[整理版]血透常用藥物注意事項課件

1、血液透析常用藥物注意事項廣州市第一人民醫(yī)院腎內科劉日光2012.9.11主要內容n血透患者的用藥策略n血透患者的常用藥物n抗凝劑n抗貧血藥物n左旋肉堿n甲鈷胺n口服藥物：碳酸氫鈉、治療MBD藥物等血透患者的用藥策略n血透對藥物具有一定的清除作用；n能明顯被血透清除的藥物應該在透析治療之后給予或透后補充一定的劑量。影響藥物的清除因素n藥物自身特性n藥物相對分子量及體積：分子量500道爾頓n蛋白結合率n藥物表觀分布容積n透析因素n透析膜：膜材料、膜面積、膜孔徑n透析效率：血流量、透析液流量、超濾量n透析方式：血液濾過、CRRT透析患者的藥物使用手冊血透患者的常用藥物n抗凝劑n抗貧血藥物n促紅細胞生

2、成素n靜脈鐵劑n左旋肉堿n甲鈷胺n口服藥物：碳酸氫鈉、治療MBD藥物等抗凝劑種類n用于增強凝血抑制因子活性藥物，如普通肝素和低分子肝素；n直接抑制凝血因子活性的藥物，如阿加曲班、重組水蛭素等；n可以螯合血液中鈣離子而阻斷凝血反應的藥物，如枸櫞酸鹽；n其他：抑制血小板聚集藥物如前列環(huán)素等。LMWH分子量2000-12000，是普通肝素經(jīng)化學或酶促方法解聚而成。2010 SOP血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法肝素低分子肝素一般首劑0.3-0.5mg/kg追加劑量5-10mg/h透析結束前30-60min停用依據(jù)凝血狀態(tài)調整劑量推薦在治療前20 - 30min靜脈注射一般選擇60-80u/kg需

3、要追加無需追加抑制ET-1肝素相關并發(fā)癥出血HIT低血壓發(fā)生率1%-33%肝素-血小板減少-血栓形成綜合征發(fā)生率2.7%-12%激活脂蛋白酶引起高甘油三酯及HDL下降肝素相關并發(fā)癥骨質疏松AT-下降血脂異常劑量20000U用藥6個月以上發(fā)生肝素抵抗LMWH與肝素比較 1n抗an半衰期是肝素的2-3倍n皮下給藥90%吸收（肝素為20%）n不引起APTT及凝血酶時間延長n肝素經(jīng)肝脫硫由腎排泄，LMWH直接由腎排泄LMWH與肝素比較 2n與脂蛋白酶（LPL）親和力低較少引起脂質紊亂n較少發(fā)生HITn較少引起骨質疏松nLMWH的抗a活性較難被魚精蛋白中和2002年歐洲最佳血液透析實踐指南（EBPG f

4、or Haemodialysis）n指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝n無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（證據(jù)水平：A級） 。n與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當（證據(jù)水平：A級）。n低分子肝素其他優(yōu)點包括：改善脂質代謝（證據(jù)水平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級）。KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012抗凝劑小結n肝素起效快，半衰期短，可以并需要常規(guī)監(jiān)測，價格便宜，可用魚精蛋白中和；n低分子肝素

5、起效略慢，在常規(guī)透析中可單劑使用，無需常規(guī)監(jiān)測，價格較貴，魚精蛋白不能完全中和。肝素封管n封管時應用的肝素鹽水濃度？n封管時應用肝素鹽水的量？n封管后對凝血功能的影響？中國血液凈化,2011,10:67-70.應用不同濃度的肝素鹽水封管預防血液透析導管堵塞的臨床研究中國血液凈化,2007,6:519-521.佛山市二醫(yī)院A組：純肝素鈉封管(6250 U/m1)；B組：中濃度肝素鈉(1040 U/m1)+生理鹽水溶液；C組：低濃度肝素鈉(625 U/m1)+生理鹽水溶液。四川大學華西醫(yī)院中華腎臟病雜志,2008,24:240-244.高危出血風險患者無肝素透析后肝素鹽水封管對凝血指標的影響中國血

6、液凈化,2012,11:245-248.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院透析后使用1 1肝素鹽水(3125U/ml)按照導管標記容積封管國外關于肝素封管的研究n2001， Hseyin K等發(fā)現(xiàn)：n常用的肝素封管劑量可對APTT明顯延長，分析原因為封管劑量超出導管實際容積；n改用等容量封管后APTT延長有所好轉，但仍延長，其認為即使等容量封管仍對凝血造成了明顯影響。 Nephrol Dial Transplant,2005, 20: 1238-1240.國外關于肝素封管的研究n2005年，Mohsen A通過體外試驗證實：n無論等容量還是低容量封管，隨著時間延長內容物溢出都會逐漸增多；n即使對 4.5

7、ml容積的導管封入 3.7ml封管液，半小時也平均溢出了約40%內容物。n2006年，Murat S 進行的體外試驗也提示即使按照導管標記容積再減少 20%，其內容物仍可泄漏18%30%；Nephrol Dial Transplant, 2007, 22:3533-3537 Eur J Anaesthesiol,2006, 23: 50-53.國外關于肝素封管的研究n2009年 Ivica M 完成的對人體的觀察中，以 5000IU/ml濃度的肝素鹽水封管 10min后再取出 5ml封管液及血的混合物，推算出不同品牌導管平均泄漏了2.0%31.3% 不等的封管液，亦即溢出了大約24004500

8、IU肝素。Nephrol Dial Transplant, 2009,24: 1550-1553.肝素封管的展望n更低濃度的肝素鹽水封管n新型封管液：n枸櫞酸封管液n低分子肝素封管液肝素封管小結n肝素封管必然有小部分肝素漏出，可影響患者凝血功能；n對于無高危出血風險患者，可使用1 1肝素鹽水(3125U/ml)封管液；n有高危出血風險患者，建議使用濃度為肝素鈉4mg/ml封管液；n強調封管時務必使用等容封管。促紅細胞生成素（EPO）刺激紅細胞生成制劑（ESA）n適應癥：促紅細胞生成素缺乏所致的貧血n使用方法：n起始劑量：n皮下注射為每公斤體重每周100120單位n靜脈注射為每公斤體重每周120

9、150單位n治療目標：nHGB 1112g/dlnHCT 33%36%rHuEPO在腎性貧血中合理應用的專家共識2010版 促紅細胞生成素用藥途徑 n靜脈給藥和皮下給藥同樣有效，但皮下注射的藥效動力學表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長藥物濃度在體內的維持時間。n對非血液透析患者，推薦首先選擇皮下注射。n對血液透析患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性，皮下注射可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費用。n對于誘導治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應。rHuEPO在腎性貧血中合理應用的專家共識2010版 促紅細胞生成素用藥途徑 n對于HD患者來說，靜脈內用藥（i.v.）舒適、方便，可能更可取，但皮下注射(s

10、.c.)能大大減少對ESA的需要量。（證據(jù)水平A級）n未透析治療的CKD患者和腎移植患者，從經(jīng)濟和實用的理由，傾向皮下注射epoetin beta(促紅素)。n因為經(jīng)濟原因，透析患者皮下注射促紅素更可取。 （證據(jù)水平A級）EBPG 2004促紅細胞生成素用藥途徑 n應根據(jù)CKD 分期、治療有效性、安全性和ESA種類決定。n在非HD-CKD 患者，皮下(SC)注射更方便。nHD-CKD 靜脈(IV)給藥更方便。HD-CKD給藥途徑上SC或IV均可，但鑒于SC有導致純紅再障(PRCA)的危險，目前FDA推薦HD-CKD患者采用IV 途徑。KDOQI 2006促紅細胞生成素抵抗n鐵儲備充足n皮下注射

11、：每公斤體重每周350單位n 靜脈注射：每公斤體重每周 450單位n治療46月nHGB/HCT不能達標或維持目標促紅細胞生成素的副作用n高血壓:機制不明,需藥物控制；n癲癇:有癲癇病史的病人不是應用促紅細胞生成素的禁忌； n透析通路血栓:使用促紅素沒必要增加血管通路的監(jiān)測；沒有必要比不使用促紅素的病人用更多的肝素； n高鉀血癥:發(fā)生率低于或等于未使用促紅細胞生成素病人。靜脈鐵劑n常見劑型：蔗糖鐵和右旋糖酐鐵n適應癥:口服鐵劑不能維持足夠的鐵狀況(轉鐵蛋白飽和度20%、血清鐵蛋白100ng/ml)n使用方法:若病人轉鐵蛋白飽和度20%，血清鐵蛋白100ng/ml，可每次血透給予100125mg鐵

12、劑810次，達到目標后每周使用25125mg。靜脈鐵劑不良反應n過敏反應（低血壓、胸背部疼痛、面色潮紅等）n關節(jié)痛肌痛n色素沉著n鐵負荷過重n轉鐵蛋白飽和度 50% n血清鐵蛋白 800ng/ml 使用靜脈鐵劑注意事項n第一次使用靜脈鐵劑需注意詢問患者有無藥物過敏史，哮喘病史；n先予小劑量（25mg）緩慢靜滴，觀察1530分鐘后若無不良反應再緩慢靜滴剩下的藥物；n靜注藥物要慢，100mg最少要15分鐘；n出現(xiàn)急性類過敏現(xiàn)象立即停藥，必要時予激素、腎上腺素等藥物治療。抗貧血藥小結n使用抗貧血藥時應及時監(jiān)測相關指標；n血透患者使用EPO/ESA，采用靜脈注射或皮下注射均可，皮下注射更經(jīng)濟但增加痛感

13、；n使用靜脈鐵劑時應注意其低血壓及過敏等副作用，首劑試驗是必需的。左旋肉堿（左卡尼?。﹏原理：維持透析患者的血清游離左旋肉堿常常較低，左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝中的基本輔因子n應用：透析中發(fā)生的心律失常、高血壓、低心排量，以及透析中、透析后的不適、乏力、疲勞、骨骼肌痙攣和活動耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治療EPO抵抗的貧血左旋肉堿（左卡尼?。﹏使用方法：n初始透析：每次透析后靜脈直射1g（1支）n維持透析：每周1支n有條件可抽血檢查血中左旋肉堿濃度左旋肉堿（左卡尼汀）n不良反應：少見，多為一過性惡心和嘔吐，可引起癲癇發(fā)作，在一項慢性血透患者雙盲、安慰劑對照試驗中出現(xiàn)的不良反應（不考慮

14、因果關系，發(fā)生率5%的癥狀）有：n 1.全身系統(tǒng)：胸痛、感冒癥狀、頭痛等n 2.心血管系統(tǒng)：高血壓、低血壓、心動過速等n 3.消化系統(tǒng)：腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐等n 4.內分泌系統(tǒng)：高鈣血癥、高鉀血癥等n 5.血液淋巴系統(tǒng)：貧血等n 6.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠等左旋肉堿（左卡尼汀）n禁忌：n對藥物過敏者n有癲癇發(fā)作的患者，可誘發(fā)癲癇或使癲癇加重左卡尼汀小結n補充左卡尼汀對血透患者有一定益處n左卡尼丁有過敏及誘發(fā)癲癇的副作用甲鈷胺（內源性輔酶B12）n促進神經(jīng)髓鞘主要成份卵磷脂的合成n參與葉酸代謝，是四氫葉酸循環(huán)利用的輔酶n是生成蛋氨酸反應的輔酶n促進神經(jīng)細胞核酸和蛋白質的合成n促進脂肪代謝的中

15、間產物甲基丙二酸變?yōu)殓晁?，參與三羥酸循環(huán)n促進神經(jīng)髓鞘脂蛋白的形成，維持髓鞘神經(jīng)纖維功能完整，防神經(jīng)髓鞘退行性變性應用于血透患者主要作用：造血原料、營養(yǎng)神經(jīng)甲鈷胺n不良反應n過敏反應：皮疹0.1%，如果出現(xiàn)這些不良反應，應停止用藥。n其它：頭痛、發(fā)燒感（0.1%）；出汗、肌內注射部位疼痛、硬結（頻度不明），如果出現(xiàn)這些不良反應，應停止用藥。n注意事項n投藥時見光易分解，開封后立即使用，同時注意避光；避免同一部位反復注射 。碳酸氫鈉（小蘇打）n代謝性酸中毒：n影響骨中礦物質的丟失，引起骨營養(yǎng)不良，導致骨折。n導致蛋白質過度分解，加重營養(yǎng)不良n治療目標：血清總CO2應維持在22mmol/l以上

16、礦物質及骨代謝紊亂（MBD）MBD的治療：以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標。在CKD 5D 期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。礦物質及骨代謝紊亂（MBD）KDOQI血鈣磷乘積應55mg2/dl2常用治療MBD的藥物n鈣劑n口服降磷藥n含金屬的磷結合劑：含鋁、鈣、鑭、鎂n不含金屬的磷結合劑：司維拉姆、考來替蘭n活性Vit D3碳酸鈣n血透患者需要常規(guī)補鈣嗎？n慢性腎功能衰竭的鈣磷代謝障礙表現(xiàn)n血磷增高n血鈣降低?n甲狀旁腺激素（）升高n腎性骨營養(yǎng)不良血透患者使用碳酸鈣的主要目的：降磷！使用含鈣的磷結合劑應注意n每天攝入的元素鈣宜小于(5002000)mg，分為或

17、次于餐中服用。n活性VitD3可增加腸道鈣磷的吸收，不宜與含鈣的磷結合劑同時服用。n應該綜合考慮血鈣、血磷及鈣磷乘積水平。如果血總鈣2.54mmol/L（10.2mg/dL），鈣磷乘積6570mg2/dL2時，應減少含鈣磷結合劑的劑量，或改用非鈣的磷結合劑。n個體化透析鈣濃度，降低透析液鈣濃度至1.25mmol/L有助于減少或減輕高鈣血癥，尤其是大劑量使用含鈣磷結合劑或高鈣血癥患者。含鋁磷結合劑n包括：氫氧化鋁、碳酸鋁、鋁碳酸鎂、硫糖鋁等；n含1000mg元素鋁的碳酸鋁可結合磷200mg；n長期使用可致系統(tǒng)性鋁毒性，表現(xiàn)為腦病、軟骨病、貧血，現(xiàn)已被棄用；n僅用于其他方法無法控制或發(fā)生不良反應者，且療程宜短，如氫氧化鋁23g/d，療程4周，不超過12周。中國血液凈化,2009,8(10):533-535活性活性Vit D3的應用n應根據(jù)甲狀旁腺素（iPTH）水平，合理應用活性維生素D。n在應用過程中密切監(jiān)測iPTH、鈣、磷水平，調整藥物劑量。應用活性Vit D3常見不良反應n常見不良反應：n血鈣及血磷升高。n活性維生素D應用不當可使iPTH過度抑制，則可能導致動力缺失型骨病發(fā)生。n對策：n嚴密監(jiān)測血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。n若有血磷升高，首先積極降磷。n如