰寫完成后，及時點擊“會診完成”即可會

45、診病歷的撰寫無需對病人進行轉(zhuǎn)科操作，即可完成。第三章：護理工作站第一節(jié)、醫(yī)囑核對執(zhí)行基礎HIS中，進入護理中心，點右下角的醫(yī)囑審核(如果有新醫(yī)囑下達，安裝過語音插件，有音響的電腦后會廣播出來，而且“醫(yī)囑審核”窗口會變成紅色，以提示主班護士注意，和處理沒有音響的情況)點擊“醫(yī)囑審核”后出現(xiàn)下邊的窗口，選擇病人選擇需要核對執(zhí)行的醫(yī)囑核對點生成處方點保存如果是長期醫(yī)囑關(guān)聯(lián)有診療項目的，護士只需要在第一次執(zhí)行后，到電腦上點擊一次“執(zhí)行”按鈕，后期軟件會調(diào)動存儲過程Do住院長期診療醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄記帳 完成記帳(按照設置的時間間隔去執(zhí)行)，而不再需要到醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄記帳去執(zhí)行了。臨時醫(yī)囑才需要到醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄記帳去執(zhí)行記帳

46、。第二節(jié)、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄記帳再到護理中心，進入轉(zhuǎn)抄記帳選擇好病區(qū)，點開始轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑點保存并記帳在診療記帳部份處點開始轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑點保存并記帳進入病人日期明細中查看一下剛才產(chǎn)生的藥品和診療項目第三節(jié)、輸液卡打印護士工作站一個重要工作是打印輸液卡,輸液卡能否需要打印是按給藥方式來設置的在HIS的參數(shù)設置中，其它參數(shù)中設置。第四節(jié)、體溫單（三測單）首先我們需要建立一個體溫單模板（數(shù)據(jù)庫中內(nèi)置了一個）然后雙擊編輯模板，按照醫(yī)院的體溫單格式，對各欄目的是否選用，各種起始值、終止值進行設定即可。然后就可以在病歷住院醫(yī)護站護理工作站雙擊病人名稱打開體溫單記錄窗口，點擊“錄入體溫”按鈕，選擇需要錄入的日期，然后依次在各個窗口中選擇或錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)即可，每錄入完一天的數(shù)據(jù)，需要點擊右下角的“確定”按鈕保存一下當前錄入的數(shù)據(jù)，然后可再次選擇日期，繼續(xù)錄入。第五節(jié)、護理記錄單護理記錄單在我們的EMR系統(tǒng)里分成了兩類：表格類護