社區(qū)慢性病護(hù)理與管理趙霞

1、第八第八章章 社區(qū)慢性病患者的護(hù)理與管理社區(qū)慢性病患者的護(hù)理與管理第一頁，共38頁。v學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)v教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容v考慮題考慮題第二頁，共38頁。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)v慢性病的概念、危險(xiǎn)因素和特點(diǎn)慢性病的概念、危險(xiǎn)因素和特點(diǎn)v慢性病的社區(qū)管理原那么與流程慢性病的社區(qū)管理原那么與流程v高血壓、糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素v高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理v臨終關(guān)心的概念臨終關(guān)心的概念v臨終患者的安康需求與病癥護(hù)理臨終患者的安康需求與病癥護(hù)理v與臨終患者的溝通和死亡教育與臨終患者的溝通和死亡教育v幫助家屬應(yīng)對(duì)悲傷幫助家屬應(yīng)對(duì)悲傷第三

2、頁，共38頁。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第四頁，共38頁。一、慢性病的概念一、慢性病的概念v慢性病慢性病chronic diseases：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、開展緩慢的疾?。翰∏槌掷m(xù)時(shí)間長(zhǎng)、開展緩慢的疾病 WHOv慢性病是慢性非傳染性疾病慢性病是慢性非傳染性疾病noninfectious chronic disease，NCD的簡(jiǎn)稱，是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不的簡(jiǎn)稱，是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱?全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作標(biāo)全國(guó)慢性病預(yù)防

3、控制工作標(biāo)準(zhǔn)試行準(zhǔn)試行? 第五頁，共38頁。二、慢性病的分類二、慢性病的分類v按國(guó)際疾病系統(tǒng)分類法按國(guó)際疾病系統(tǒng)分類法ICD-10分類分類v精神和行為障礙精神和行為障礙v呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病v循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病v消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病v內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病v肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病v惡性腫瘤惡性腫瘤 第六頁，共38頁。v按影響程度分類按影響程度分類致命性慢性病致命性慢性病可能威脅生命的慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病非致命性慢性病第七頁，共38頁。三、慢性病的危險(xiǎn)因素三、慢性病的危險(xiǎn)因素v不良的生活方式不良的生活方式不合理膳食

4、不合理膳食缺乏身體活動(dòng)缺乏身體活動(dòng)使用煙草使用煙草v自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境v個(gè)人的遺傳和生物以及家庭因素個(gè)人的遺傳和生物以及家庭因素v精神心理因素精神心理因素第八頁，共38頁。四、慢性病的特點(diǎn)四、慢性病的特點(diǎn)v一果多因，一因多果一果多因，一因多果 v發(fā)病隱匿，埋伏期長(zhǎng)發(fā)病隱匿，埋伏期長(zhǎng) v病程長(zhǎng)病程長(zhǎng)v可預(yù)防可預(yù)防v不可治愈不可治愈v對(duì)生活質(zhì)量影響大對(duì)生活質(zhì)量影響大第九頁，共38頁。五、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)五、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)v慢性病的危險(xiǎn)因平日益流行慢性病的危險(xiǎn)因平日益流行 v慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升第十頁，共38頁。六、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)開展慢性病管

5、理的意義六、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義 v有利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，進(jìn)步治療效果有利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，進(jìn)步治療效果v有利于降低本錢，增強(qiáng)社區(qū)居民的安康有利于降低本錢，增強(qiáng)社區(qū)居民的安康v有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源 v有利于降低醫(yī)療費(fèi)用有利于降低醫(yī)療費(fèi)用 第十一頁，共38頁。七、社區(qū)慢性病管理原那么七、社區(qū)慢性病管理原那么 v強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭程度上降低最常見慢性病的共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)展生命全程預(yù)防強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭程度上降低最常見慢性病的共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)展生命全程預(yù)防v三級(jí)預(yù)防并重，采取以安康教育、安康促

6、進(jìn)為主要手段的綜合措施三級(jí)預(yù)防并重，采取以安康教育、安康促進(jìn)為主要手段的綜合措施v全人群策略和高危人群策略并重全人群策略和高危人群策略并重v新型慢性病保健形式開展新型慢性病保健形式開展v加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)v建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)工程建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)工程第十二頁，共38頁。八、慢性病社區(qū)防治策略八、慢性病社區(qū)防治策略v環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施v共同和中間危險(xiǎn)因素的層次：通過人群生活方式干預(yù)共同和中間危險(xiǎn)因素的層次：通過人群生活方式干預(yù)v疾病早期和已明

7、確階段的層次：通過對(duì)全人群、高危個(gè)體、患者進(jìn)展臨床干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次：通過對(duì)全人群、高危個(gè)體、患者進(jìn)展臨床干預(yù)第十三頁，共38頁。第二節(jié)第二節(jié)常見慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理常見慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理第十四頁，共38頁。一、高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理一、高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理 v高血壓病的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓病的流行病學(xué)特點(diǎn)患病率逐年升高患病率逐年升高致殘率和病死率高致殘率和病死率高 知曉率、治療率和控制率偏低知曉率、治療率和控制率偏低 第十五頁，共38頁。高血壓病的危險(xiǎn)因素高血壓病的危險(xiǎn)因素v不可改變因素不可改變因素遺傳、年齡和性別遺傳、年齡和性別v可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危

8、險(xiǎn)因素超重和肥胖、膳食高鈉低鉀、吸煙、飲酒、缺少體力活動(dòng)超重和肥胖、膳食高鈉低鉀、吸煙、飲酒、缺少體力活動(dòng)第十六頁，共38頁。20022002年中國(guó)六類地區(qū)居民高血壓患病率年中國(guó)六類地區(qū)居民高血壓患病率(%(%第十七頁，共38頁。城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、治療率及控制率城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、治療率及控制率第十八頁，共38頁。19911991及及20022002年高血壓知曉率、治療率及控制率年高血壓知曉率、治療率及控制率第十九頁，共38頁。高血壓的診斷高血壓的診斷v首次發(fā)現(xiàn)血壓增高的患者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)屢次測(cè)量血壓，在未服用抗高血壓藥物的情況下，首次發(fā)現(xiàn)血壓增高的患者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)屢次測(cè)量血壓，在

9、未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日非同日3次測(cè)量，收縮壓次測(cè)量，收縮壓140mmHg和或舒張壓和或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓，可診斷為高血壓v既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓，也應(yīng)診斷為高血壓v收縮壓收縮壓140mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg為收縮期和舒張期雙期高血壓；收縮壓為收縮期和舒張期雙期高血壓；收縮壓140mmHg而舒張壓而舒張壓90mmHg，為單純收縮期高血壓為單純收縮期高血壓v收縮壓收縮壓140mmHg而舒張壓而舒張壓90mmHg為單純舒張期高血壓為單純舒張期高血

10、壓v還應(yīng)進(jìn)展相關(guān)檢查，排除繼發(fā)性高血壓的可能后，才能確診為高血壓還應(yīng)進(jìn)展相關(guān)檢查，排除繼發(fā)性高血壓的可能后，才能確診為高血壓第二十頁，共38頁。高血壓的分級(jí)高血壓的分級(jí) 類別類別收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）180110第二十一頁，共38頁。其他危險(xiǎn)因素和病史其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓分級(jí)高血壓分級(jí)1級(jí)級(jí)2級(jí)級(jí)3級(jí)級(jí)無其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危很高危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素

11、個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危高危高危很高危很高危靶器官損害靶器官損害高危高危高危高危很高危很高危并存臨床情況并存臨床情況很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)程度分層高血壓患者心血管危險(xiǎn)程度分層第二十二頁，共38頁。高血壓患者的社區(qū)管理高血壓患者的社區(qū)管理v高血壓病患者的社區(qū)管理內(nèi)容高血壓病患者的社區(qū)管理內(nèi)容v高血壓篩查高血壓篩查 v高血壓患者隨訪高血壓患者隨訪v分類干預(yù)分類干預(yù)v安康體檢安康體檢 第二十三頁，共38頁。轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg告訴居

12、民要保證每年至少測(cè)量1次血壓若正常，即收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg若高于正常，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg納入高血壓患者管理有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況若確診高血壓去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓高危人群建議其至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖第二十四頁，共38頁。高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖第二十五頁，共38頁。高血壓患者的安康指導(dǎo)高血壓患者的安康指導(dǎo)v生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)v藥物治療的指導(dǎo)藥物治療的指導(dǎo)v直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)v血

13、壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)第二十六頁，共38頁。二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理v糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)v糖尿病已成為興隆國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性病糖尿病已成為興隆國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性病v我國(guó)糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)：城市高于農(nóng)村；患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病頂峰在我國(guó)糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)：城市高于農(nóng)村；患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病頂峰在6060歲組，男性發(fā)病頂峰那歲組，男性發(fā)病頂峰那么在么在7070歲組；近些年的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，中年人糖尿病的發(fā)病率增長(zhǎng)最為迅速，可能與不安康的生活方式歲組；近些年的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，中年人

14、糖尿病的發(fā)病率增長(zhǎng)最為迅速，可能與不安康的生活方式有關(guān)有關(guān)第二十七頁，共38頁。糖尿病的危險(xiǎn)因素糖尿病的危險(xiǎn)因素v不可改變的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素遺傳遺傳年齡年齡先天的子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境不良先天的子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境不良 v可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素不良生活方式不良生活方式 生物源和化學(xué)因素生物源和化學(xué)因素 第二十八頁，共38頁。 糖尿病率糖尿病率(%)變化趨勢(shì)變化趨勢(shì) 4.66.43.43.43.901234567大城市中小城市19962002第二十九頁，共38頁。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)v糖尿病病癥加任意時(shí)間血漿葡萄糖程度糖尿病病癥加任意時(shí)間血漿葡萄糖程度11.1mmol/L；或空

15、腹血漿葡萄糖；或空腹血漿葡萄糖7.0 mmol/L；或口服葡萄；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn)OGTT中中2小時(shí)葡萄糖程度小時(shí)葡萄糖程度第三十頁，共38頁。糖尿病患者常見安康問題糖尿病患者常見安康問題v糖尿病病癥：無明顯病癥，僅于安康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖；也可表現(xiàn)為典型的糖尿病病癥：無明顯病癥，僅于安康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖；也可表現(xiàn)為典型的“三多一少病癥，三多一少病癥，即多食、多飲、多尿和體重減輕即多食、多飲、多尿和體重減輕 v急性并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒急性并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒 v慢性并發(fā)癥：心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等慢性并發(fā)癥：心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病

16、足等 第三十一頁，共38頁。糖尿病患者的社區(qū)管理糖尿病患者的社區(qū)管理v糖尿病患者的社區(qū)管理內(nèi)容糖尿病患者的社區(qū)管理內(nèi)容v糖尿病篩查糖尿病篩查 v糖尿病患者隨訪糖尿病患者隨訪v分類干預(yù)分類干預(yù)v安康體檢安康體檢 第三十二頁，共38頁。糖尿病患者社區(qū)管理流程糖尿病患者社區(qū)管理流程第三十三頁，共38頁。糖尿病患者的安康指導(dǎo)糖尿病患者的安康指導(dǎo)v飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)v運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)v藥物治療指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)v自我監(jiān)測(cè)與檢查指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)與檢查指導(dǎo)v足部護(hù)理指導(dǎo)足部護(hù)理指導(dǎo)v低血糖的預(yù)防指導(dǎo)低血糖的預(yù)防指導(dǎo)v心理調(diào)適指導(dǎo)心理調(diào)適指導(dǎo)第三十四頁，共38頁。糖尿病患者的安康指導(dǎo)糖尿病患者的安康指導(dǎo)v飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)v運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)v藥物治療指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)v自我監(jiān)測(cè)與檢查指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)與檢查指導(dǎo)v足部護(hù)理指導(dǎo)足部護(hù)理指導(dǎo)v低血糖的預(yù)防指導(dǎo)低血糖的預(yù)防指導(dǎo)v心理調(diào)適指導(dǎo)心理調(diào)適指導(dǎo)第三十五頁，共38頁。第三十六頁，共38頁。慢病防治的慢病防治的“3個(gè)環(huán)節(jié)和個(gè)環(huán)節(jié)和“3個(gè)人群個(gè)人群第三十七頁，共38頁?？紤]題考慮題v王先生，男，王先生，男，48歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓150/100mmHg，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸煙史，飲食規(guī)律。查，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸煙史，