急性腦梗死診治指南

急性腦梗死診治指南南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院急性缺血性腦卒中診治流程規(guī)范（參考中國急性期缺血性腦卒中診治指南

2014）院前處理對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）。急診室處理若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：1、一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2、一側(cè)面部麻木或口角歪斜；3、說話不清或理解語言困難；4、雙眼向一側(cè)凝視；5、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；6、眩暈伴嘔吐；7、既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐8、意識(shí)障礙或抽搐。急診處理流程：

急診醫(yī)師診斷步驟是否為卒中→是缺血性還是出血性卒中→是否適合溶栓治療是否為卒中：出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中癥狀；是缺血性還是出血性卒中：腦

是否適合溶栓治療：發(fā)病

3-6

小時(shí)以內(nèi)，年齡

18

歲以上，無溶栓禁忌癥，詳細(xì)參考溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥。對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后

內(nèi)完成以下基本評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。、腦

；、血液學(xué)、凝血功能、生化及心電圖檢查；、

評(píng)分；、密切監(jiān)護(hù)患者生命體征：體溫；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；氣道、呼吸；血壓；、緊急處理：顱高壓，嚴(yán)重血壓、血糖、體溫異常，癲癇等（參見急性期診斷與治療）；、開啟綠色通道，盡早、盡可能收入卒中單元/病房接受治療。卒中單元/病房收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，卒中單元接受治療（Ⅰ級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。卒中單元/病房醫(yī)師診治步驟及流程：、是否為卒中：出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中癥狀；

；、卒中嚴(yán)重程度：神經(jīng)功能評(píng)分；禁忌征）；、適合靜脈溶栓者：完成溶栓前準(zhǔn)備，與患者及家屬談話簽署知情同意書后進(jìn)行靜脈溶栓治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；、適合血管內(nèi)介入治療，聯(lián)系介入醫(yī)師及介體征及神經(jīng)功能；/病房接受綜合治療；、病因分型。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。

急性期診斷與治療一、評(píng)估與診斷對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃

檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。

在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃顱內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)

用神經(jīng)功能缺損量表（）評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。

應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：、急性起?。弧⒕衷钌窠?jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；、癥狀持續(xù)時(shí)間不限（有影像學(xué)顯示責(zé)任病癥），或持續(xù)

小時(shí)以上（缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶）；、排除非血管性病因；、腦

排除腦出血。病因分型：

病因分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源明原因型。二、一般處理（一）呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞。氣道開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后

內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

或以常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫＞℃的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制（）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜、舒張壓＜。（

內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg

或舒張壓≥110mmHg心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，地平壓急劇下降的藥物。（）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。（）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。（五）血糖血糖超過

時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在。血糖低于

時(shí)，可給予

葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。

不能正管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)

溶栓（）靜脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病

內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，

級(jí)

（Ⅰ級(jí)推薦，B

給予

（最大劑量為

在最初

分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注

，用藥期間及用藥

內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。

如沒有條件使用

，且發(fā)病在

內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶

萬

萬

，溶于生理鹽水

，持續(xù)靜脈滴注

分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)B

不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）。

溶栓患者的抗血小到溶栓

后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。（）血管內(nèi)介入治療（）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（Ⅰ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。（）發(fā)病

內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。（）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈

內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）。（）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）。（）對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病

內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。（）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未C

級(jí)證據(jù)）?？寡“澹ǎ?duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予

口服阿司匹林

（Ⅰ級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（），詳預(yù)防指南

》。（）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓

后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。（）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯C

抗凝對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在

后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，推薦，B

級(jí)證據(jù)）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性推薦，B

級(jí)證據(jù)）。降纖對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。

擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)腦水腫級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）。擴(kuò)張血管對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，

B

級(jí)證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀（Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐B

級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更薦，B

級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至。避免和處理引用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）?？墒褂酶事洞检o脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，

C

級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病

小時(shí)內(nèi)，

歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)），

歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能C

級(jí)證據(jù)）。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（

級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見

腦出血指南。何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后血小板藥物代替華法林。（三）癲癇

級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。

孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（

級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。卒中后

治療進(jìn)行長期藥物治療（

級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（

級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。（四）吞咽困難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（

級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（

級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（

級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）。（五）肺炎早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但B級(jí)推薦，

B（六）排尿障礙與尿路感染建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（

級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)）。尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每

次，晚上每

次（級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù)）。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥導(dǎo)尿（

級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（

級(jí)推薦，

級(jí)證據(jù)）。（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見

鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（

級(jí)推薦）。對(duì)于