運(yùn)城市第二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案(共9頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上運(yùn)城市第二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量始終是醫(yī)院管理的核心。為了進(jìn)一步完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)整體功能，提高醫(yī)療管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)管理和標(biāo)準(zhǔn)化管理，運(yùn)用現(xiàn)代管理科學(xué)理論，結(jié)合我院實(shí)際，建立全程全面醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，具體方案如下：一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象 （一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工

2、作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，不斷提高我院醫(yī)療技術(shù)、管理水平。（二）管理對象：1、臨床科室：外科系統(tǒng)：普外科、骨科、眼科、口腔科、麻醉科、急診科、血透室。肝病科、呼吸科、2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。二、 醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)院長、副院長臨床路徑管理委員會病案管理委員會醫(yī)療技術(shù)管理委員會輸血管理委員會藥物與臨床治療學(xué)委員會醫(yī)療質(zhì)量安全委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)務(wù)科各臨床醫(yī)技科

3、室質(zhì)控小組各級各類醫(yī)務(wù)人員 （二） 加強(qiáng)全員質(zhì)量意識1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎懲。三、臨床科室質(zhì)量控制目標(biāo)（一）診斷質(zhì)量1.入院診斷與出院診斷符合率95%2.手術(shù)前后診斷符合率95%3.臨床主要診斷與病理診斷符合率90%（二）治療質(zhì)量1.急診危重病人搶救成功率80%2.病房危重病人搶救成功率84%3.住院產(chǎn)婦病死率0.02%4.活產(chǎn)新

4、生兒病死率0.5%5.麻醉死亡率0.02%6.疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%7.清潔手術(shù)切口甲級愈合率97%（三）單病種管理1.單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到或高于衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)2.單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)3.規(guī)定我院23種疾病臨床路徑。（四）工作量及其它質(zhì)量1.年門診病人達(dá)到2.6萬人次；2.年住院病人完成0.4萬人次；3.成份輸血率90%；4.醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0；5.指令性任務(wù)完成率達(dá)100%；6.門診處方合格率95%；7.門診病歷書寫合格率90%；8.甲級病案率90%；（五）工作效率（1）傳染病區(qū)1.住院病人平均住院日40天；2.病床使用率80-85%；3.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)8次/年；（2）綜合病區(qū)1.住院

5、病人平均住院日10天；2.病床使用率85-90%；3.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)30次/年；（六）技術(shù)水平開展二級甲等醫(yī)院所要求的一般技術(shù)項(xiàng)目和部分重點(diǎn)項(xiàng)目，重點(diǎn)科室開展一般技術(shù)項(xiàng)目和重點(diǎn)項(xiàng)目。四、醫(yī)技科室質(zhì)量控制目標(biāo)：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作。（一）放射科：1.大型X光機(jī)檢查陽性率50%。2.CT檢查陽性率

6、60%，并有記錄。3.借出X片按期回收，回收率100%。4.診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。5.放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。（二）檢驗(yàn)科：1.細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%。2.臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報(bào)全年平均及格（VIS120），有室間質(zhì)控成績通報(bào)及質(zhì)控圖。3.血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（VIS120）。4.免疫室間質(zhì)評全年平均及格。5.臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理

7、制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。6.二甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。（三）功能科：1.資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。2.心電圖診斷與臨床診斷符合率90%。3.B超診斷與臨床診斷符合率90%。4.診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。5.全面開展二甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。6.病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。病理切片達(dá)標(biāo)，常規(guī)準(zhǔn)確率90%，冰凍切片準(zhǔn)確率75%7.快速病理切片按規(guī)范要求及時限進(jìn)行。8.常規(guī)病理診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。9.全面開展二甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。（三）藥劑科開展臨床

8、合理用藥，合理使用抗生素及臨床藥學(xué)工作。（四）營養(yǎng)科能為臨床提供基本飲食及治療飲食等，就餐率100%。五、醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)：1、病歷書寫基本規(guī)范2010版2、疾病診療護(hù)理常規(guī)3、臨床常用醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)4、抗菌藥物臨床應(yīng)用手冊5、常見急危重癥診療指南6、山西省二級綜合醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)2010年修訂版7、山西省二級傳染病醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)8、運(yùn)城市第二醫(yī)院科室管理手冊二9、醫(yī)院規(guī)章制度六、具體實(shí)施方案（一）三級醫(yī)療質(zhì)控制網(wǎng)絡(luò)在院長的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，強(qiáng)化全員質(zhì)量安全意識，以職能科室為中樞，科室領(lǐng)導(dǎo)為骨干，全體醫(yī)務(wù)人員個體質(zhì)控為基礎(chǔ)，形成人人?？剖?、科室保醫(yī)院的三級醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。1、 個體質(zhì)

9、量控制。確保醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療缺陷的過程是每個醫(yī)務(wù)人員及其相互之間醫(yī)療質(zhì)量控制過程。把好個體質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的根本方法，重點(diǎn)做到各級各類人員職責(zé)的落實(shí)；各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)程的認(rèn)真落實(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和扎實(shí)的日常工作。2、 科室質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量管理主要靠科室，責(zé)任在科主任。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量的檢查評價是科主任的職責(zé)。要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長、科副主任等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)

10、行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科青年醫(yī)師“三基”考核合格率100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室。3、 院級職能科室部門的質(zhì)量控制。包括環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制。環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行一次檢查每季度總結(jié)一次。病案室對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量控制。院級質(zhì)控是個人、科室質(zhì)控的繼續(xù)。

11、全面掌握各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)總體情況，運(yùn)用科學(xué)的管理方法對全院質(zhì)量過程進(jìn)行檢查、考核、組織、協(xié)調(diào)，采取針對性的措施，制定嚴(yán)密有力制度，進(jìn)行嚴(yán)肅有效地管理。（二）主要形式1、 通過日常業(yè)務(wù)活動進(jìn)行質(zhì)量檢查；2、 根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期組織實(shí)施全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、考核；3、 針對醫(yī)療缺陷，進(jìn)行跟蹤檢查，調(diào)查分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施，每季度召開一次質(zhì)量委員會會議，通過正反兩方面典型事例對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育，同時提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分，同時將檢查結(jié)果在質(zhì)量簡報(bào)上進(jìn)行公示。4、 門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)科；5、 門診部每周對門診處方檢查一次；6、 藥劑科每月抽查部分處方，對其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于藥事動態(tài)中，問題處方要公示、點(diǎn)評，以提醒臨床醫(yī)師注意；7、 醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。8、 門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)科進(jìn)行獎懲。9、 鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由院科學(xué)技術(shù)委員會對各科室