肺栓塞護(hù)理查房

1、肺栓塞的護(hù)理查房肺栓塞的護(hù)理查房急診內(nèi)科急診內(nèi)科6月份護(hù)理查房年月份護(hù)理查房年地點(diǎn)：專(zhuān)家辦地點(diǎn)：專(zhuān)家辦查房者：查房者： 張麗麗護(hù)士長(zhǎng)張麗麗護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士：責(zé)任護(hù)士： 張惠張惠參加人參加人:張麗麗、張惠、張智菲、劉曉玲、王超、師小青、張麗麗、張惠、張智菲、劉曉玲、王超、師小青、 蘇家齊、劉璟霞蘇家齊、劉璟霞查房?jī)?nèi)容：肺栓塞的護(hù)理查房查房?jī)?nèi)容：肺栓塞的護(hù)理查房 患者的一般資料患者的一般資料姓名：云的厚姓名：云的厚 床號(hào)：床號(hào)：13床床 性別：男性別：男 年齡：年齡：71歲歲 診斷：肺動(dòng)脈栓塞診斷：肺動(dòng)脈栓塞 休克休克 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 左側(cè)腘靜脈血栓左側(cè)腘靜脈血栓 下肢動(dòng)脈斑塊下肢動(dòng)脈斑塊 病

2、情經(jīng)過(guò)及治療護(hù)理的簡(jiǎn)要過(guò)程病情經(jīng)過(guò)及治療護(hù)理的簡(jiǎn)要過(guò)程 患者40天前出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后加重，無(wú)咳嗽、咳痰、頭暈、胸痛，就診于門(mén)診，考慮肺心病。9小時(shí)前無(wú)誘因上訴病癥再發(fā)，暈厥1次，摔倒在地，伴左側(cè)季肋部疼痛，無(wú)肩背部放散痛，伴惡心、未吐，家屬給速效救心丸，病癥不緩解，120送入我院急診，診斷為：肺動(dòng)脈栓塞，為求進(jìn)一步治療，收入我科。經(jīng)過(guò)檢查化驗(yàn)及介入科主任經(jīng)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，選擇行靜脈造影術(shù)及下腔靜脈濾器植入術(shù)?；颊咝g(shù)后給予溶栓治療，目前給予低分子肝素及華法林結(jié)合使用治療，囑其觀察有無(wú)出血情況。輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查日期日期PT-secPT-INR

3、PT%APTT-secFibTT-sec6.2812.601.0972.627.83.1317.306.2913.61.1862.8036.401.4428.206.2912.101.0578.7061.801.5737.46.3011.300.9890.1033.402.0222.607.211.000.9691.4039.403.2817.007.311.300.9888.1032.804.1115.407.512.001.0480.0032.605.2216.90輔助檢查輔助檢查肺栓塞的定義肺栓塞的定義u肺栓塞肺栓塞pulmonary embolismpulmonary embolism

4、指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism，PTEPTE、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞。水栓塞。肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥u肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism，PTEPTE為肺栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型，是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞動(dòng)為肺栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型

5、，是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病 。 引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓deepvenous thrombosis，DVT。 DVT與PTE本質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥venous thromboembolism，VTE 肺梗死肺梗死pulmonary infarctionpulmonary infarction，PIPI肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其

6、所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素高危因素骨折髖部或大腿/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼衰/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床3天/長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)如長(zhǎng)時(shí)間坐汽車(chē)或飛機(jī)旅行/年齡/肥胖/靜脈曲張危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素原發(fā)性因素：主要由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，以40歲以下的年輕病人無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)生DVT和PTE為特征危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素繼發(fā)性因素：后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的病理生理改變、

7、醫(yī)源性因素及病人自身因素，如創(chuàng)傷和或骨折、腦卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤；外科手術(shù)、植入人工假體、中心靜脈插管、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥、因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行和高齡等，這些因素可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在并發(fā)揮協(xié)同作用。其中高齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1：不明原因的呼吸困難及氣促：尤在活動(dòng)后明顯，為PTE的常見(jiàn)病癥。2：胸痛：PTE引起的胸痛可以是胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛。3：暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)病癥。4：煩躁不安、驚慌甚至瀕死感。5：咯血：常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。6：咳嗽、心悸：早期為干咳或伴有少量白痰。臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征即同時(shí)

8、出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1：呼吸系統(tǒng)體征：以呼吸急促最常見(jiàn)2：循環(huán)系統(tǒng)體征：包括心動(dòng)過(guò)速、血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈或搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)P2A2或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3：其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者可有中度38C以上的發(fā)熱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來(lái)評(píng)價(jià)其差異。大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血漿D-二聚體D-dimer:對(duì)PT

9、E無(wú)診斷價(jià)值，假設(shè)其含量低于500g/L，那么對(duì)PTE有重要的排除診斷價(jià)值。2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大3、心電圖：最常見(jiàn)的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過(guò)速4、X線胸片5、超聲心動(dòng)圖6、下肢深靜脈檢查：下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查確診檢查：1、螺旋CT:是PTE的一線確診手段2、放射性核素肺通氣/血流灌注(V/Q)顯像3、磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影4、肺動(dòng)脈造影治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)一般治處理：對(duì)高度疑診或確診PTE的病人，應(yīng)進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?/p>

10、。病人應(yīng)臥床休息，并保持大便通暢，防止用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落。必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對(duì)癥治療。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)2、呼吸循環(huán)支持： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。對(duì)出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用小劑量多巴酚丁胺和多巴胺；假設(shè)出現(xiàn)血壓下降，可增加多巴胺劑量或使用其他血管加壓藥如去甲腎上腺素。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)3、溶栓治療：主要適用于大面積PTE病人。 常用藥物為尿激酶和鏈激酶治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)4、抗凝治療：抗凝治療可以有效預(yù)防血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體自身的纖溶機(jī)制溶解血栓創(chuàng)造條件，是PTE和DVT的根本治療方法，常用藥包括肝素和華法林。肝素：普通肝素和低分子肝素，應(yīng)用時(shí)根據(jù)

11、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT到達(dá)維持正常值的倍。華法林：由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，需要連2天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR到達(dá)時(shí)，或凝血酶原時(shí)間PT延長(zhǎng)至正常值的倍時(shí)，方可停用肝素，單獨(dú)口服華法林治療，并且根據(jù)INR和PT調(diào)節(jié)華法林的量，一般用藥3-6個(gè)月。APPT、PT是什么東東啊是什么東東啊凝血四項(xiàng)屬于檢驗(yàn)科臨床檢查工程之一，歸屬于血栓性疾病檢查，包括凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT、凝血酶時(shí)間TT、纖維蛋白原FIB。凝血四項(xiàng)凝血四項(xiàng)凝血四項(xiàng)的內(nèi)容及意義：1：活化部分凝血活酶時(shí)間APTT:21-35秒，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測(cè)肝素用

12、量。2：凝血酶原時(shí)間PT:9-13秒;凝血酶原活動(dòng)度PT%：70-130%;國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑。3：纖維蛋白原：2-4g/L,主要反映纖維蛋白原的含量。4:凝血酶時(shí)間TT：14-21秒主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。護(hù)理診斷護(hù)理診斷氣體交換受損與肺組織有效換氣減少有關(guān)自理能力受限與活動(dòng)無(wú)耐力、疾病受限有關(guān)焦慮、恐懼與生命受到威脅、疾病不了解、擔(dān)心預(yù)后、環(huán)境改變有關(guān)舒適的改變胸痛與肺部栓子脫落造成肺栓塞有關(guān)知識(shí)缺乏對(duì)醫(yī)療、護(hù)理方面接觸少，缺乏信息有出血的危險(xiǎn)與患者使用抗凝藥有關(guān)潛在并發(fā)癥：再栓塞心輸出量減少與肺動(dòng)脈高壓有關(guān)預(yù)期目的預(yù)期目的

13、1、病人能保持呼吸道通暢、自覺(jué)無(wú)呼吸困難、血?dú)夥治鲋嫡?、患者能自己完成生活護(hù)理3、患者住院期間未發(fā)生焦慮4、患者自述疼痛完全緩解5、患者能說(shuō)出有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)6、患者住院期間未發(fā)生出血現(xiàn)象7、患者住院期間未發(fā)生再栓塞8、患者血壓恢復(fù)正常氣體交換受損氣體交換受損 1、保持病室內(nèi)空氣新穎，定時(shí)通風(fēng)，每天2次，每次1530分鐘，并注意保暖。保持室內(nèi)溫濕度適宜。2、給予舒適體位。3、給予吸氧。4、指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧。5、如病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。活動(dòng)要循序漸進(jìn)，并制定休息時(shí)間表，防止過(guò)度勞累。護(hù)理措施護(hù)理措施自理才能受限自理才能受限 1、急性期囑病人臥床休息，臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、

14、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時(shí)的體力消耗。3、信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。4、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感。5、提供病人有關(guān)疾病、治療以及預(yù)后確實(shí)切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增進(jìn)病人的自我照顧的才能和信息。6、讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)展自理活動(dòng)，或者在活動(dòng)中提供屢次短暫的休息時(shí)間，或給予較多的協(xié)助，以防止病人過(guò)勞。護(hù)理措施焦慮、恐懼焦慮、恐懼1、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人表示理解。2、耐心向病人解釋病情，消除緊張和焦慮。3

15、、進(jìn)展必要的撫慰和鼓勵(lì)，解除心理緊張和顧慮，使之積極配合治療和的到充分的休息。4、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如:緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，練氣功，聽(tīng)音樂(lè)等。5、介紹有關(guān)疾病和自我護(hù)理方面的知識(shí)，解除病人的思想顧慮。6、經(jīng)常巡視病房，理解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮、恐懼時(shí)告訴工作人員。7、增加病人的平安感，病人發(fā)生胸痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要保持冷靜，防止引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護(hù)理措施舒適的改變舒適的改變1、協(xié)助患者取高枕臥位，急性發(fā)病期要絕對(duì)臥床休息。限制探視、保持環(huán)境安靜舒適。2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2L/min，心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，觀察患者的生命體征變化。合并休克

16、時(shí)，要嚴(yán)密觀察皮膚、血壓、脈搏、尿量等以及血管活性藥物的作用及副作用。3、遵醫(yī)囑用藥，同時(shí)觀察藥物的副作用。4、親密觀察患者生命體征變化，當(dāng)患者疼痛難以忍受時(shí)，遵醫(yī)囑給予患者止痛藥止疼，并觀察用藥后的不良反響。5、臥床期間，定時(shí)更換體位，保持皮膚完好性。假設(shè)合并下肢靜脈栓塞，可將患肢用軟枕抬高200-300，膝關(guān)節(jié)屈曲150,制止按摩患肢及對(duì)患肢進(jìn)展冷熱敷護(hù)理措施知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏1、通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和將來(lái)生活方式的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。2、討論病人對(duì)所發(fā)生的變化的態(tài)度和感受，在病人理解的根底上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。3、用非指責(zé)的方式指導(dǎo)病人，促進(jìn)其學(xué)習(xí)。4、鼓勵(lì)病人

17、有規(guī)律地進(jìn)展鍛煉，如：漫步、騎車(chē)、打太極拳等輕柔的活開(kāi)工程。5、給病人醫(yī)生所開(kāi)藥物的書(shū)面說(shuō)明。耐心講解有關(guān)藥物的作用與副作用。6、討論可能與病人所發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素。護(hù)理措施有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)1、 告知患者使用抗凝劑后要觀察有無(wú)牙齦出血、有無(wú)皮下出血點(diǎn)及傷口流血不止等情況，觀察有無(wú)黑便，如有以上情況要立即通知醫(yī)護(hù)人員。2、監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)。3、詢問(wèn)病人有無(wú)頭痛、頭暈等病癥，警覺(jué)腦出血或栓塞傾向。4、在醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴數(shù)。5、嚴(yán)重自發(fā)性出血時(shí)，遵醫(yī)囑立即停藥，并以魚(yú)精蛋白對(duì)抗。6、指導(dǎo)病人長(zhǎng)期用藥不能隨意停藥、定期查凝血及如何觀察出血傾向。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：

18、再栓塞潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需要絕對(duì)臥床休息，不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。3、要防止腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落。保持大便通暢，防止用力。4、吸煙者應(yīng)勸其戒煙5、給予清淡、易消化、富含纖維素的食物，少量多餐。6、備好急救藥品和物品及溶栓藥物。護(hù)理措施心輸出量減少心輸出量減少1、盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給藥，注意藥效和觀察副作用及毒性反響。2、保持最正確體液平衡狀態(tài)，根據(jù)病情控制輸液速度。記錄24小時(shí)出入量。3、根據(jù)病情選擇適宜的體位。4、遵醫(yī)囑給氧。嚴(yán)密觀察病人的心律、心率血壓、心電圖改變，觀察病人的末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度。5、保持病人身體和心理上得到良好的休息。給病人一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充分休息。6、備好搶救用物和藥物。7、指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1、1、病人能保持呼吸道通暢、自覺(jué)無(wú)呼吸困難、血?dú)夥治鲋嫡！?、患者能自己完成生活護(hù)理3、患者住院期間未發(fā)生焦慮、恐懼4、患者自述疼痛完全緩解、無(wú)焦慮、輕松自在。5、患者能說(shuō)出有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)6、患者住院期間發(fā)生出血現(xiàn)象7、患者住院期間未發(fā)生再栓塞8、患者血壓恢復(fù)正常安康指導(dǎo)安康指導(dǎo)1、保持情緒輕