護(hù)理體檢（課堂PPT）

1、1護(hù)護(hù) 理理 體體 格格 檢檢 查查2課程內(nèi)容課程內(nèi)容護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理體檢的內(nèi)容護(hù)理體檢后護(hù)理有關(guān)要求3 定定 義義 護(hù)理體格檢查護(hù)理體格檢查 是護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來(lái)了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。 4體檢注意事項(xiàng)1.檢查者應(yīng)關(guān)心和體貼病人并做到儀表端莊、舉止大方、態(tài)度和藹、操作輕柔。 2.檢查應(yīng)細(xì)致、準(zhǔn)確、全面而又重點(diǎn)突出，操作要規(guī)范。 3.檢查時(shí)依次暴露被檢部位，一般先檢查一般狀況，然后頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門和外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)，按一定順序進(jìn)行，以避免不必要的重復(fù)或遺漏。 4.體檢時(shí)應(yīng)把重點(diǎn)放在視診及

2、與護(hù)理診斷有關(guān)的內(nèi)容上。 5.如遇危重病人，應(yīng)重點(diǎn)檢查，立即配合搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再做補(bǔ)充檢查。此外，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的體征，以修正或補(bǔ)充護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃。5基本方法：基本方法： 視診： 指用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或局部病變特征的檢查方法。視診能觀察全身一般狀態(tài)及局部特征。視診是護(hù)士觀察病情的一種基本和重要的方法，可獲得重要的病情資料。視診尤其應(yīng)在適宜的自然光線下進(jìn)行，燈光下不易辨別黃疸、輕度發(fā)紺和皮疹。 觸診： 指通過(guò)手的觸覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官或組織物理特征的檢查方法，可以彌補(bǔ)視診的不足。觸診適用于全身各部，尤以腹部檢查更為重要。 叩診： 指用手指叩擊病人體表某部使之震動(dòng)而產(chǎn)

3、生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常的叩診方法。叩擊人體時(shí)產(chǎn)生的音響稱叩診音，分為清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音5種。 聽(tīng)診： 直接用耳或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取人體內(nèi)器官或組織發(fā)出的微弱聲音，以判斷正常與否的檢查方法。在診斷心、肺疾病中尤其重要。聽(tīng)診尤其應(yīng)注意環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)及采取適當(dāng)?shù)捏w位。另外，應(yīng)正確使用聽(tīng)診器。 嗅診： 指以嗅覺(jué)感受病人體表、呼氣、尿、糞、痰等發(fā)出的異常氣味，以判斷其與疾病關(guān)系的檢查方法。如呼氣帶刺激性蒜味常見(jiàn)于有機(jī)磷中毒，爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒，氨味見(jiàn)于尿毒癥，腥臭味見(jiàn)于肝性腦病。嗅診時(shí)檢查者應(yīng)用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的性

4、質(zhì)。6一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備1. 用品準(zhǔn)備用品準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)，放置已消毒的血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、軟皮尺、消毒棉簽、清潔玻璃片、彎盤、記錄用紙、筆等。此外，需準(zhǔn)備體重秤、身高測(cè)量?jī)x。2. 環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備 檢查環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖，有適宜的光線，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋和有第三者陪伴在場(chǎng)。3.被檢者準(zhǔn)備被檢者準(zhǔn)備 檢查前向被檢者做好解釋工作，如檢查的部位、檢查的方法、檢查的目的，以免引起被檢者驚恐不安。讓被檢者舒適地平臥于床上，適當(dāng)被蓋。781.1.生命體征的檢查生命體征的檢查：體溫、 脈搏、呼吸、血壓。體溫體溫: :常用腋溫法,正常值:36-37.3。高于正常見(jiàn)于感

5、染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見(jiàn)于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過(guò)久暴露于低溫條件下等。脈搏：脈搏：正常成人安靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。呼吸：呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓30-40mmHg。9 甲亢面容甲亢面容滿月臉滿月臉二尖瓣面容二尖瓣面容10滿月面容滿月面容肝病面容 肢

6、端肥大癥面容肢端肥大癥面容1112黃染皮膚黃染皮膚發(fā)熱面容發(fā)熱面容發(fā)紺面容發(fā)紺面容13體位：體位：自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制 被動(dòng)體位：不能自已調(diào)整或變換身體位置被動(dòng)體位：不能自已調(diào)整或變換身體位置 強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位步態(tài)：步態(tài)：蹣跚步態(tài)蹣跚步態(tài)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。 醉酒步態(tài)醉酒步態(tài) 見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 見(jiàn)于脊髓癆見(jiàn)于脊髓癆

7、慌張步態(tài)慌張步態(tài) 見(jiàn)于震顫麻痹見(jiàn)于震顫麻痹跨閾步態(tài)跨閾步態(tài) 見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)剪刀步態(tài) 見(jiàn)于腦性癱瘓及截癱見(jiàn)于腦性癱瘓及截癱間歇性跛行間歇性跛行 見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化142、皮膚及粘膜檢查 1)1)顏色顏色 2 2）皮疹）皮疹 3 3）皮下出血）皮下出血 4 4）蜘蛛痣）蜘蛛痣 5 5）彈性）彈性 6 6）濕度與溫度）濕度與溫度7 7）水腫）水腫 8)8)皮膚、黏膜破損與潰瘍皮膚、黏膜破損與潰瘍 1.1.口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 2.2.壓瘡壓瘡 15皮膚瘀點(diǎn)皮膚瘀點(diǎn)蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌皮下水腫皮下水腫靜脈曲張靜脈曲張16口腔口唇：顏色、有無(wú)皰疹、

8、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無(wú)齲齒、殘根、缺齒和義齒；注意顏色，有無(wú)腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對(duì)稱性、有無(wú)充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分腫大分3度：度：1度度不超過(guò)咽腭弓；不超過(guò)咽腭弓；2度度超過(guò)超過(guò)咽腭弓；咽腭弓；3度度達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線。達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線。17 眼眼l眼瞼：有無(wú)浮腫；l結(jié)膜：有無(wú)充血、蒼白、出血點(diǎn)；l鞏膜：有無(wú)黃染；l眼球：有無(wú)突出、下陷；l瞳孔：形狀、大小、對(duì)光反射（包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。l正常：3-4mm 3、頭面部、頭面部1819淋巴結(jié)檢查方法耳前耳前頜下

9、頜下耳后耳后鎖骨上鎖骨上20淋巴結(jié)檢查方法腹股溝腹股溝頸前頸前頦下頦下滑車上滑車上21淋巴結(jié)檢查方法腋窩腋窩腋窩腋窩枕骨下枕骨下回上頁(yè)回上頁(yè)22l頸部：頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。23 觸摸胸部常用觸摸胸部常用骨性標(biāo)志骨性標(biāo)志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（1 1.5）。5、胸部、胸部2425l 肺和胸膜肺和胸膜 視診視診n呼吸運(yùn)動(dòng)類型（呼吸運(yùn)動(dòng)通過(guò)膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸

10、式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不同程度同時(shí)存在。）n呼吸的頻率，正常：16-18次n節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等n深度26n 觸診觸診 語(yǔ)音震顫。 檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，囑患者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”的長(zhǎng)音，自上而下，先前胸后背部比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同。注意有無(wú)增減或減弱。n 叩診叩診 用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對(duì)比。n 聽(tīng)診聽(tīng)診 聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音； 聽(tīng)診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。27 視診

11、視診（1）心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)，異常心尖搏動(dòng)；（2）有無(wú)頸靜脈怒張，頸靜脈搏動(dòng)，足背靜脈搏動(dòng)；（3）心外表現(xiàn)：紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；（4）如是導(dǎo)管術(shù)后，要檢查穿刺部位：有無(wú)紅、腫、疼痛、熱等。6、心血管系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查28n 聽(tīng)診聽(tīng)診（1）聽(tīng)診部位、方法（2）聽(tīng)診的內(nèi)容（匯報(bào)心率） 聽(tīng)診順序 從心尖區(qū)開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽(tīng)診15秒） 心臟聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。29心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸

12、骨左緣第2肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間 。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。30l 血管血管 n 視診 肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征：當(dāng)右心功能不全或心包積液、心包縮窄時(shí)，壓迫患者右上腹腫大的肝臟，可見(jiàn)頸靜脈更加充盈，稱之。毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓評(píng)估對(duì)象指甲末端或玻片輕壓評(píng)估對(duì)象口唇粘膜，可發(fā)現(xiàn)局部有隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替現(xiàn)象，稱之。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。31n 聽(tīng)診(周圍血管征)槍擊音：將聽(tīng)診器胸件放在外周較大動(dòng)脈（股動(dòng)脈）表面，聽(tīng)到與心跳一致短促如射槍的聲音，稱之。見(jiàn)于

13、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。杜魯氏（Duroziez）雙重音：將聽(tīng)診器胸件適當(dāng)加壓，可在股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈處聽(tīng)到收縮期和舒張期雙吹風(fēng)樣雜音，稱之.見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全全。32腹部分區(qū)（九分法）腹部分區(qū)（九分法）一般用九分法，以兩條垂直線和兩一般用九分法，以兩條垂直線和兩條水平線將腹部分成九個(gè)區(qū)，條水平線將腹部分成九個(gè)區(qū)，上水平線又稱肋上水平線又稱肋 線，為兩側(cè)肋線，為兩側(cè)肋 緣最低點(diǎn)（相當(dāng)于第十肋骨）緣最低點(diǎn)（相當(dāng)于第十肋骨）的連線；下水平線又稱髂棘線，的連線；下水平線又稱髂棘線，為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直是在左右髂前上棘右兩條垂直

14、是在左右髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線所作的垂直線 7、消化道系統(tǒng)檢查、消化道系統(tǒng)檢查33n 視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向靜脈血流分布方向34n 聽(tīng)診聽(tīng)診 腸鳴音（聽(tīng)半分種，匯報(bào)每分種 腸鳴音的次數(shù)） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/ 每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻）n 叩診 腹

15、部叩診音、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。 移動(dòng)性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞髠?cè)叩診濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，讓評(píng)估對(duì)象右側(cè)臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動(dòng)性濁音；同樣方法，叩診左側(cè)。35n 觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟觸診： 單手觸診法： 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計(jì)肝下緣的下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側(cè)與肋緣平行，與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診?；颊呱詈粑鼤r(shí)，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復(fù)進(jìn)行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝

16、肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。36 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使吸氣時(shí)下移的肝臟更易被觸及。雙手觸診法378、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查n 感覺(jué)功能檢查1、淺感覺(jué)檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺(jué)、溫度及觸覺(jué)。2、深感覺(jué)檢查：是測(cè)度深部組織的感覺(jué)，如關(guān)節(jié)覺(jué)。38運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無(wú)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功能。 1） 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無(wú)偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng) 障礙面癱等。 肌力：05級(jí) 0級(jí)：完全癱瘓 級(jí)：僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng) 級(jí)：肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起 級(jí)：肢體能抬離平面，但不

17、能拮抗阻力 級(jí)：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱 級(jí)：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 3）不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等39n神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。 40神經(jīng)反射檢查：淺反射淺反射淺反射1 1 角膜反射角膜反射2 2 腹壁反射腹壁反射3 3 提睪反射（提睪反射（L1

18、L12 2）4 4 跖反射（跖反射（S 1.2S 1.2）5 5 肛門反射（骶肛門反射（骶 4.54.5）T7T78 8T9T91010T11T111212412）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。42膝反射 (knee reflex)L2-443肱二頭肌反射肱二頭肌反射膝腱反射膝腱反射442）病理反射）病理反射 巴彬斯基征：巴彬斯基征：囑評(píng)估對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持評(píng)估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。 奧本海姆征：奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(píng)估對(duì)象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)同巴彬斯基征。 45神經(jīng)反射檢查：病理反射46（3）腦膜刺激征）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直 囑評(píng)