ACS抗栓治療合并出血防治多學科專家共識

1、整理ppt1453317.022 2018.1.20 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考2016 ACS2016 ACS抗栓治療合并出血防治抗栓治療合并出血防治多學科專家共識多學科專家共識解讀解讀整理ppt2ACSACS抗栓治療合并出血防治多學科專家共識抗栓治療合并出血防治多學科專家共識：整合多學科專家意見，多學科協(xié)作指導臨床實踐整合多學科專家意見，多學科協(xié)作指導臨床實踐參與專家：參與專家：心血管內科、消化內科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、呼吸科、 泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等10余個學科知名專家發(fā)起單位：發(fā)起單位：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會血栓防

2、治委員會 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會 北京神經(jīng)內科學會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt3專家共識專家共識主要內容：主要內容：出血的定義與分級出血的定義與分級ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策整理ppt4共識推薦采用共識推薦采用BARCBARC出血定義和分型出血定義和分型BARC出血定義和分型：出血定義和分型：2011年出血學術研

3、究會年出血學術研究會（Bleeding Academic Research Consortium, BARC）制定的出血分類標準）制定的出血分類標準多項研究顯示，多項研究顯示，BARC出血定出血定義對義對PCI術后術后1年死亡率的預測年死亡率的預測價值最高價值最高中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt5與無出血患者相比，與無出血患者相比，BARCBARC出血出血3 3級及以上患者近遠期死亡風險成倍增加級及以上患者近遠期死亡風險成倍增加發(fā)生率（發(fā)生率（%）HR 3.1(2.1-4.5)HR 14.4(8.3-25.1)HR4.5(3.3

4、-6.1)Ndrepepa G，et al。Circulation. 2012;125:1424-1431研究為匯集分析（Pooled Analysis），共入選6項研究中12459例接受PCI治療的患者，患者為CAD、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛患者。評估PCI治療患者BARC出血事件和1年死亡率的關系，以及BARC出血定義預測PCI患者術后死亡率是否優(yōu)于其他出血定義。其中500（4.0%）例患者BRAC出血3級。整理ppt6專家共識專家共識主要內容：主要內容：出血的定義與分級出血的定義與分級ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓藥物導致

5、出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策整理ppt7國內外研究：國內外研究：ACSACS患者出血發(fā)生率高患者出血發(fā)生率高GRACE、HORIZONS-AMI、ACUITY研究研究1,2,3ACS患者院內患者院內30天大出血發(fā)生率高天大出血發(fā)生率高3.0%-8.3%院內院內30天大出血天大出血我國研究我國研究4：行急診行急診PCI的的STEMI患者患者嚴重出血發(fā)生率高嚴重出血發(fā)生率高6.4%BARC分型分型3型型圍術期事件率（圍術期事件率（%）Moscucci M,et al.Eur Heart J.2

6、003;24(20):1815-1823Stone GW,et al.N Eng J Med,2008;351(21):2218-2230Stone GW,et al.N Eng J Med,2006;355(21):2203-2216何培源，等。中國心血管病研究。2014；12（7）：577-582共納入行急診PCI治療的STEMI患者共687例。術前術后均給予抗栓治療，其中合并出血患者152例。根據(jù)出血學術研究會定義的出血分級方法描述出血分級，評估穿刺點與非穿刺點相關出血與1年主要不良心血管事件的關聯(lián)。1. GRACE研究：前瞻性注冊研究，入選102,341例ACS患者，評價住院及出院后長

7、期臨床預后。2. HORIZONS-AMI研究：入選3602名患者，隨機分為兩組：比伐盧定組和普通肝素+GPIIb/IIIa抑制劑組，兩組的基礎用藥均為阿司匹林和氯吡格雷。3. ACUITY研究：入選13,819例中?；蚋呶５腁CS患者，隨機分為肝素（普通肝素或一種低分子肝素如依諾肝素）加GPI組；比伐盧定加GPI組；或單獨應用比伐盧定組。隨訪1年。發(fā)生率（發(fā)生率（%）整理ppt8NCDR Cath PCINCDR Cath PCI注冊研究：與穿刺部位出血相比，注冊研究：與穿刺部位出血相比，非穿刺部位出血發(fā)生率更高，且以消化道出血為非穿刺部位出血發(fā)生率更高，且以消化道出血為主主非穿刺部位出血非

8、穿刺部位出血57.9%穿刺部位出血穿刺部位出血42.1%消化道出血腹膜后出血泌尿生殖道出血其他出血Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869NCDR Cath PCI研究：注冊研究，共納入2005-2009年間入院并行PCI治療的患者1,708,449例，其中行擇期PCI患者為599,524例，UA/NSTEMI患者為836,103例，STEMI患者為267,632例，分析行PCI患者的出血趨勢。整理ppt9隨著橈動脈徑路的廣泛應用和抗栓策略的優(yōu)化，穿刺部位出血隨著橈動脈徑路的廣泛應用和抗栓策略的優(yōu)化，穿刺部位出血發(fā)生

9、率逐年下降，而非穿刺部位出血發(fā)生率無明顯變化發(fā)生率逐年下降，而非穿刺部位出血發(fā)生率無明顯變化擇期擇期PCI患者患者STEMI患者患者（年）（年）（年）（年）出血發(fā)生率（%）所有出血所有出血穿刺部位出血穿刺部位出血非穿刺部位出血非穿刺部位出血出血發(fā)生率（%）（年）（年）出血發(fā)生率（%）UA/NSTEMI患者患者Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869NCDR Cath PCI研究：注冊研究，共納入2005-2009年間入院并行PCI治療的患者1,708,449例，其中行擇期PCI患者為599,524例，UA/NSTEM

10、I患者為836,103例，STEMI患者為267,632例，分析性PCI患者的出血趨勢。隨著近年來橈動脈徑路操作的廣泛應用、隨著近年來橈動脈徑路操作的廣泛應用、GPIIb/IIIa抑制劑的限制性應用以及比抑制劑的限制性應用以及比伐蘆定應用于臨床，穿刺部位出血的發(fā)生率逐年下降；而非穿刺部位出血發(fā)生率伐蘆定應用于臨床，穿刺部位出血的發(fā)生率逐年下降；而非穿刺部位出血發(fā)生率無明顯變化，在無明顯變化，在STEMI患者中甚至還有升高的趨勢?；颊咧猩踔吝€有升高的趨勢。整理ppt10MetaMeta分析：出血增加分析：出血增加PCIPCI患者圍術期死亡風險，尤患者圍術期死亡風險，尤以非穿刺部位為著以非穿刺部位

11、為著Kwok CS, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001645. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001645研究或亞組研究或亞組死亡風險比（死亡風險比（95%CI）死亡風險比（死亡風險比（95%CI）穿刺部位穿刺部位非穿刺部位非穿刺部位1.711.37,2.134.063.21,5.14有利于出血有利于出血有利于不出血有利于不出血Meta分析，入選25項研究中2,400,625例接受PCI治療的患者，評估特異性位點出血并發(fā)癥和死亡、心血管事件的關系。整理ppt11大出血增加死亡率的機制大出血增加死亡率的機

12、制中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824因出血停用抗血小板藥物導致的支架內血栓所致的死亡不容忽視因出血停用抗血小板藥物導致的支架內血栓所致的死亡不容忽視整理ppt12專家共識專家共識主要內容：主要內容：出血的定義與分級出血的定義與分級ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策整理ppt13抗栓治療導致消化道出血的機制抗栓治療導致消化道出血的機制GPI

13、阻斷血小板聚集的終末途徑，通過強效抑制血小板聚集而導致出血。阻斷血小板聚集的終末途徑，通過強效抑制血小板聚集而導致出血。新型抗凝藥物新型抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往與用藥劑量（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往與用藥劑量過大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關。過大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關。阿司匹林通過局部和全身作用引阿司匹林通過局部和全身作用引起消化道粘膜損傷、出血起消化道粘膜損傷、出血氯吡格雷通過影響胃腸道粘膜損氯吡格雷通過影響胃腸道粘膜損傷愈合，導致修復受損、出血傷愈合，導致修復受損、出血中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分

14、會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt14除抗栓藥物自身的作用外，顱內出血往往與除抗栓藥物自身的作用外，顱內出血往往與機體自身因機體自身因素素相關：相關：合并高血壓：長期血壓控制不佳可導致腦小血管玻璃樣變及微小合并高血壓：長期血壓控制不佳可導致腦小血管玻璃樣變及微小動脈瘤形成動脈瘤形成腦淀粉樣血管病：老年人自發(fā)性出血的主要原因，由于血管壁淀腦淀粉樣血管?。豪夏耆俗园l(fā)性出血的主要原因，由于血管壁淀粉樣物質沉積導致血管完整性破壞，抗栓治療易發(fā)生顱內出血粉樣物質沉積導致血管完整性破壞，抗栓治療易發(fā)生顱內出血肝腎功能不全：肝腎功能不全：凝血功能受損：凝血功能受損：心力衰

15、竭：心力衰竭：抗栓藥物導致顱內出血的機制抗栓藥物導致顱內出血的機制抗栓治療后顱內出血的抗栓治療后顱內出血的獨立預測因素獨立預測因素中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt15專家共識專家共識主要內容：主要內容：出血的定義與分級出血的定義與分級ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策整理ppt16所有所有ACSACS患者在患者在PCIPCI術

16、前術前常規(guī)采用常規(guī)采用CRUSADECRUSADE評分預測出血風險評分預測出血風險評估內容評分基線血細胞比容(%) 1203935281770心率(次/min) 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121013681011評估內容評分收縮壓(mmHg) 90 91-100 101-120 121-180 181-200 2001085135性別 男 女08癥狀中有充血性心力衰竭的征象 否 是07既往外周血管疾病史或卒中史 否 是06糖尿病 否 是06 CRUSADECRUSADE評分包括入院時的評分包括入院時的個指個指標：標： 基線血細胞比容、肌酐清除率

17、、基線血細胞比容、肌酐清除率、心率、收縮壓、性別（女性）、心率、收縮壓、性別（女性）、癥狀中有充血性心力衰竭的征癥狀中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病中史、糖尿病 根據(jù)根據(jù)CRUSADECRUSADE評分分為：評分分為： 很低危很低危2020分分 低危低危21-3021-30分分 中危中危31-4031-40分分 高危高危 41-5041-50分分 很高危很高危5050分分Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14):1873-82. 整理ppt17共識推薦的出血預防策略：共識推薦的出血預防策略：

18、策略策略1.1. 合理選擇和使用抗栓藥物合理選擇和使用抗栓藥物策略策略2.2. 優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關出血優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關出血策略策略3.3. 使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥策略策略4.4. 應用質子泵抑制劑預防消化道出血應用質子泵抑制劑預防消化道出血策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調整特殊人群抗栓藥物和劑量的調整中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt18策略策略1 1：合理選擇和使用抗栓藥物：合理選擇和使用抗栓藥物：（1 1）抗血小板藥物的選擇）抗血小板藥物的選擇藥物推薦

19、阿司匹林阿司匹林所有無禁忌證的所有無禁忌證的ACS患者發(fā)病后應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林腸溶片患者發(fā)病后應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林腸溶片300 mg，繼以，繼以100 mg/d長期維持。長期維持。長期服用長期服用宜選擇腸溶制劑宜選擇腸溶制劑，不宜掰開或咬碎服用，不建議餐后服用，不宜掰開或咬碎服用，不建議餐后服用(多建議臨睡前多建議臨睡前服用服用)，以降低胃腸道損傷風險，以降低胃腸道損傷風險P2Y12受受體抑制劑體抑制劑所有所有ACS患者建議在阿司匹林基礎上聯(lián)合使用一種患者建議在阿司匹林基礎上聯(lián)合使用一種P2Y12受體抑制劑：受體抑制劑：NSTE-ACS患者：患者：所有無禁

20、忌證的所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，無論接受早期侵入策略還是藥物保守治療策略，均患者，無論接受早期侵入策略還是藥物保守治療策略，均應給予應給予P2Y12受體抑制劑治療至少受體抑制劑治療至少12個月。個月。若出血風險不高若出血風險不高(如如CRUSADE30分分)，建議優(yōu)先選擇替格瑞洛，建議優(yōu)先選擇替格瑞洛負荷量負荷量180 mg，維持量，維持量90 mg，2次次/d；也可選擇氯吡格雷負荷量；也可選擇氯吡格雷負荷量300-600 mg，維持量，維持量75 mg/d直接直接PCI的的STEMI患者：患者：建議建議優(yōu)先選擇負荷量替格瑞洛優(yōu)先選擇負荷量替格瑞洛180 mg，其后給予維持量，其后給

21、予維持量90 mg，2次次/d；或氯；或氯吡格雷負荷量吡格雷負荷量300-600 mg，維持量，維持量75 mg，1次次/d。PCI術后術后P2Y12受體抑制劑一般建受體抑制劑一般建議維持議維持12個月個月溶栓治療的溶栓治療的STEMI患者：患者：如年齡如年齡75歲，給予歲，給予300 mg負荷量氯吡格雷，隨后負荷量氯吡格雷，隨后75 mg/d，維持至少，維持至少14d-12個月；個月；如年齡如年齡75歲，則不給負荷量，直接給予氯吡格雷歲，則不給負荷量，直接給予氯吡格雷75 mg/d，維持，維持14d-12個月個月ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)

22、皮冠脈介入治療；STEMI：ST段抬高心肌梗死中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt19替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低主要心血管事件風險替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低主要心血管事件風險1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR 0.84 95%CI 0.77-0.92024681012024681012隨機后時間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)ARR: 絕對危險度減少; RRR: 相對危險度減少; NNT: 需

23、要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血整理ppt20替格瑞洛不增加替格瑞洛不增加ACS

24、患者主要出血風險患者主要出血風險NSNS0累積發(fā)生率累積發(fā)生率(% ,每年每年) (K-M評估評估)PLATO主要出血主要出血123456789101211致死性出血致死性出血替格瑞洛替格瑞洛(n=9,235)氯吡格氯吡格雷雷 (n=9,186)11.611.2TIMI主要出血主要出血NS7.97.7NS紅細胞輸注紅細胞輸注8.98.9NSPLATO危及危及生命生命/致死性致死性出血出血5.85.80.30.3Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內出血、伴有心包

25、填塞的心包內出血、由于出血所導致的低血容量休克或嚴重低血壓需要升壓藥或手術、臨床顯著或明顯出血導致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細胞PRBC)等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關的紅細胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等整理ppt21大禹研究：替格瑞洛用于中國大禹研究：替格瑞洛用于中國ACSACS患者出血發(fā)生率患者出血發(fā)生率低低大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國21個省或自治區(qū)的104個研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在阿司匹林治療的基

26、礎上給予替格瑞洛180mg負荷劑量，隨后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點：PLATO定義的出血事件發(fā)生率ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死Data on file.我國我國21個省、自治區(qū)的個省、自治區(qū)的104個研究中心，入選個研究中心，入選2,004例例ACS患者患者1年出血發(fā)生率整理ppt22替格瑞洛不增加主要出血的可能機制：可逆結合替格瑞洛不增加主要出血的可能機制：可逆結合替格瑞洛結合位點為“囊袋”，可逆結合構象不變，解離后血小板功能迅速恢復替格瑞洛與受體可逆結合并完整離開受體替格瑞洛替格瑞洛ADPADPP2YP2Y1212噻吩并吡啶類藥物占據(jù)噻吩并吡啶

27、類藥物占據(jù)ADP結結合位點，共價結合結構改變，合位點，共價結合結構改變，受體永久失活。血小板功能恢受體永久失活。血小板功能恢復依賴于新生的血小板復依賴于新生的血小板噻吩并吡啶類藥物噻吩并吡啶類藥物ADP: 二磷酸腺苷可逆結合使得：可逆結合使得：替格瑞洛較氯吡格雷快速恢復血小板原有功能，不增加主要出血風險替格瑞洛較氯吡格雷快速恢復血小板原有功能，不增加主要出血風險1,21,2Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274 Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585.整理ppt2

28、3（2 2）非口服抗凝藥物的選擇）非口服抗凝藥物的選擇推薦對于對于NSTE-ACS患者，若出血風險較高患者，若出血風險較高(如如CRUSADE31分分)，PCI術前建議選用磺達肝術前建議選用磺達肝癸鈉癸鈉(2.5 mg皮下注射，皮下注射，1次次/d)對于擬行對于擬行PCI且出血風險為中、高危的患者且出血風險為中、高危的患者(如如CRUSADE評分評分31分分)，PCI術中抗凝建術中抗凝建議選用比伐蘆定議選用比伐蘆定(靜脈推注靜脈推注0.75 mg/kg，繼而，繼而1.75 mgkg-1h-1靜脈滴注，并以此劑量維靜脈滴注，并以此劑量維持至持至PCI后后3-4 h)對于擬行對于擬行PCI的患者，

29、若存在肝素誘導的血小板減少癥的患者，若存在肝素誘導的血小板減少癥(HIT)，PCI術中推薦使用比伐蘆術中推薦使用比伐蘆定，且術后強調高劑量維持應用；若存在高出血風險定，且術后強調高劑量維持應用；若存在高出血風險(如如CRUSADE41分分)，PCI術中亦術中亦推薦使用比伐蘆定，但術后不強調高劑量維持應用推薦使用比伐蘆定，但術后不強調高劑量維持應用出血風險低出血風險低(如如CRUSADE30分分)且無且無HIT的患者，可使用的患者，可使用UFH(70100 U/kg)，盡量不，盡量不與與GPI聯(lián)合使用，以降低出血發(fā)生風險聯(lián)合使用，以降低出血發(fā)生風險無論選擇無論選擇UFH還是比伐蘆定抗凝，建議監(jiān)測

30、凝血酶原激活時間還是比伐蘆定抗凝，建議監(jiān)測凝血酶原激活時間(ACT)，其有效安全范圍，其有效安全范圍為為225-350s。應用比伐蘆定的患者如術中。應用比伐蘆定的患者如術中ACT高于高于350s，應停止或減量泵入，并于，應停止或減量泵入，并于510 min后再次測定后再次測定ACT，待，待ACT恢復至正常范圍后可繼續(xù)使用恢復至正常范圍后可繼續(xù)使用中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；UFH：普通肝素；ACT：凝血酶原激活時間整理ppt24（3）雙抗時程：應用）雙抗時程：應用

31、DAPT 評分確定是否適合延長雙評分確定是否適合延長雙抗治療抗治療Kereiakes DJ,et al. Journal of the American College of Cardiology，2016.DOI：10.1016/j.jacc.2016.03.485 變量變量分值分值患者特征患者特征年齡年齡 75歲-2 65-75-1 650糖尿病糖尿病1正在吸煙正在吸煙1之前之前PCI或或MI1CHF或或LVEF30%2手術特征手術特征因心梗行因心梗行PCI1靜脈橋靜脈橋PCI2支架直徑支架直徑3mm1低低DAPT評分評分 (2)預防一例缺血事件NNT=153發(fā)生一例出血事件NNH=64高

32、高DAPT評分評分 (2)預防一例缺血事件NNT=34發(fā)生一例出血事件NNH=27212-30個月風險差個月風險差（持續(xù)噻吩吡啶類（持續(xù)噻吩吡啶類-安慰劑）安慰劑）心?；蛐墓；蛑Ъ苎ㄖЪ苎℅USTO中重度出血中重度出血凈不良事件凈不良事件死亡率死亡率DAPT評分評分2DAPT評分評分2PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；MI：心肌梗死：CHF：充血性心力衰竭；LVEF：左室射血分數(shù)NNT：每預防一例缺血事件需治療的患者數(shù)；NNH：發(fā)生1例傷害事件治療的患者數(shù)DAPT研究：國際多中心、隨機、安慰劑對照研究，入選9961例行冠脈支架植入的患者，使用噻吩并吡啶類雙抗治療12個月后，隨機給予噻吩并吡啶類+阿

33、司匹林或阿司匹林單抗治療。主要療效終點：12-30個月的支架血栓和主要不良心腦血管事件（包括死亡、心梗或卒中。主要安全性終點：中/重度出血。整理ppt25（4 4）抗栓藥物聯(lián)合使用原則）抗栓藥物聯(lián)合使用原則 常規(guī)上游常規(guī)上游( (如急救車和急診室如急救車和急診室) )使用使用GPIGPI增加出血風險，不增加出血風險，不宜推薦宜推薦 高危患者高?；颊? (如血清肌鈣蛋白陽性如血清肌鈣蛋白陽性) )、造影提示血栓負荷較、造影提示血栓負荷較重或未給予適當負荷量重或未給予適當負荷量P2YP2Y1212受體抑制劑的患者可考慮靜受體抑制劑的患者可考慮靜脈使用脈使用GPIGPI。如需聯(lián)用。如需聯(lián)用GPIGP

34、I，PCIPCI術中使用術中使用UFHUFH的劑量應調的劑量應調整為整為50-70 U/kg50-70 U/kg PCIPCI圍術期交叉使用圍術期交叉使用UFHUFH和和LMWHLMWH增加出血風險，應盡量避增加出血風險，應盡量避免免中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt26ACUITYACUITY 時間研究：常規(guī)上游時間研究：常規(guī)上游GPIIIb/IIIaGPIIIb/IIIa治療顯治療顯著增加中高危著增加中高危ACSACS患者出血風險患者出血風險發(fā)生率（發(fā)生率（%）P0.001P=0.009Stone GW，et al.JAMA.

35、 2007;297:591-602ACUITY 時間研究：大型、多中心、開放標簽隨機研究，共納入9207例行侵入治療策略的中-高危ACS患者，隨機給予常規(guī)上游GPIIIb/IIIa治療(n=4605)或延遲選擇性GPIIIb/IIIa治療(n=4602)，隨訪30天。主要終點：評估延遲GPIIIb/IIIa使用相比常規(guī)上游GPIIIb/IIIa預防30天負荷缺血事件（死亡、心?；蛞蛉毖獙е碌姆怯媱澬匝\重建）的非劣效性。P0.001整理ppt27SYNERGYSYNERGY研究：研究：PCIPCI圍術期交叉使用圍術期交叉使用UFHUFH和和LMWHLMWH增加增加出血風險出血風險交叉治療出血分

36、類UFH組組與不交叉相比與不交叉相比OR(95%CI)P值值依諾肝素組依諾肝素組與不交叉相比與不交叉相比OR(95%CI)P值值GUSTO嚴重出血嚴重出血0.89(0.12-6.53)0.9043.38(1.63-7.00)0.0001TIMI主要出血主要出血3.89(1.61-9.37)0.0022.68(1.63-4.40)0.001TIMI小出血小出血1.50(0.77-2.89)0.2301.69(1.20-2.39)0.003任何輸注任何輸注4.36(2.32-8.20)0.00012.56(1.75-3.75)0.0001紅細胞輸注紅細胞輸注2個單位個單位4.69(1.79-12.

37、3)208；出院后主要心血管事件：心臟性死亡、心梗或缺血導致的靶病變血運重建。P2Y12抑制率（抑制率（%）P0.0001氯吡格雷與氯吡格雷與PPI聯(lián)用對血小板抑制率的影響聯(lián)用對血小板抑制率的影響1氯吡格雷與氯吡格雷與PPI聯(lián)用對心血管事件的影響聯(lián)用對心血管事件的影響1出院后出院后MACE發(fā)生率（發(fā)生率（%）時間（月）時間（月）院內院內PPI無院內無院內PPI11.6%8.7%34%HR=1.3495%CI（1.15-1.56）P0.001Weisz G,et al.Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001952. DOI: 10.1161/CIRCINTERVE

38、NTIONS.114.001952PPI：質子泵抑制劑；MACE：主要終點事件；FDA：美國食品藥物管理局整理ppt32PLATOPLATO亞組分析：替格瑞洛與亞組分析：替格瑞洛與PPIPPI聯(lián)用不影響其降低聯(lián)用不影響其降低心血管事件的臨床療效，不增加主要出血心血管事件的臨床療效，不增加主要出血PPI否否是是替格瑞洛所有患者12 個月時的個月時的KM %HR (95% CI)CV死亡死亡/心梗心梗/卒中卒中風險比(95% CI)P值值（組間）氯吡格雷14%17%0.69替格瑞洛更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好PPI否否是是替格瑞洛所有患者12 個月時的個月時的KM %HR (95% C

39、I)主要出血主要出血風險比(95% CI)P值值（組間）氯吡格雷替格瑞洛更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 and supplementary tables PPI：質子泵抑制劑；CV：心血管死亡整理ppt33策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調整（一）特殊人群抗栓藥物和劑量的調整（一）高齡（高齡（ 7575歲）：歲）： 阿司匹林和阿司匹林和P2YP2Y1212抑制劑維持劑量無需調整。抑制劑維持劑量無需調整。 高出血風險者術中抗凝可采用比伐蘆定。高出血風險者術中抗凝可采用比伐蘆

40、定。 需長期服用需長期服用OACOAC者，華法林治療目標者，華法林治療目標INRINR應在應在1.8-2.5.1.8-2.5.調整時，應調整時，應加大加大INRINR的監(jiān)測頻率，的監(jiān)測頻率，INRINR范圍應隨著年齡增加而適當降低。范圍應隨著年齡增加而適當降低。低體重（低體重（60 kg60 kg）：）： 根據(jù)體重調整根據(jù)體重調整UFHUFH劑量，抗凝效果優(yōu)于使用固定劑量。劑量，抗凝效果優(yōu)于使用固定劑量。 低體重是應用依諾肝素抗凝出血的獨立預測因素，即使根據(jù)體重低體重是應用依諾肝素抗凝出血的獨立預測因素，即使根據(jù)體重調整依諾肝素用量，出血發(fā)生率依然較高。調整依諾肝素用量，出血發(fā)生率依然較高。中

41、國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824OAC：口服抗凝藥；INR：國際標準比比值；UFH：普通肝素整理ppt34策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調整（二）特殊人群抗栓藥物和劑量的調整（二）中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824腎功能不全是腎功能不全是ACS患者出血事件的獨患者出血事件的獨立危險因素。立危險因素。建議術前常規(guī)應用建議術前常規(guī)應用eGFR評價患者腎評價患者腎功能，尤其高齡、女性、低體重或血功能，尤其高齡、女性、低體重或血清肌酐升高的患者清肌酐升高的患者對于維持性血液透析的患者

42、，需要權對于維持性血液透析的患者，需要權衡使用抗栓藥物的利弊，必要時使用衡使用抗栓藥物的利弊，必要時使用單一抗栓藥物。但在血液凈化時需要單一抗栓藥物。但在血液凈化時需要根據(jù)活化部分凝血活酶時間或根據(jù)活化部分凝血活酶時間或ACT或或抗抗Xa因子活性來調整抗凝藥物劑量因子活性來調整抗凝藥物劑量華法林腎功能不全患者華法林在肝臟的代謝延遲，需要密切監(jiān)測INR。對于正在接受血液透析的患者應用華法林要謹慎，以維持INR與1.5-2.5為宜eGFR：估算的腎小球濾過率3. 腎功能不全患者：腎功能不全患者： 整理ppt35PLATOPLATO腎功能亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯腎功能亞組：與氯吡格雷相比，替

43、格瑞洛顯著降低合并著降低合并CKDCKD的的ACSACS患者心血管事件，不增加主要患者心血管事件，不增加主要出血出血0.05發(fā)生率（%）0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛組替格瑞洛組氯吡格雷組氯吡格雷組17.3%22.0%心血管死亡心血管死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中0.250.200.150.100.000.05060120180240300360氯吡格雷組氯吡格雷組替格瑞洛組替格瑞洛組14.5%14.2%HR 1.08;95%CI(0.87-1.34）時間（天）時間（天）時間（天）時間（天）發(fā)生率（%）主要出血主要出血HR: 0.

44、77; 95% CI: 0.65-0.90PLATO 腎功能亞組：PLATO研究中15202例患者接受血清肌酐水平檢測，其中3237例患者CrCl60ml/minJames Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067整理ppt36策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調整（三）特殊人群抗栓藥物和劑量的調整（三）中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-8244. 腦血管病患者：腦血管病患者：ACS合并缺血性卒中/TIA的患者同時為缺血與出血事件高危人群，此類患者使用抗栓藥物需要格外謹慎，治療前應全面評估獲益

45、與風險?；颊哳愋凸沧R推薦腦缺血病史腦缺血病史 ACS合并缺血性卒中合并缺血性卒中TIA的患者建議抗血小板治療。的患者建議抗血小板治療。 對于急性缺血性卒中合并房顫、合并顱內靜脈系統(tǒng)血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可對于急性缺血性卒中合并房顫、合并顱內靜脈系統(tǒng)血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可考慮抗凝治療?？紤]抗凝治療。 合并合并TIA的的ACS患者使用患者使用P2Y12受體抑制劑建議受體抑制劑建議優(yōu)選替格瑞洛優(yōu)選替格瑞洛。腦出血病史腦出血病史 既往有腦出血病史的既往有腦出血病史的ACS患者，抗血小板或抗凝治療是否會增加再次腦出血風險尚不明患者，抗血小板或抗凝治療是否會增加再次腦出血風險尚不明確。確

46、。 鑒于鑒于PLATO研究排除了研究排除了6個月內有腦出血及其他嚴重出血的患者，有腦出血史者不建議個月內有腦出血及其他嚴重出血的患者，有腦出血史者不建議選用替格瑞洛。選用替格瑞洛。 一般認為，腦出血病史時間越長，抗栓治療可能越安全。一般認為，腦出血病史時間越長，抗栓治療可能越安全。 建議臨床上結合建議臨床上結合ACS的危險分層、缺血與出血風險以及腦血管病史的類型與時間等因素，的危險分層、缺血與出血風險以及腦血管病史的類型與時間等因素，由心血管內科與神經(jīng)內科醫(yī)生聯(lián)合評估此類患者抗栓治療的必要性，并制定合理的用藥由心血管內科與神經(jīng)內科醫(yī)生聯(lián)合評估此類患者抗栓治療的必要性，并制定合理的用藥方案。方案

47、。腦血管病患者抗栓治療推薦腦血管病患者抗栓治療推薦整理ppt37PLATO PLATO 卒中亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著卒中亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低降低TIATIA或卒中史或卒中史ACSACS患者心血管事件，不增加主要患者心血管事件，不增加主要出血出血卒中史卒中史無卒中史無卒中史無卒中史無卒中史卒中史卒中史卒中/TIA史 替格瑞洛卒中/TIA史 氯吡格雷無卒中/TIA史 替格瑞洛無卒中/TIA史 氯吡格雷22.3%19.0%HR 0.66(0.45-0.94)HR 0.66(0.45-0.94)10.0%8.6%組間P值=0.1614.9%14.6%HR 0.99(0.71

48、-1.37)HR 1.04(0.95-1.14)11.4%11.0%組間P值=0.77心血管死亡心血管死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中主要出血主要出血時間（天）時間（天）發(fā)生率（%）發(fā)生率（%）PLATO 卒中亞組：患者數(shù)據(jù)來自PLATO研究，入選其中有卒中或TIA史的1152例患者資料進行分析。James Stefan,et al.Circulation.2012；DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082727整理ppt38策略策略5.5. 特殊人群抗栓藥物和劑量的調整（四）特殊人群抗栓藥物和劑量的調整（四）中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。20

49、16；55（10）：813-8245.血液系統(tǒng)疾病抗栓治療共識推薦血液系統(tǒng)疾病抗栓治療共識推薦 以平均血小板計數(shù)以平均血小板計數(shù)505010109 9作為臨界點，綜合患者臨床情況、血栓及出作為臨界點，綜合患者臨床情況、血栓及出血風險評估是否接受抗栓治療。血風險評估是否接受抗栓治療。 治療前血小板減少至治療前血小板減少至(30-40) (30-40) 10109 9/L/L，應盡量選擇對血小板影響較小，應盡量選擇對血小板影響較小的藥物，如的藥物，如PCIPCI術前抗凝可選用磺達肝癸鈉，術中抗凝可選擇比伐蘆定。術前抗凝可選用磺達肝癸鈉，術中抗凝可選擇比伐蘆定。 在抗栓治療過程中，若出現(xiàn)血小板減少在

50、抗栓治療過程中，若出現(xiàn)血小板減少1005050) )，可酌情全部或依次停用可能導致血小板減少的，可酌情全部或依次停用可能導致血小板減少的抗栓藥物?？顾ㄋ幬铩?對于血小板計數(shù)升高的患者，往往出血風險與缺血風險并存，建議在密對于血小板計數(shù)升高的患者，往往出血風險與缺血風險并存，建議在密切監(jiān)測血小板功能的基礎上，適當增加切監(jiān)測血小板功能的基礎上，適當增加DAPTDAPT強度，并探尋原發(fā)疾病，進強度，并探尋原發(fā)疾病，進行針對性治療。行針對性治療。整理ppt39專家共識專家共識主要內容：主要內容：出血的定義與分級出血的定義與分級ACSACS患者抗栓治療合并出血的流行病學患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓

51、藥物導致出血的機制抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策整理ppt40抗栓治療合并出血后處理原則抗栓治療合并出血后處理原則 原則原則1 1：進行出血相關評估：進行出血相關評估 原則原則2 2：進行缺血相關評估：進行缺血相關評估 原則原則3 3：根據(jù)缺血和出血相關評估結果進行臨床決策：根據(jù)缺血和出血相關評估結果進行臨床決策 原則原則4 4：嚴格把握輸血指征：嚴格把握輸血指征中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824ACS合并大出血本身增加死亡風

52、險，而發(fā)生出血后停用抗栓藥物可能導致缺合并大出血本身增加死亡風險，而發(fā)生出血后停用抗栓藥物可能導致缺血事件，后者亦增加死亡風險。因此，一旦發(fā)生出血應進行綜合評估并權衡血事件，后者亦增加死亡風險。因此，一旦發(fā)生出血應進行綜合評估并權衡利弊，制定個體化的臨床方案。利弊，制定個體化的臨床方案。整理ppt41原則原則1 1：出血相關評估：出血相關評估中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt42原則原則2 2：缺血相關評估：缺血相關評估中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt43原則原則3

53、 3：根據(jù)缺血和出血相關評估結果進行臨床決：根據(jù)缺血和出血相關評估結果進行臨床決策策對于對于ACS抗栓治療合并抗栓治療合并出血的患者，應出血的患者，應盡快盡快完完成出血與缺血雙評估，成出血與缺血雙評估，在合理止血方案的基礎在合理止血方案的基礎上，決定后續(xù)抗栓策略。上，決定后續(xù)抗栓策略。在出血的評估與處理、在出血的評估與處理、缺血風險的評估和抗栓缺血風險的評估和抗栓策略調整等過程中，心策略調整等過程中，心血管內科醫(yī)師必須與相血管內科醫(yī)師必須與相關學科密切協(xié)作，關學科密切協(xié)作，在整在整合多學科意見的基礎上合多學科意見的基礎上做出最佳臨床決策。做出最佳臨床決策。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中

54、華內科雜志。2016；55（10）：813-824共識：共識：整理ppt44原則原則4 4：嚴格把握輸血指征：嚴格把握輸血指征 嚴重出血可導致循環(huán)衰竭乃至死亡，但輸血本身也可導致或加重炎癥嚴重出血可導致循環(huán)衰竭乃至死亡，但輸血本身也可導致或加重炎癥反應，輸血適應證把握不當可能增高病死率。反應，輸血適應證把握不當可能增高病死率。 一般建議，血紅蛋白低于一般建議，血紅蛋白低于70 g/L70 g/L時應考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白時應考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至升至7090 g/L7090 g/L。 有研究顯示，通過輸血將血紅蛋白升至有研究顯示，通過輸血將血紅蛋白升至90-110 g/L90-

55、110 g/L反而升高病死率。反而升高病死率。 因而，只要患者生命體征平穩(wěn)，臨床上不建議過多輸血。因而，只要患者生命體征平穩(wěn)，臨床上不建議過多輸血。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt45典型出血的處理典型出血的處理1 1：上消化道出血：上消化道出血風險評估風險評估臨床評估臨床評估實驗室評估實驗室評估危險評分危險評分結合癥狀與體征評估血流動力學是否穩(wěn)定，是否需要給予液體復蘇治結合癥狀與體征評估血流動力學是否穩(wěn)定，是否需要給予液體復蘇治療療紅細胞壓積紅細胞壓積25或者血紅蛋白或者血紅蛋白80 g/L伴心率加快、鼻胃管抽出紅色伴心率加快

56、、鼻胃管抽出紅色血液提示為嚴重上消化道出血；對于血尿素氮血液提示為嚴重上消化道出血；對于血尿素氮(BUN)6.5 mmol/L(18.2 mg/dl)，血紅蛋白，血紅蛋白130 g/L(男性男性)或或120 g/L(女性女性)，收，收縮壓縮壓110mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，脈搏，脈搏100次次/min，且無黑便、，且無黑便、心功能不全、暈厥和肝臟疾病者為低?；颊?，可暫不進行干預心功能不全、暈厥和肝臟疾病者為低危患者，可暫不進行干預建議對所有急性上消化道出血患者進行建議對所有急性上消化道出血患者進行Blatchford評分，以便在內鏡評分，以便在內鏡檢查前預判哪些患者需要接受輸

57、血、內鏡檢查或手術等干預措施，其檢查前預判哪些患者需要接受輸血、內鏡檢查或手術等干預措施，其取值范圍為取值范圍為0-23分。分。內鏡檢查后還可以結合患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病等進行內鏡檢查后還可以結合患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病等進行Rockall評分，以評估患者的死亡風險，其取值范圍為評分，以評估患者的死亡風險，其取值范圍為0-11分，分，0-2分提示再出分提示再出血和死亡風險均較低。血和死亡風險均較低。此外，對消化性潰瘍出血患者，還應結合內鏡下表現(xiàn)進行此外，對消化性潰瘍出血患者，還應結合內鏡下表現(xiàn)進行Forrest分級，分級，有助于優(yōu)化止血治療方案。有助于優(yōu)化止血治療方案。 主要依據(jù)臨床癥狀

58、、實驗室檢查及內鏡檢查行風險評估主要依據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查及內鏡檢查行風險評估：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt46上消化道出血抗栓治療策略的調整上消化道出血抗栓治療策略的調整 ACSACS抗栓治療過程中一旦發(fā)生上消化道出血，應抗栓治療過程中一旦發(fā)生上消化道出血，應綜合評估缺血與出血風險綜合評估缺血與出血風險； 小出血小出血( (如如BARCBARC出血分型出血分型33型型) )患者，可在患者，可在充分止血及監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥充分止血及監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物物； 嚴重出血嚴重出血( (如如BARCBARC出血分型出血分型3

59、3型型) )患者，應考慮患者，應考慮減少藥物種類及劑量減少藥物種類及劑量。當出血。當出血無法控制或可能威脅生命時，應立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療；無法控制或可能威脅生命時，應立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療； 對于對于血栓事件高風險的患者血栓事件高風險的患者( (如如BMSBMS置入置入1 1個月或個月或DESDES置入置入3 3個月個月) )，應積極，應積極采用內鏡下止血治療，并采用內鏡下止血治療，并盡可能保留盡可能保留DAPTDAPT； 對于對于潰瘍性出血復發(fā)危險較高潰瘍性出血復發(fā)危險較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予而應

60、該給予阿司匹林聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合PPIPPI治療治療。 滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5 d5 d后后可恢復使用抗血小板藥物：可恢復使用抗血小板藥物：血流動力學穩(wěn)定；血流動力學穩(wěn)定；不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；BUNBUN不繼續(xù)升高；不繼續(xù)升高；腸鳴音不活躍；腸鳴音不活躍； 便潛血轉陰便潛血轉陰( (非必需條件非必需條件) )。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2016；55（10）：813-824整理ppt47上消化出血內鏡診斷與治療上消化出血內鏡診斷與治療缺血風險高危者缺血風險高危者應推遲內鏡下檢查或治療，并進