結(jié)締組織相關(guān)性肺間質(zhì)疾病的管理(共5頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上結(jié)締組織相關(guān)性肺間質(zhì)疾病的管理（文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）摘要：盡管許多結(jié)締組織肺間質(zhì)性病變一般都有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，而且臨床表現(xiàn)可變性大，管理這類病變是很大的挑戰(zhàn)，相對(duì)來(lái)說(shuō)也缺乏指南，這篇文章中討論了診斷、治療、和監(jiān)控結(jié)締組織肺間質(zhì)病變的途徑。重點(diǎn)是系統(tǒng)硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性皮肌炎相關(guān)性肺間質(zhì)性病變。近來(lái)發(fā)現(xiàn)HRCT和肺功能檢查。對(duì)于診斷肺間質(zhì)性病變、監(jiān)控預(yù)后、判斷組織學(xué)類型和疾病的嚴(yán)重程度，有很高的應(yīng)用價(jià)值。在系統(tǒng)硬化性肺間質(zhì)病中，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示用環(huán)磷酰胺治療，可以穩(wěn)定病情。其他的臨床對(duì)照試驗(yàn)顯示麥考酚酯也有同樣的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性肺病和皮肌炎性相關(guān)性肺肺病，利妥昔

2、單抗對(duì)RA相關(guān)性肺間質(zhì)疾病是有效的，而環(huán)磷酰胺、麥考酚酯、鈣蛋白磷酸酶的抑制劑，在皮肌炎相關(guān)性肺間質(zhì)病的治療中有效。總結(jié)，盡管結(jié)締組織肺病的發(fā)病率與死亡率很高，除了系統(tǒng)硬化性肺間質(zhì)病以外，還沒有相關(guān)資料指導(dǎo)治療。關(guān)鍵詞：結(jié)締組織疾病 間質(zhì)性肺病 治療前言：肺間質(zhì)性病變是結(jié)締組織疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有很高的致殘率與死亡率，風(fēng)濕性疾病合并肺間質(zhì)病變，這些風(fēng)濕性病變包括，系統(tǒng)硬化癥、特發(fā)性皮炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病變、未明確原因的結(jié)締組織病變。肺間質(zhì)性病變，或許是這些結(jié)締組織病變的首發(fā)表現(xiàn)，約15%的CTD病人，開始被診斷為NSIP，隨著進(jìn)一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有潛在

3、的CTD類疾病，肺間質(zhì)質(zhì)性病變的發(fā)病率組、織學(xué)類型、放射性分類以及臨床表現(xiàn)變化很大。根據(jù)病理學(xué)的分類,間質(zhì)性肺病包括尋常型間質(zhì)性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、淋巴組織細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎。結(jié)締組織相關(guān)性肺病的最常見的是NSIP，其次是UIP。UIP是類風(fēng)濕相關(guān)性肺炎最為常見的類型，預(yù)后不良，但比IIP要好。間質(zhì)性肺病的嚴(yán)重程度要根據(jù)臨床癥狀、肺功能受限的程度、以及在肺功能檢查中見到的血?dú)饨粨Q的損害、組織學(xué)分類與放射學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)綜合判定。根據(jù)HRCT所觀察到的放射學(xué)異常分布與類型，可以準(zhǔn)確判斷病理學(xué)上的發(fā)現(xiàn)。HRCT的評(píng)分系統(tǒng)擴(kuò)大了判斷預(yù)后的范圍。尤其是SSc肺間質(zhì)病變。不涉及肺間質(zhì)病變的

4、結(jié)締組織病不在討論的范圍。結(jié)締組織病變相關(guān)性肺間質(zhì)病變生存率要比IPF的高，原因在于多發(fā)的NSIP。大多數(shù)疾病特異性預(yù)后數(shù)據(jù)來(lái)源于SSc-ILD，SSc-LID的平均生存時(shí)間為5到8年，在這些病人中，UIP嚴(yán)重的限制性通氣功能障礙，HRCT廣泛的肺組織纖維化，是最重要的預(yù)后指標(biāo)，在其他類型的CTD-ILD中少有相關(guān)的研究。有證據(jù)表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)指性病變比系統(tǒng)性硬化肺間質(zhì)病變的生存率低，可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性肺間質(zhì)病變?yōu)閁IP，在這類病人中缺乏有效的常規(guī)檢查手段。結(jié)締組織相關(guān)性肺病缺乏令人信服的治療資料。病人病情相對(duì)不均勻性，缺乏良好的結(jié)果測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。主要根據(jù)肺功能損害、放射學(xué)進(jìn)展、惡化或

5、緩解的相關(guān)因素，例如年齡與合并癥來(lái)判斷。這篇文章回顧了如何處理CTD-ID，以及他的長(zhǎng)期治療措施，最初的處理手段：風(fēng)濕科大夫必須保持高度的警惕。對(duì)于已明確診斷的CTD病人，臨床癥狀是常見的，甚至很明顯，也是非特異性的。這些癥狀隱匿常被忽略或被或歸咎于其他的情況。例如疲乏和氣短，歸咎于狀態(tài)不佳、貧血或非風(fēng)濕性的心臟病和肺部疾病。胸悶可以用不活動(dòng)或者是胸痛和疲乏解釋，咳嗽常常被歸因于藥物的副反應(yīng)、吸煙，或用激素或免疫抑制劑治療后的感染復(fù)發(fā)。更多明顯的臨床表現(xiàn)例如杵狀指趾、低氧血癥與肺動(dòng)脈高壓右心功能衰竭常出現(xiàn)于疾病的晚期，對(duì)早期病情的判斷是無(wú)用的。對(duì)于已知明確診斷或疑似的病人，干咳、氣短或胸部聽診

6、異常，超過(guò)一個(gè)月應(yīng)當(dāng)采取HRCT或肺功能檢查。即便是少于一個(gè)月，也應(yīng)該考慮使用X線檢查，但對(duì)于早期診斷既不敏感，也不是非常特異的。還沒有明確的資料來(lái)證實(shí)對(duì)這些病人行HRCT或肺功能檢查。肺功能檢查間質(zhì)性肺病以肺限制通行功能障礙不全、CO的彌散功能下降為主要特征。CO彌散功能障礙，常先于其他試驗(yàn)異常而出現(xiàn)。限制性通氣功能異常，可視為肺總量下降。與對(duì)照組的肺流速容量曲線比較，圖形上則x軸與y軸的長(zhǎng)度都要降低，肺總量的測(cè)量需要箱式體描儀配合，用力呼出氣量可以通過(guò)普通的肺功能儀而測(cè)量可以用來(lái)替代TLC。FVC的減少，也可以判定限制通氣功能的嚴(yán)重程度，F(xiàn)VC小于80%異常，小于50%是嚴(yán)重異常。限制性通

7、氣功能異常的病人，也可以FEV1/FVC的百分比是正常的，F(xiàn)EV1代表第一秒的最大呼氣量。肺功能不能用來(lái)除外肺間質(zhì)性病變主要是缺乏特異性。限制性通氣障礙存在其他情況，肺功能解釋較為復(fù)雜。例如與阻塞性通氣功能障礙合并存在時(shí)，一秒率低于70%，但肺總量正常，而彌散功能降低，在肺動(dòng)脈高壓的病人也可以看到一氧化碳彌散功能的異常。高分辨率CTHRCT對(duì)懷疑ILD的病人成為初步評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。既可以判別疾病的類型，又可以判斷疾病的嚴(yán)重程度。在IIP的病人中行肺活檢，能與放射性診斷UIP有90%的相關(guān)性。盡管NSIP與肺活檢的相關(guān)性研究缺乏較少的可信性。HRCT評(píng)分系統(tǒng)用于特殊的結(jié)締組織相關(guān)性肺間質(zhì)病的嚴(yán)重程度將

8、在下面討論。其他試驗(yàn)，外科活檢是診斷ILD疾病類型的金標(biāo)準(zhǔn)，但在CTD-ILD的病人中做的少，主要是在特發(fā)性間質(zhì)纖維化的病人做的多，而且較IIP的病人預(yù)后較好。一般情況CTD-ILD證明免疫抑制劑治療是有效的。六分鐘步行試驗(yàn)對(duì)判斷基礎(chǔ)的肺功能與氧飽和度是有益的。然而關(guān)節(jié)疼痛、體力虛弱、貧血是這項(xiàng)試驗(yàn)的困擾因素，但對(duì)于判斷與追蹤總體功能、低氧狀態(tài)是一種輔助的檢查，但不能取代HRCT與肺功能對(duì)間質(zhì)肺病的診斷與嚴(yán)重性的判斷。CTD-ILD的治療措施糖皮質(zhì)激素在CTD-ILD起始治療中是很常見的。大劑量的激素在CTD-ILD的OP治療中占有很重要的地步，其他的典型的CTD-ILD還沒有資料支持它們的用

9、法是合理的。除了急性爆發(fā)性皮肌炎肺間質(zhì)病使用大劑量的激素獲益之外。在系統(tǒng)硬化性肺間質(zhì)病激素的使用也不是很多見且缺乏可靠的證據(jù)，還與病變?cè)缙诘哪I功能不全有關(guān)，每日僅限定于10mg或更少的劑量。我們將關(guān)注慎用激素的治療方法。系統(tǒng)性硬化病肺間質(zhì)病是是探索最多的肺間質(zhì)病變。也是死亡率最高的疾病。如果在系統(tǒng)性硬化癥的病人中發(fā)現(xiàn)抗拓?fù)涿?、SCL-70抗體與抗核抗體陽(yáng)性，表明肺部累計(jì)，早期雖無(wú)癥狀但進(jìn)展很快，帶有無(wú)癥狀的停滯期。病情發(fā)展到35年，病情變化十分嚴(yán)重，肺部癥狀與肺功能狀態(tài)并不能與肺部生理相一致，主要是存在令人困惑的狀態(tài)，例如肺動(dòng)脈高壓、關(guān)節(jié)炎、身體不適、貧血合并感染等。因此系統(tǒng)硬化型的病人中應(yīng)

10、當(dāng)進(jìn)行抗體檢查、HRCT、PFT與測(cè)定肺動(dòng)脈高壓的狀態(tài)。用超聲多普勒測(cè)定肺動(dòng)脈的最初狀態(tài)，如果肺動(dòng)脈壓為正常，在疾病發(fā)生35年之間，每半年到一年間應(yīng)該做一氧化碳彌散的肺功能測(cè)定。在治療的過(guò)程中，每34個(gè)月之間做肺功能檢查，觀察肺間質(zhì)病變是否進(jìn)展。這個(gè)指標(biāo)是在312個(gè)月之間，F(xiàn)VC或者TLC下降大于10%，或者DLCO超過(guò)15%。如果DLCO單獨(dú)的或獨(dú)立的不合比例增加，可以認(rèn)為是肺動(dòng)脈高壓，沒有資料表明常規(guī)的HRCT監(jiān)測(cè)是有用的。如果FVC或DLCO下降，同時(shí)伴隨肺部的癥狀或干擾因素，就應(yīng)該做HRCT檢查。大多數(shù)系統(tǒng)性硬化癥的病人，如果合并肺間質(zhì)變，不是每個(gè)病人都需要做治療。如果肺侵犯到20%以

11、上，同時(shí)伴有FVC低于70%作為一個(gè)折點(diǎn)。HRCT與未來(lái)死亡率的關(guān)系不確定，在系統(tǒng)硬化性的病人，一項(xiàng)超過(guò)一千例SSc-LID的病人在HRCT上明確病變范圍的，作為僅有獨(dú)立的預(yù)測(cè)病情發(fā)展與死亡的因素。SSc-LID研究也了有類似的發(fā)現(xiàn)。最重要的發(fā)現(xiàn)HRCT中度或者嚴(yán)重疾病，對(duì)環(huán)磷酰胺較好。而少數(shù)的病人對(duì)于環(huán)磷酰胺的反應(yīng)性較差。DLCO也是敏感的指標(biāo)，且與HRCT的發(fā)現(xiàn)有相似之處，而且比FVC與TLC的比例下降的更早。這一項(xiàng)398例那系統(tǒng)硬化型肺間質(zhì)病人的一氧化碳彌散率降低，是判斷病情嚴(yán)重和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。來(lái)源于系統(tǒng)硬化的肺間質(zhì)病研究、也證實(shí)了在HRCT上病情嚴(yán)重的病人，DLCO也一個(gè)獨(dú)立的

12、預(yù)測(cè)因子。在一項(xiàng)212例IIP和SSc-ILD的病人中血清白介素6水平大于7.67pg/ml是胸部癥狀惡化和死亡的預(yù)測(cè)因子。在FVC大于70%的病人中這種效果非常明顯。除了FVC低于25%以外的病人。白介素6水平，有可能有助于評(píng)判早期系統(tǒng)硬化病人的治療效果，盡管肺功能很好。 我們建議，SSc的病人具有呼吸道癥狀，并且近期出現(xiàn)病情發(fā)作，而且非雷諾氏癥狀出現(xiàn)25年后，絕大多數(shù)病情進(jìn)展，同時(shí)FVC、DLCO降低，20%的肺涉及，肺功能進(jìn)行性限制通氣功能障礙，有這些疾病的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)使用免疫抑制劑是合理的。根據(jù)目前的資料，包括系統(tǒng)硬化性肺研究的資料，推薦麥考酚氨3g/日，作為一線的治療藥物與環(huán)磷酰胺

13、一樣有效只要病人能夠耐受。對(duì)嚴(yán)重或進(jìn)展期的疾病口服環(huán)磷酰胺612月以后，用麥考酚氨或硫唑嘌呤繼續(xù)服用，或者對(duì)麥考酚脂無(wú)反應(yīng)的難治性肺間質(zhì)病變，利妥昔單抗或利妥昔單抗與環(huán)磷酰胺合用，自體干細(xì)胞移植都應(yīng)該考慮。在治療同時(shí)每36月，都應(yīng)該檢查肺功能和DLCO。 除了SSc-ILD進(jìn)展，對(duì)于原因不明或原因和原因可疑的病人，在肺功能上或癥狀發(fā)生改變，均要行HRCT檢查。對(duì)于SSc-ILD更多的治療意見，歸納于補(bǔ)充表1中。類風(fēng)濕相關(guān)性肺疾病，關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕已經(jīng)進(jìn)行了廣泛的研究，而關(guān)節(jié)外尤其是類風(fēng)濕性相關(guān)性肺間質(zhì)病變，缺乏相關(guān)資料。目前認(rèn)為RA-ILD發(fā)病較已知的要高。而且大多數(shù)病例進(jìn)展較為緩慢，正是這個(gè)原因

14、，有關(guān)的RA-ILD指南篩查及預(yù)后指標(biāo)是缺乏的，診斷與治療經(jīng)常是延誤的，延誤與RA-ILD中UIP有關(guān)。在已明確病人無(wú)改善的臨床試驗(yàn)中，這種延誤意味著，RA-ILD是一種對(duì)免疫抑制劑無(wú)應(yīng)答的疾病，除此之外，現(xiàn)有研究表現(xiàn)RA-ILD中UIP與非UIP（NSIP、OP）等無(wú)差異的，這也對(duì)非UIP有肺間質(zhì)改變的治療是否對(duì)免疫抑制劑有更好的應(yīng)答產(chǎn)生了疑惑。針對(duì)關(guān)節(jié)的治療與類風(fēng)濕性肺間質(zhì)病變浸潤(rùn)，是相互沖突的。早期用抗風(fēng)濕的藥物，并同時(shí)擴(kuò)大生物制劑的治療，是可以降低類風(fēng)濕性相關(guān)性肺疾病的發(fā)病率，可是目前還認(rèn)為解熱抗風(fēng)濕藥物或者是新的生物制劑的治療，可以誘導(dǎo)或加重肺間質(zhì)病變、免疫相關(guān)性肺部感染病情的變化，

15、也使得許多臨床醫(yī)師對(duì)升級(jí)治療產(chǎn)生了的猶豫。沒有資料可以證明使用吡非尼酮或者尼達(dá)尼布來(lái)治療RA-ILD，盡管未來(lái)的研究將關(guān)注這些領(lǐng)域。目前尚無(wú)對(duì)你類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)病變的篩查及治療有一個(gè)可以接受的指南。由于肺部的體格檢查與x線胸部檢查缺乏敏感性，不能診斷早期的肺間質(zhì)病變，但進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及x線胸片檢查是十分有合理的。已有肺部癥狀的新發(fā)現(xiàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，尤其是應(yīng)用風(fēng)濕鎮(zhèn)痛藥及生物制劑之前，大多數(shù)推薦意見認(rèn)為，在使用氨甲喋呤治療一年之內(nèi)，應(yīng)該做胸部X線檢查。肺部癥狀的應(yīng)該與肺功能檢查限制通氣障礙和HRCT嚴(yán)重異常相一致。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人在進(jìn)行治療時(shí)，如果出新的肺部癥狀就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肺功能、

16、肺部影像檢查，并除外肺部感染。如果出現(xiàn)出現(xiàn)ILD或其他異常的情況轉(zhuǎn)移去呼吸科是合理的。在進(jìn)行檢查的同時(shí)，并考慮免疫抑制劑的應(yīng)用。目前治療RA-LID的意見，并且有支持的資料在補(bǔ)充表2中進(jìn)行了總結(jié)。大量的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物對(duì)肺間質(zhì)有損害作用，有可能加重先前肺間質(zhì)纖維化。許多合并癥在補(bǔ)充表2中，非肺間質(zhì)合并癥不在這里關(guān)注。對(duì)于RA-ILD還沒有充分的資料，不提倡使用任何通常針對(duì)關(guān)節(jié)的藥物。對(duì)于RA-ILD的UIP建議進(jìn)行肺移植。如果病變進(jìn)展很快，或者用傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)靶器官藥物治療病情惡化，利妥昔單抗及環(huán)磷酰胺類的藥物可以考慮，而麥考酚脂也是可以選擇的二線藥物藥。但是顯著對(duì)RA-ILD有益的資料是缺

17、乏的，這些藥物應(yīng)用受限，或者尚無(wú)肺毒性的報(bào)道。小樣本對(duì)照研究病例表明這些藥物對(duì)肺功能有穩(wěn)定的功能。可以從SSc-ILD的文獻(xiàn)中推測(cè)，在36個(gè)月的治療中進(jìn)行肺通氣功能和DICO的評(píng)價(jià)。而HRCT對(duì)于臨床或肺功能的惡化難以作出和解釋也是合理的。特發(fā)性皮肌炎的相關(guān)性肺間質(zhì)病特發(fā)性特發(fā)性肌炎肺間質(zhì)病變，總體上比皮肌炎的預(yù)后要差，通常發(fā)生于抗合成酶綜合癥征的病人，他以關(guān)節(jié)炎，技工手、雷諾并有抗氨酰-tRNA合成酶抗體出現(xiàn)，例如抗Jo-1、抗PL-7 、PL-12、抗KS、抗OJ抗體出現(xiàn)，在這些病人中皮肌炎肺間質(zhì)病變的發(fā)生率在67%100%，先于肌肉癥狀出現(xiàn)或者沒有皮炎表現(xiàn)占到了1020%，有關(guān)其它的肌炎

18、抗體，例如抗MDA-5、抗PM-SCL,抗Ro-52也是ILD高危因子，同時(shí)也是典型的臨床表型。皮肌炎和無(wú)肌炎性皮肌炎、抗MDA-5陽(yáng)性與ILD急性或急性進(jìn)展相關(guān)，預(yù)示著高的死亡率，對(duì)免疫抑制劑反應(yīng)差，最顯著的預(yù)后指標(biāo)，尤其是在亞裔人群中。皮肌炎，相關(guān)性肺病從輕度亞臨床到嚴(yán)重的范圍之間進(jìn)展不快，快速進(jìn)展期如急性間質(zhì)性肺炎在短時(shí)期內(nèi)有高的死亡率，這在臨床上可以明確的。但臨床過(guò)程多變，不能從基線水平做出評(píng)估，最常見的病理類型是NSIP和OP,其次是UIP。彌漫性肺泡損傷通常是快速進(jìn)展期。大多數(shù)皮肌炎性肺間質(zhì)病變，對(duì)免疫抑制劑有非常好的反應(yīng)。急性重癥肺炎不管是在HRCT上的分布如何，對(duì)免疫抑制劑的無(wú)

19、反應(yīng)為特點(diǎn)。至于UIP皮肌炎肺間質(zhì)病變較其他類型的皮肌炎反應(yīng)差。但較RA-ILD與IIP的治療效果好.但是病理類型、抗體、HRCT的分布、病情的嚴(yán)重程度、治療的反應(yīng)性之間沒有明確的聯(lián)系?？购铣擅缚贵w與良好的治療反應(yīng)相關(guān)，也是ILD復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素?？筆L-7 、PL-12顯示更嚴(yán)重的ILD。而無(wú)肌炎性皮肌炎和抗MDA-5抗體陽(yáng)性也和急性嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變相關(guān)。對(duì)于皮肌炎的肺間質(zhì)性變，還沒有可以普遍可以接受的指南。記住這些與疾病本身的因素是非常重要的（呼吸肌的累及、吸入性相關(guān)性感染、心臟疾患、醫(yī)源性肺損傷、原發(fā)性肺縱隔氣腫、肺癌）都可引起肺功能、HRCT異常，這些都與肺間質(zhì)病變相混淆和類似，副腫

20、瘤性肺疾病、皮肌炎、隱匿性惡性腫瘤都有可能。對(duì)于這些狀態(tài)的評(píng)價(jià)有助于區(qū)別皮肌炎。對(duì)所有皮肌炎的病人抗合成酶癥狀，或抗MDA-5陽(yáng)性，就應(yīng)該查肺功能和HRCT。對(duì)于，這些患者來(lái)說(shuō)，仔細(xì)詢問病史是正確的，如果在治療過(guò)程中出現(xiàn)新的肺部癥狀，既要對(duì)肺間質(zhì)病，你要對(duì)上述的肺部疾病進(jìn)行評(píng)價(jià)，一旦這個(gè)診斷成立，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療，及早治療對(duì)病情有益，如果病情進(jìn)展，每34月進(jìn)行肺功能檢查，病情穩(wěn)定每半年一次檢查是合理的。目前對(duì)，皮肌炎肺間質(zhì)病變的治療意見與支持材料在表格3上被推薦，然而無(wú)癥狀的皮肌炎病變，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)免疫制劑是可以作為本病的治療。例如氨甲碟呤、硫唑嘌呤、免疫球蛋白，利妥昔單抗。無(wú)特別的針對(duì)間質(zhì)性病變的靶向治療，這些治療在控制病情的進(jìn)展方面是有效的，糖皮質(zhì)激素治療在皮炎的病中是標(biāo)準(zhǔn)方案。下述治療方案