附錄A 安全監(jiān)理工作基本表式

1、附錄A 安全監(jiān)理工作基本表式b類表（監(jiān)理單位外發(fā)用表）D-b1 監(jiān)理工作聯(lián)系單D-b2 監(jiān)理工程師通知單D-b3 工程暫停令D-b4 安全監(jiān)理工作月報c類表（監(jiān)理單位檢查用表）D-c1 安全監(jiān)理巡視檢查記錄D-c2 危險性較大工程巡視檢查記錄D-c3 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄D-c4 施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄 D-b1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱 編號致 （建設(shè)單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄送： （施工總包單位）抄報： （建設(shè)單位）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-b2監(jiān)理工程師通知單工程名稱 編號致 （施工總包單位）事由：內(nèi)容：整改期限：抄報： （建設(shè)單位）項

2、目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-b3工程暫停令工程名稱 編號致 （施工總包單位）事由：現(xiàn)通知你單位必須于 年 月 日 時起，對本工程的 （工程/部位/工序）實施暫停施工，并做好下列工作：抄報： （建設(shè)單位）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-b4安全監(jiān)理工作月報工程名稱 第 期工程形象進(jìn)度（重點描述危險性較大工程施工進(jìn)度）施工現(xiàn)場危險性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施、專項施工方案實施情況以及存在的安全事故隱患施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理工作計劃其他總監(jiān)理工程師 安全監(jiān)理人員 日期 D-c1安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱 編號巡

3、視檢查項目： 抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實情況 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費用使用情況 檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費用情況 其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c2危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱 編號危險性較大工程名稱及巡視檢查項目：巡視檢查情況： 執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文 按專項施工方案實施施工 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 說明：本表僅用于危險性

4、較大工程巡視檢查。D-c3大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱 編號總包單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容： 產(chǎn)品合格證：有無 產(chǎn)品使用說明書：有無 設(shè)備監(jiān)管卡：有無 上海市建設(shè)機(jī)械編號牌：有無 專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 進(jìn)場設(shè)備與專項施工方案相符性：符合不符合 分包單位資格報審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺 設(shè)備基礎(chǔ)與專項施工方案相符性：符合不符合 安全技術(shù)交底：已未加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容： 專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 設(shè)備附著點位置、強(qiáng)度與專項施工方案相符性：符合不符合 特種作業(yè)操作證：齊缺 安全技術(shù)交底：已未拆除前檢查內(nèi)容：

5、 專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 分包單位資格報審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)人員操作證：齊缺 安全技術(shù)交底：已未 施工單位檢查記錄：有無存在問題和處理意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-c4施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄工程名稱 施工單位 年 月序號項目考核內(nèi)容應(yīng)得分施工單位自評分監(jiān)理審核扣減分扣減分記錄1建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn) 安全管理 文明施工 腳手架 基坑、模板 “三寶”、“四口” 施工用電 物料提升機(jī)與施工升降機(jī) 塔吊 起重吊裝 施工機(jī)具402施工現(xiàn)場安保體系運行 安全目標(biāo) 危險源控制策劃 法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn) 安保計劃 組織機(jī)構(gòu)、權(quán)限 教育培訓(xùn) 文件控制 安全物資采購、驗收 分包控制 施工過程控制 事故應(yīng)急救援 安全檢查 糾正、預(yù)防措施 內(nèi)部審核 安全評估 安全記錄303重大危險源監(jiān)控 監(jiān)控方案、有效實施 應(yīng)急預(yù)案、操作性 臨時建（構(gòu)）筑物驗收204民工權(quán)益保護(hù) 工人