醫(yī)院感染管理工作制度(總)

1、醫(yī)院感染管理制度及工作職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實施。2、對醫(yī)院感染管理辦公室收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測資料進(jìn)行分析并提出對策、措施， 根據(jù)各項衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析、考評。3、對使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。4、建立會議制度。每年度召開會議二次， 總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測工作情況， 找出存在問題的根源， 及時制定控制措施，組織落實。5、對醫(yī)院感染管理擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定。6、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院改建、擴(kuò)建和 新建，提出

2、建設(shè)性意見。7、研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。醫(yī)院感染管理辦公室工作制度在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。1. 制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。2. 監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行情況。3. 及時調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按醫(yī)院感染監(jiān)控要求上 報院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會。4. 對醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行監(jiān)測，并及時匯總、分析、比較、反饋監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時及時采取控制措施并上報醫(yī)院感染管理委員會。5. 定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時與科內(nèi)分

3、析超標(biāo) 項目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導(dǎo)落實情況。6. 對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，及時上 報醫(yī)院感染管理委員會。7. 參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理（特別對圍術(shù)期 抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施；定期匯總醫(yī)院感染病例標(biāo)本的細(xì)菌真培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。8. 定期開展全院各級各類工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考 核。9. 監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛(wèi)生許可證明及批件，隨機(jī)抽查監(jiān) 測消毒效果并對其儲存、使用及用后處

4、理進(jìn)行監(jiān)督。10. 及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并以書面形式向全院 通報，同時按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關(guān)工作。醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落 實。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控， 積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 發(fā)現(xiàn)感染 病例時及時督促經(jīng)管醫(yī)生上報醫(yī)院感染管理辦公室并酌情送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗。3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。 定期對

5、本科醫(yī)院感染管理及 消毒隔離等工作進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行總結(jié)、分析、整改并記錄。6、每季至少組織一次本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 做好新調(diào)入、實習(xí)、 進(jìn)修人員的醫(yī)院感染控制措施實踐操作能力的傳教。7、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員進(jìn)行工作，做好陪護(hù)、探視人 員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識的宣教。8、每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時進(jìn)行記錄。醫(yī)院感染管理委員會工作職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感 染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本

6、 設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù) 措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例 等事件時的控制預(yù)案；6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀， 配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意 見；8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)1. 對有關(guān)預(yù)防

7、和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實 施。3. 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 人報告。4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5. 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6. 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7. 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處8. 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10. 對消毒藥

8、械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。臨床科室負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理職責(zé)1、在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。2、組織學(xué)習(xí)并落實本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關(guān)制度。3、負(fù)責(zé)組織本科人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作， 至少每季度組織一次全科性的醫(yī)院感染知 識培訓(xùn)。4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無菌操作規(guī)程、 消毒隔離措施。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢及時報告，協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行排查、調(diào)查工作的開展， 對消毒、隔離、控制任務(wù)積極進(jìn)行人力資源的調(diào)

9、配。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1、督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指導(dǎo)本科醫(yī) 生無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。2、負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測和診斷， 督促經(jīng)管醫(yī)生上報院感病例， 自查并分析本科漏報情 況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況， 發(fā)生疑似感染病例時督促經(jīng)管醫(yī)生及時送檢 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感染發(fā)生后 24 小時內(nèi)填報醫(yī)院感染報告卡交至醫(yī)院感 染管理辦公室。3、了解本科本周感染率， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢及時上報， 并協(xié)助調(diào)查、 處理和控制4、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、監(jiān)督本科醫(yī)院感

10、染管理、消毒隔離技術(shù)等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指導(dǎo)本科護(hù)士無 菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。2、對醫(yī)院感染管理辦公室在本科開展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及時進(jìn)行總結(jié)、分析，對超標(biāo)項目及時復(fù)測。3、及時了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，協(xié)助調(diào)查、處理和控制。4、每月 12 次對本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、整改并及時記錄。5、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 、3、嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時送病原

11、學(xué)檢驗及藥敏試驗，協(xié)助查找感 染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實填寫報告卡。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法 定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理、一次性用品 的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人務(wù)調(diào)配。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)

12、技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、 抗感染藥物的合理應(yīng)用以及一次 性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關(guān)科室、 部門開展感染調(diào)查與控 制的工作：根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配并安排對病人的治療和善后處理?？倓?wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的收集、運送、處理工作。2、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。3、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。4、負(fù)責(zé)對洗衣房消毒、隔離工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5、發(fā)生醫(yī)院感

13、染流行或暴發(fā)趨勢時，負(fù)責(zé)后勤事務(wù)的調(diào)配。藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理、應(yīng)用，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。2、及時為臨床提供抗感染藥物各類信息。3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負(fù)責(zé)調(diào)配各類藥物。檢驗科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。醫(yī)療廢物暫時貯存間醫(yī)院感染管理職責(zé)1、按規(guī)定的工作時間堅守崗位。2、負(fù)責(zé)與科室人員及市醫(yī)療廢物集中外置中心專門運送人員進(jìn)行廢物的交接工作，同時負(fù)

14、責(zé)登記資料的保管。3、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按類別以數(shù)量為單位進(jìn)行交接， 認(rèn)真、準(zhǔn)確填寫醫(yī)療廢物交接本及運送轉(zhuǎn)移 聯(lián)單。每月底將轉(zhuǎn)移單上交一份至醫(yī)院感染管理辦公室。4、督促檢查科室運送的包裝物或容器的封口是否符合要求。5、廢物轉(zhuǎn)交出去后，負(fù)責(zé)對房間、地面及設(shè)施進(jìn)行清潔和消毒處理。6、定期對貯存間進(jìn)行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。7、如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、 泄漏、擴(kuò)散等意外事故時配合醫(yī)院感染管理辦公室及總務(wù)科進(jìn)行調(diào) 查及處理工作。醫(yī)院感染管理制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法 、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì) 則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定。2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部

15、門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。重點部門成 立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開展院感監(jiān)控管理自查自糾工作。3、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、 隔離技術(shù)操作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍內(nèi)， 并開展定期檢 查、評價、反饋、通報。4、建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域（如口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、 內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室）的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作制度，定 期檢查。6、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ，監(jiān)督指導(dǎo)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。7、按照醫(yī)療廢物管理條例 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等規(guī)定對醫(yī)

16、療廢物進(jìn)行有 效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染監(jiān)測制度1、科室監(jiān)控小組應(yīng)經(jīng)常性監(jiān)督、 指導(dǎo)本科人員無菌操作及消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況。 每月（季） 將監(jiān)測情況進(jìn)行匯總、分析，對存在問題及時整改。2、醫(yī)院感染管理辦公室對院感控制重點部門環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手）和使 用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測 1 次，對使用中滅菌劑、滅菌物品、 滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測 1 次。3、對供應(yīng)室、口腔組等滅菌器，進(jìn)行日常工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，每周進(jìn)行生物監(jiān)測，對預(yù)真 空滅菌每日使用前進(jìn)行空鍋 B-D 監(jiān)測。4、院感辦根據(jù)情況在全院開展 1-2

17、 項目標(biāo)性監(jiān)測，每季進(jìn)行總結(jié)、分析，定期將監(jiān)測資料反 饋于各相關(guān)科室。5、對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查情況，每季匯總、反饋。6、院感辦每季度將全部監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析并以書面形式向全院通報。醫(yī)院感染病例報告制度1、臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷， 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時， 經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及 時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī)生）報告，在住院病例首頁填寫醫(yī) 院感染名稱，同時準(zhǔn)確、完整、清晰的填寫醫(yī)院感染病例報告卡及醫(yī)院感染病例報告登記 本，于 24 小時內(nèi)報送院感辦。2、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主任及感染辦報告。 積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和

18、途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。3、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時， 感染管理人員深入臨床調(diào)查分析， 科室醫(yī)院感染 管理監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在院感辦的指導(dǎo)下，組織經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士等查找感染原因，并采取 有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時報告分管院長，通報有關(guān)職能科室，根據(jù)情 況報告疾控中心。4、感染辦負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例報告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每季對其進(jìn)行統(tǒng)計分 析，及時發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施，并督導(dǎo)實施。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告的控制。6、當(dāng)發(fā)生 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)， 院感辦應(yīng)立即報告主管院長、 醫(yī)院感染管理委員會

19、，并通報相關(guān)部門。7、當(dāng)發(fā)生： 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能 造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時； 醫(yī)院應(yīng)在 2 小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告， 并同時 向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急措施一、院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染 的繼發(fā)和蔓延，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 ，結(jié)合我院 實際，特制定本預(yù)案。（一）組織機(jī)構(gòu) 院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染委員會的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)指揮、組織協(xié)調(diào)我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的防治工作。（二）疫情報告的控制 醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨

20、勢或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按傳染病防治法疫 情報告的控制程序上報有關(guān)部門。（三）實施措施1、感染源的管理：（ 1） 住院病人一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即隔離，發(fā)進(jìn)一步治療。（2）病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。（3）隔離病房的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口罩。2、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：（1）根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面 罩、防護(hù)衣等。進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程。（2）操作前后必須消毒、清洗雙手。（3）密切接觸傳染源者應(yīng)做必要的限制性隔離，以免病原菌擴(kuò)散。3、消毒與滅菌：（1）隔離地區(qū)的一切醫(yī)療、生活用品必

21、須單獨使用。（2）醫(yī)療廢物、生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。（3）隔離病房應(yīng)保持空氣通風(fēng)，必要時進(jìn)行空氣消毒。（4）治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯 500mg/L消毒劑擦拭2次。（ 5） 病人轉(zhuǎn)院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、物品和運輸工具等） 。（四）流程病學(xué)調(diào)查1、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn) 行病原學(xué)檢查。2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。3、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒隔離處理，必 要時隔離病人，甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?、分析調(diào)查資料，對病例

22、在科室的分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述。5、分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果 和采取控制措施的效果綜合作出判斷。6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。7、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。8、主管院長接到報告， 指揮組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室開展流行病學(xué)調(diào)查與控制 工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。二、醫(yī)院感染傳播途徑的控制措施 當(dāng)醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)感染時，為有效地切斷醫(yī)院感染傳播途徑，保護(hù)易感人群，特制定醫(yī)院感染 傳播途徑控制措施，病房及相關(guān)科室參照執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及時通報。（一）嚴(yán)格隔離適

23、用的疾病各類：鼠疫、艾滋病、 SARS1、單間隔離，關(guān)閉房門，病原體相同的病人可同住一室。2、所有進(jìn)入隔離室的人應(yīng)洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護(hù)目鏡和手套、鞋套。3、污染的物品及醫(yī)療廢物應(yīng)有標(biāo)記，嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。（二）接觸傳播的預(yù)防控制1、同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時戴口罩，工作服可能被污染時應(yīng)穿隔離衣。2、接觸病人或可能污染物品后，以及護(hù)理其他病人前，必須洗手。3、污染的物品和醫(yī)療廢物應(yīng)有標(biāo)記。（三）呼吸道空氣、飛沫傳播的預(yù)防控制1、單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。2、接觸病人時應(yīng)戴口罩。3、某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機(jī)管路嚴(yán)格消毒。（四）腸道

24、傳播的預(yù)防控制1、不必戴口罩，工作服如易沾污時穿隔離衣，接觸污物時應(yīng)戴手套。2、洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護(hù)理其他病人前，應(yīng)嚴(yán)格洗手。3、糞便或可疑污染物品，應(yīng)隨時消毒。（五）醫(yī)源性傳播的預(yù)防控制1、特別注意避免針刺傷。2、盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫(yī)院感染，嚴(yán)格無菌操作。3、合理減少應(yīng)用抗菌藥物，避免細(xì)菌移位及菌群失調(diào)引起的醫(yī)院感染。4、定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品及各類滅菌物品。消毒滅菌制度1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則， 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌， 接觸皮 膚粘膜的器具和物品必須消毒。2、所有使用后的醫(yī)療器械和物品， 均應(yīng)在使用科室先進(jìn)行初步?jīng)_洗去

25、污， 再送供應(yīng)室徹底清 洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病 病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物品應(yīng)先在科室消毒或密閉送供應(yīng)室消毒，再清洗， 再消毒或滅菌。3、所有醫(yī)療器械在檢修前均應(yīng)先消毒或滅菌處理。4、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。 耐濕熱物品滅菌首選物理滅菌法； 手 術(shù)器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選物理方法，不能用物理方法消毒的 方選化學(xué)方法。5、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑 必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有 效濃度。更

26、換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。6、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保存。7、地面濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時按要求以含氯消毒劑 消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后應(yīng)洗凈消毒后晾干備用。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法 為規(guī)范和加強(qiáng)我院廢物的管理工作，有效預(yù)防病原微生物的擴(kuò)散和傳播造成二次污染， 依照醫(yī)療廢物管理條例 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 ，特制定我院醫(yī)療廢物管理辦法： 1 本規(guī)定稱的醫(yī)療廢物是指醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其它相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接 或間接感染性、病毒性及其它危害

27、性的廢物。2 本規(guī)定所稱的醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。3 醫(yī)院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的垃圾均作醫(yī)療廢物處理。4 醫(yī)院廢棄的麻醉、精神毒性藥品由藥劑科統(tǒng)一交藥監(jiān)局處理，廢棄的放射性藥品由使用 科室放置于廢物庫，放置 10 個半衰期后經(jīng)環(huán)保部門監(jiān)測后，可作一般醫(yī)療廢物處理，國 家有關(guān)法律、法規(guī)有另行規(guī)定的按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5 各科室必須重視醫(yī)療廢物的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行管理制度并落實責(zé)任人?？剖抑魅螢榈?一責(zé)任人，護(hù)士長和衛(wèi)生責(zé)任人為第二責(zé)任人。各科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán) 禁外來人員收買垃圾和廢物，防止醫(yī)療廢物流失、盜竊事件發(fā)生。6 各

28、科室和負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物運送單位及運送人員，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫時存放必須 按照本制度執(zhí)行。7 各科室應(yīng)當(dāng)按照以下要求分類收集醫(yī)療廢物：1）必須設(shè)置收集和臨時存放醫(yī)療廢物的場所， 臨時存放地應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示 意圖或文字說明。2）醫(yī)療廢物包裝物統(tǒng)一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求的標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)容器。3）在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或家用器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏。4）感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。5) 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，并及時

29、密封。6) 盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的 3/4 或容器的警戒線時， 應(yīng)當(dāng)采取有效的封口方式， 使包 裝物或容器的封口緊實、嚴(yán)密。7) 在每個包裝物、容器上應(yīng)粘貼標(biāo)簽及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室、產(chǎn)生的日期、類別，有需要的 特別注明。8) 各科室對臨時存放醫(yī)療廢物的場地應(yīng)當(dāng)及時消毒， 包裝物或容器的外表被感染性攻廢物污 染時，應(yīng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。9) 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、抗體和菌種、毒株保存液等高危險廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生科 室進(jìn)行壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。10) 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物， 有所在科室嚴(yán)格消 毒達(dá)到國

30、家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。8 運送人員在運送醫(yī)療廢物前應(yīng)做好自我防護(hù)，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等， 同時檢查包裝袋或容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢 物運送到垃圾場。9 運送人員及時收集醫(yī)療廢物并運送到醫(yī)療廢物暫存處，運送工作結(jié)束后，應(yīng)對運送工具 進(jìn)行消毒和清潔。10 運送工具應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無銳利邊角、易于裝卸和 清理的專用運送工具。a) 運送人員在運送醫(yī)療廢物時，不得將醫(yī)療廢物和生活垃圾混送，防止醫(yī)療廢物的滲漏、 流失和擴(kuò)散，運送中不得做與運送無關(guān)的事情，保證及時完整地將醫(yī)療廢物送到暫存處。b) 運送人員必須做好

31、醫(yī)療廢物數(shù)量和重量的登記、管理工作，保證其堆放整齊，不得亂堆、 亂放、造成外泄。c) 醫(yī)療廢物貯存地應(yīng)保持干凈無血水或其它污漬，醫(yī)療廢物運走后，必須對墻面、地板、 天花板及其它相關(guān)設(shè)施進(jìn)行消毒，沖洗。d) 醫(yī)療廢物貯存室實行封閉管理，禁止無關(guān)人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安 全措施，設(shè)置明確的醫(yī)療廢物警示標(biāo)志，并禁止在附近吸煙和飲食。e) 醫(yī)院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一有上級衛(wèi)生行政部門指定的單位回收處理，廢物管理人員做好與處 置單核對簽證工作，總務(wù)科每日按要求填寫和確認(rèn)危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單并妥善保存聯(lián)單。f) 供應(yīng)室回收和產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定進(jìn)行消毒毀形，封閉包裝后集中存放在指定場所， 直接由指定

32、單位回收，并做好數(shù)量和重量的核對登記手續(xù)。g) 各科室應(yīng)加強(qiáng)管理，任何科室和個人不得私留、轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。h) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時，應(yīng)當(dāng)按照以下要求采取緊急處置措施：1) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失或被偷竊應(yīng)及時向總務(wù)科報告， 總務(wù)科在接到報告后應(yīng)及時追查并提出 追究相關(guān)人員責(zé)任的意見。2) 醫(yī)療廢物發(fā)生泄漏、擴(kuò)散時應(yīng)確定泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響 范圍及嚴(yán)重程度，并立即向控感科、總務(wù)科報告，及時組織人員對現(xiàn)場處理，對泄漏物及 受污染區(qū)域或物品進(jìn)行消毒或作其他無害化處理，必要時封存污染區(qū)域防止擴(kuò)大污染。3) 發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致人員傷亡或健康損害的，

33、 需要對致病人員提供醫(yī)療救助和現(xiàn) 場救援的重大事故時，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報告，并采取緊急處理措施。4) 事故處理工作結(jié)束后， 總務(wù)科和相關(guān)科室對事件的起因要進(jìn)行調(diào)查， 并采取有效的防范措 施，預(yù)防事故的再次發(fā)生。i) 任何科室和個人必須遵守本辦法，若違反本辦法經(jīng)查核實，依照有關(guān)法律、法規(guī)的有關(guān) 規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科統(tǒng)一計劃，集 中采購，使用科室不得自行購入。2. 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療服務(wù)器，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī) 療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證 、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證

34、和衛(wèi)生行政 部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn) 合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的 醫(yī) 療器械產(chǎn)品注冊證。3. 每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，實行驗收登記，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯 寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) / 經(jīng)營企業(yè)相一致， 并查驗每箱 （包）產(chǎn)品的檢驗合格證、 生產(chǎn)日期、 消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌和 失效期等中文標(biāo)識。驗收時，由藥劑科通知供應(yīng)室等相關(guān)人員參加，驗收不合格者禁止 入庫。4. 藥劑科應(yīng)設(shè)專門帳冊，專人登記，登記內(nèi)容應(yīng)記錄每次訂貨與到貨的日期、生產(chǎn)廠

35、家、 供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠 日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5. 物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面三20cm距墻面三5cm不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6. 科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如不合要求應(yīng)退回供應(yīng) 室。7. 使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì) 記錄，報告藥劑科和院感辦。8. 發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部 門，不得自行作退、換貨處理。9. 一次性使用無菌注射器具統(tǒng)一由供應(yīng)室

36、發(fā)放，供應(yīng)室有質(zhì)量管理和監(jiān)測措施。10. 一次使用無菌醫(yī)療用品用后，須由使用科室進(jìn)行分類收集在醫(yī)療廢物中，每天12次交至醫(yī)院廢物暫時貯存間，并且每月定期交由市醫(yī)療廢物處置中心進(jìn)行集中無害化銷毀處理。要求專人交接管理，并及時進(jìn)行登記。禁止重復(fù)使用和回流市場11. 院感辦行使對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處理等工作的監(jiān)督檢查職責(zé)。 對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處理等應(yīng)進(jìn)行不定期抽查、監(jiān)督。醫(yī)療廢物泄漏、流失事件處理應(yīng)急預(yù)案 根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例 、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的要求，要科 學(xué)、規(guī)范、有序地處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物泄漏、流失事件，做到早發(fā)現(xiàn)，早報告，

37、早控制， 以便采取緊急處理措施，避免因醫(yī)療廢物泄漏、流失而造成的環(huán)境污染和疫病流行的發(fā)生， 特制定本方案1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)， 成立醫(yī)療廢物泄漏、 流失事件領(lǐng)導(dǎo)小組。 日常工作由護(hù)理部、 院感辦負(fù)責(zé)2、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件確定與報告：當(dāng)事人或當(dāng)事科定發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物（如用后的一次性 使用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品、菌種、毒種、廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本、人體組織等）丟失或 泄漏后應(yīng)立即以最快的速度報告院感辦及護(hù)理部，并對現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)。院感辦及護(hù)理部接到 報告后立即到達(dá)現(xiàn)場，對事件進(jìn)行確認(rèn)。院感辦按醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定 的時限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報告，同時立即報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。3、醫(yī)療廢物泄漏、流失事

38、件緊急處理措施：（1）確定泄漏、流失、 擴(kuò)散的醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、發(fā)生時間、地點、 影響范圍及嚴(yán)重程度（2）組織有關(guān)人員對現(xiàn)場進(jìn)行處理，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或其它無害化 處理，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。（3）對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最重區(qū)域進(jìn)行，對 可能被污染的所有使用工具也應(yīng)進(jìn)行消毒。4、在處理事件之前，所有工作人員應(yīng)嚴(yán)格自身防范后進(jìn)行工作，處理工作結(jié)束后，院感辦要 對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施，預(yù)防類似事件的發(fā)生。工作人員職業(yè)安全制度1. 工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則

39、即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸上述物質(zhì)，必須采取防 護(hù)措施。2. 禁止醫(yī)務(wù)人員在非工作場所穿戴工作服（如食堂、宿舍等） 。3. 職業(yè)防護(hù)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播，防止醫(yī)務(wù)人員把 自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人，防止醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物的媒介（即防止醫(yī)務(wù)人員將 從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳播） 。當(dāng)直接接觸病人血液、 體液、排泄物、 分泌物及破損的皮膚黏膜時應(yīng)戴手套；手套不能代替洗手，因此脫手套后必須立即洗手。 接觸不同的病人時必須更換手套，對同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時，也應(yīng) 更換手套。4. 病人的血液、體液、分泌物、排泄

40、物可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)戴口罩、眼罩或面罩、并穿防 護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。5. 被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器應(yīng)及時清潔消毒處理。6. 銳利器具和針頭使用后及時收集在利器盒內(nèi)，以防刺傷。7. 按要求對特殊感染病人進(jìn)行相應(yīng)的隔離措施。8. 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作或清潔消毒時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程。9. 工作人員工作中應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)。如操作時應(yīng)衣帽整潔、戴口罩；搬運救護(hù)外傷出血病 人時穿隔離衣；對疑有特殊感染者必須按要求進(jìn)行隔離、防護(hù)。10. 根據(jù)防護(hù)對象對醫(yī)護(hù)人員造成職業(yè)暴露途徑不同采取相應(yīng)的隔離措施， （包括接觸隔離、 空氣隔離和飛沫隔離） 。11.

41、對發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員及時進(jìn)行登記，并對其定期跟蹤隨訪。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則， 對所有病人的血液、 體液及被血液、 體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)， 醫(yī)務(wù)人員接觸這類物質(zhì)時， 必須采取防護(hù)措施2、醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作規(guī)程 完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。（2）在診療、護(hù)理操作過程中，在可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛 濺或者有

42、可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時 必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止 被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲 漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全設(shè)置。禁止將使用后的一次性針頭重新 套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。3、根據(jù)職業(yè)暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)、嚴(yán)密防護(hù)3 種措施。具體如下：（1）基本防護(hù)：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。此防護(hù)

43、適用于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診 療活動的所有醫(yī)護(hù)人員。（2）加強(qiáng)防護(hù)：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，按危險程度使用以下防護(hù)用品：操作人員皮膚破損 或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時使用手套；在有體液或其他污染物噴濺的操 作時使用防滲透隔離衣、防護(hù)鏡或面罩；進(jìn)入隔離病房時可穿隔離衣、戴外科口罩。 此防護(hù)適用于進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員、傳染病流行期間發(fā)熱門診的工 作人員及轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務(wù)人員等。（3）嚴(yán)密防護(hù)：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護(hù)適用于進(jìn)行有創(chuàng)操 作，如給呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管插管、 切開吸痰等操作或做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。手部衛(wèi)生管理制度1、手術(shù)室、產(chǎn)房

44、、住院病房 （ 新生兒室 ） 、口腔組、婦科治療室、各婦科檢查室、消毒供應(yīng)室 等重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，洗手處配備足量的手清潔劑，并張貼洗手步驟。2、嚴(yán)格掌握洗手及手消毒指征。3、不便于洗手時，配備快速手消毒劑。4、嚴(yán)格按“六步洗手法”進(jìn)行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必需保證足夠的手衛(wèi)生時間， 時間不少于 15 秒鐘，用流動水洗凈。5、外科手消毒必須在清潔手的基礎(chǔ)上進(jìn)行。手消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證。6、每季度至少一次對醫(yī)務(wù)人員手部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，并及時匯總、分析、反饋監(jiān)測資料。 手部衛(wèi)生規(guī)范一、 手部衛(wèi)生設(shè)施（一）一般手衛(wèi)生設(shè)施： 洗手設(shè)施：洗手用流動水，肘式、腳踏式或感應(yīng)式水

45、龍頭、手清潔劑、干手設(shè)施。 手消毒設(shè)施：一般手衛(wèi)生方法洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則：（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù) 1 的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷 口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）

46、處理藥物或配餐前。3、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：（1） 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2） 直接為傳染患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。4、醫(yī)務(wù)人員洗手方法：嚴(yán)格按“六步洗手法”進(jìn)行手部的清洗，時間不少于15 秒，流動水洗凈。六步洗手方法： 1、掌心擦掌心。 2、雙手指交錯，掌心擦掌心。 3、雙手指交錯，掌心 擦手背，兩手互換。 4、兩手互握，互擦指背。 5、指尖置于對側(cè)手牚摩擦，兩手互換。 6、拇 指在掌中轉(zhuǎn)動，兩手互換。手消毒方法快速手消毒劑按“六步洗手法”揉搓消毒雙手。 （由于操作方便，現(xiàn)提倡為可替代洗手的 首選手

47、衛(wèi)生方式，但必須在手部無血、體液等其它明顯污染物的情況下使用。 ）（二）外科手衛(wèi)生設(shè)施：1、外科洗手設(shè)施：應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止 洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。2、洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置， 水龍頭數(shù)量不少于手術(shù)間的數(shù)量， 水龍 頭開關(guān)應(yīng)為非觸式。3、外科手衛(wèi)生設(shè)施：手衛(wèi)生的揉搓用品（手刷，刷手應(yīng)柔軟） ，非手觸式手出液器的消毒劑 應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用，干手物品（干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、 滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌） 。二、 外科手消毒方法1 外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：

48、（1） 先洗手，后消毒。（2） 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。2 洗手方法與要求（1） 洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。（2） 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3 ，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清 潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（3）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3.（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3.3、外科手消毒方法（1） 沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3 ，并 認(rèn)真揉搓2min6min,用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3，無菌巾徹底擦干。流動水 應(yīng)達(dá)到G

49、B5749勺規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時，手術(shù)醫(yī)師在戴手套前，應(yīng)用醇類手 消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用 說明。（2） 免沖洗手消毒方法 取適量勺免沖洗手消毒劑涂抹至雙手勺每個部位、前臂和上臂 1/3 ，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑勺取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品勺 使用說明。術(shù)中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范1、進(jìn)入人體組織或無菌器官勺醫(yī)療器械必須滅菌， 能壓力蒸汽滅菌勺應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑 浸泡滅菌。2、手術(shù)臺上勺各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)志。3、手術(shù)開始后，各手術(shù)臺勺一切物品不得交叉使用。4、手術(shù)中使用勺器

50、械應(yīng)用濕生理鹽水墊擦去附著勺血液和污物。手術(shù)后廢棄物處置規(guī)范1 、手術(shù)后勺棉球、棉簽、手套及帶血、體液勺其他廢棄物置于黃色防滲塑料袋內(nèi)，封閉運送 到醫(yī)療廢物暫時貯存間。2、手術(shù)后廢棄勺人體組織、 器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋內(nèi)， 封閉運送到醫(yī)療廢物暫 時貯存間。3、手術(shù)后廢棄勺縫合針、手術(shù)刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防刺利器盒內(nèi)，封閉運送到醫(yī) 療廢物暫時貯存間。4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的 3/4 時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式， 使包裝物或容器的封口緊實、嚴(yán)密。5、包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時， 應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包 裝。確認(rèn)為特殊感染癥患者產(chǎn)生的廢棄物應(yīng)

51、用雙層防滲漏包裝。6、每次運送工作結(jié)束后， 應(yīng)當(dāng)對運送工具及盛裝醫(yī)療廢物容器和醫(yī)療廢物貯存外環(huán)境及時進(jìn) 行清潔和消毒。治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分明確，標(biāo)志清楚。室內(nèi)設(shè)有流動水洗手設(shè)施。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作時戴口罩、帽。3、無菌物品必須一人一用一滅菌，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；所有 可高壓滅菌的器械使用后應(yīng)立即先初步?jīng)_洗再統(tǒng)一由供應(yīng)室集中處理，但特殊感染病人 （如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、 朊毒體感染患者） 使用后物品應(yīng)先 消毒再清洗，再消毒或滅菌；壓脈帶、體溫表等物品

52、一人一用一消毒；4、抽出藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2 小時后不得使用；啟封抽吸的 各種溶媒超過 24 小時不得使用，最好采用小包裝；無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開， 使用時間不得超過 24 小時。5、碘伏、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。安爾碘開啟使用時間不得超 過 7 天。戊二醛浸泡無菌持物鉗必須至少每周更換一次， 持物鉗及容器每周滅菌一次干燥 持物鉗應(yīng)每 4 小時更換、滅菌一次。6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車快 速手消毒劑。7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，

53、特殊感染傷口 如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消 毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。8、室內(nèi)應(yīng)每日清潔、消毒，采用濕式清掃。堅持每日開窗通風(fēng)，上下午各通風(fēng)一次，每次30 分鐘以上。9、為不同的患者治療、護(hù)理之間必須執(zhí)行手衛(wèi)生（包括洗手或使用快速手消毒劑擦手）。感染病區(qū)醫(yī)院感染管理制度在普通病室醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上還應(yīng)執(zhí)行：1、設(shè)區(qū)遠(yuǎn)離兒科、 ICU 等病房，設(shè)單獨的出入口。2、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、廁所等衛(wèi)生設(shè)施） ；各病室應(yīng)有流動水洗手設(shè)施

54、或手消毒設(shè)施。3、不同傳染病人分開安置，每間病室不超過 4人，床間距應(yīng)三1.1米；嚴(yán)格隔離病室入口應(yīng) 設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間。4、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒。5、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放。6、嚴(yán)格陪住控視制度。產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度在普通病室醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上還應(yīng)執(zhí)行：1 、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，與母 嬰室相鄰近，相對獨立，便于管理。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房應(yīng)換鞋，接生前應(yīng)正規(guī)刷手，穿洗手衣，刷手刷應(yīng)一人一用一滅菌。3、嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)清潔、消毒工作。每例接生后所用物品、器械、敷料應(yīng)立即處置，并對環(huán)境 衛(wèi)生進(jìn)

55、行終末清潔消毒，遇污染即刻消毒。清潔工具分區(qū)專用。4、縫合側(cè)切口前應(yīng)更換無菌手套；處理臍帶前必須用消毒液擦手，禁止用側(cè)切剪斷臍。接生 用的臀墊盡量使用一次性用品，非一次性用后應(yīng)立即清洗、浸泡消毒，晾干備用。5、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按 隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)， 所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨處理； 用后的一次性用品 及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，嚴(yán)格按醫(yī)療廢物處理；室內(nèi)環(huán)境應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終 末消毒處理。6、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、 清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒。產(chǎn)婦在傳染病急性

56、期，應(yīng)暫停哺乳。7、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴露、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。 如遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。8、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。并嚴(yán)格探視制度， 嚴(yán)禁患感染性疾病的家屬探視。9、定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生清潔工作， 一般每天小清潔兩次， 每周大清潔一次。 室內(nèi)定期開窗通風(fēng)，每天 2 次，每次 30分鐘或以上。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度1. 布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志 明確。2. 工作人員進(jìn)入手術(shù)間時，須戴外科口罩和帽子，口罩必須蓋住頭部和面部毛發(fā)，更換洗 手衣、鞋。外出必須更換外出衣、鞋。工作鞋應(yīng)利于清洗，每天清洗，每周消毒。3. 設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間：隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù) 間限置一張手術(shù)臺。手術(shù)室洗手、刷手、穿手術(shù)衣、戴手套、護(hù)士鋪臺，進(jìn)行各種治療 注射、拿放無菌物品等應(yīng)符合無菌操作要求。4. 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)期間手術(shù)室門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，并嚴(yán)格 限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。5. 手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，各種無菌包、無菌容器內(nèi)的消毒或滅菌劑必須由專人 負(fù)責(zé)管理，保存在專用潔柜內(nèi)，有效期為一周，并定期檢查、更換及滅菌處理。能壓力 蒸汽滅菌的物品應(yīng)避免使用化學(xué)滅