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文檔簡介

1、2011年署期大學生人口國策志愿者社會調查入戶走訪提綱 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村一、基本情況101、請問您是哪年哪月出生的（陽歷、屬相）？102.您目前的婚姻狀況？1 未婚 2 初婚 3 再婚 4 離婚 5 喪偶103.您現(xiàn)婚姻有無領結婚證？1 有 2 無（如有，請其提供結婚證）二、懷孕和生育下面我想問您及家人一些有關懷孕和生育方面的情況201.您或家人從2010年10月以來有懷孕、生育或抱養(yǎng)嗎？1 在孕 2 生育 3抱養(yǎng) 4 未懷孕過（1、4-跳至301）202.請問小孩出生在哪家醫(yī)院？是否報銷住院分娩補助（300元）?(請其提供嬰兒出生醫(yī)學證明、病歷或醫(yī)藥發(fā)票和新型農村合作醫(yī)療證)2

2、03.請問您家小孩是否打過防疫針？（如有，請?zhí)峁﹥和媱澝庖呓臃N證，注意出生日期、性別等）204.請問您村或附近有哪家有出生和你家小孩年齡相仿的（一周內）？（如有，請進一步詢問該戶上述信息）三、避孕情況（僅針對已婚育齡夫婦）301.您惑您愛人現(xiàn)在采取的是哪種避孕方式？1 結扎 2 上環(huán)（皮埋） 3 其他 4 無措施如有，請問什么時間采取的？（）302.你去哪個醫(yī)院或者服務所做的何種手術？是什么時間做的？（請其提供手術證明、病歷或醫(yī)藥發(fā)票和新農合證）303.請問您愛人姓名，他（她）是哪年哪月出生的（陽歷、屬相）？四、家庭成員情況401.您家中共有幾口人？分別與您是何種關系。(請其提供戶口本或新農合證、新農保證)402.您家有沒有外出一個月以上的人，分別是哪些、出去做什么事呢？403.您家老人健在嗎?他（她）高壽？或何時、何因去世的？（2010年10月1日以來的死亡或遷移的要記錄并與全員核對）五、本村或周邊鄰居情況501.請問您村或附近有哪家去年以來有娶媳婦或嫁姑娘的？（如有，請進一步詢問該戶相關信息）502.請問您村或附近有哪家有人因生病或意外去世的？（如有，請進一步詢問該戶相關信息）503.請問您村或附近最近發(fā)生過什么特別事件？六、問卷質量自評601.調查對象的配合情況？（調查員根據(jù)實際情況填寫）1 很好 2 較好 3 一般 4 較差 5

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