口腔頜面外科教案-十一章頜面部神經(jīng)疾患

1、口腔頜面外科教案課程名稱頜面部神經(jīng)疾患授課時間總學(xué)時：課次：編寫時間課程性質(zhì)必修課 理論課任課教師職稱授課對象口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教材和主要參考資料口腔頜面外科學(xué)（第7版）教 學(xué) 內(nèi) 容 和 教 學(xué) 要 求1、三叉神經(jīng)痛 掌握原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、檢查方法、診斷及鑒別診斷 熟悉其治療原則及保守療法 了解其病因及各種治療方法2、舌咽神經(jīng)痛 掌握舌咽神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn) 熟悉其檢查、診斷及鑒別診斷 了解其病因及治療原則3、非典型性面痛 了解各類非典型性面痛的病因、臨床表現(xiàn)和治療方法4、面神經(jīng)麻痹 掌握面神經(jīng)麻痹的概念 熟悉貝爾麻痹的典型臨床表現(xiàn) 了解面神經(jīng)麻痹的病因、診斷與鑒別診斷及治療原則5、面肌痙攣

2、 掌握面肌痙攣的概念和臨床特點 熟悉面肌痙攣的診斷與鑒別診斷 了解面肌痙攣的治療方法6、味覺性出汗綜合征 熟悉味覺性出汗綜合征的病因、臨床表現(xiàn)了解味覺性出汗綜合征的診斷和治療原則7、頸交感神經(jīng)麻痹綜合征 熟悉頸交感神經(jīng)麻痹綜合征的臨床表現(xiàn)了解頸交感神經(jīng)麻痹綜合征的病因及診治原則8、流涎癥 了解流涎癥的病因、臨床表現(xiàn)及診治原則教學(xué)重點和教學(xué)難點（一）原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。（二）周圍性面癱的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。（三）三叉神經(jīng)痛的檢查方法和治療原則。 （四）引起三叉神經(jīng)痛的可能病因和其他顏面疼痛的臨床特征。（五）舌咽神經(jīng)痛的診斷、鑒別診斷及治療原則。授課內(nèi)容學(xué)時備注第一節(jié)

3、 三叉神經(jīng)痛Ø 三叉神經(jīng)痛的定義： 三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。Ø 臨床分類： 原發(fā)性：無神經(jīng)系統(tǒng)體征。 繼發(fā)性：由于機體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致。（有神經(jīng)系統(tǒng)體征）病因Ø 中樞病變學(xué)說： 三叉神經(jīng)脊束核？ 腦干？丘腦？Ø 周圍病變學(xué)說： 三叉神經(jīng)感覺根和半月神經(jīng)節(jié)受侵犯或受壓 解剖結(jié)構(gòu)異常 頸內(nèi)動脈管前端骨質(zhì)缺損 骨孔因骨膜炎發(fā)生狹窄 面部遭受寒冷刺激 高血壓病，動脈硬化的血管張力的破壞病理Ø 目前公認(rèn)： 脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。 （周圍病變學(xué)說？）臨床表現(xiàn)Ø

4、 三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。Ø 疼痛可自發(fā)，也可由刺激“扳機點”引起。Ø “扳機點”：在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個固定的局限的小塊皮膚或粘膜特別敏感，對此稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。Ø 疼痛劇烈，病員常有特殊動作。臨床表現(xiàn)Ø 顏面表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側(cè)，伴有痛區(qū)潮紅、結(jié)膜充血、流淚、出汗、流涎及鼻腔粘液增多等：痛性抽搐。Ø 間歇期：兩次發(fā)作之間，無任何疼痛癥狀。Ø 皮膚粗糙、增厚、色素沉著等。Ø 拔牙病史。Ø 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：可伴有皮膚感覺減退，角膜反射減退，聽力下降等。檢查：1

5、、定分支檢查Ø 眼支Ø 上頜支Ø 下頜支Ø 刺激強度由輕到重 拂診 觸診 壓診 揉診檢查：2、三叉神經(jīng)功能檢查Ø 感覺功能Ø 角膜反射Ø 腭反射Ø 運動功能診斷Ø 根據(jù)病史、疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征診斷并不困難。Ø 查找“扳機點”具有重要意義。Ø 第一支：封閉眶上孔及其周圍。Ø 第二支：眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)、或圓孔。Ø 第三支：頦孔、下牙槽神經(jīng)孔、卵圓孔。鑒別診斷Ø 非典型面痛：不局限于某神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，無扳機點。Ø

6、; 牙痛和其他牙源性疾病：牙髓炎，髓石。Ø 鼻旁竇炎Ø 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。壕捉溃髲埧?。Ø 舌咽神經(jīng)痛治療：1、藥物治療Ø 卡馬西平（首選藥物）：100mg /bid. Po.注意定期復(fù)查血常規(guī)及肝功。Ø 苯妥英鈉Ø 氯硝西泮Ø 654-2Ø 七葉蓮治療：2、半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)Ø 傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細(xì)纖維較傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維對熱的敏感性更高。Ø 目前的較好方法：止痛效果好，復(fù)發(fā)率低，可重復(fù)治療。Ø 成敗的關(guān)鍵在準(zhǔn)確的穿刺和定位。（影像學(xué)的幫助）Ø 缺點：操作技術(shù)及設(shè)備

7、復(fù)雜，有一定并發(fā)癥及不良反應(yīng)。Ø 近年采用外周神經(jīng)溫控?zé)崮?。治?#216; 針刺療法Ø 封閉療法：1%-2%普魯卡因+維生素B12/qd*10Ø 理療Ø 注射療法：無水酒精。Ø 手術(shù)療法： 病變性骨腔清除術(shù) 三叉神經(jīng)撕脫術(shù)Ø 冷凍激光、微血管減壓術(shù)等第二節(jié) 舌咽神經(jīng)痛 Ø 舌咽神經(jīng)痛：舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇烈疼痛。Ø 病因：不明確。（脫髓鞘病變？）臨床表現(xiàn)Ø 好發(fā)3550歲Ø 劇痛位于：扁桃體區(qū)、咽部、舌根部、頸深部、耳道深部及下頜后區(qū)。Ø 間歇性發(fā)作Ø 咽喉部有梗塞感

8、或異物感，常伴有頻頻咳嗽Ø 可有“扳機點”診斷Ø 根據(jù)臨床特點，部位，體征等。Ø 表面麻醉劑，地卡因涂布。Ø 與頸突過長，鼻咽癌鑒別。（疼痛呈持續(xù)性）治療Ø 藥物治療：三叉神經(jīng)痛藥物，阿托品預(yù)防迷走神經(jīng)癥狀Ø 封閉治療：通常不做神經(jīng)干酒精注射Ø 手術(shù)治療：應(yīng)十分慎重Ø 病因治療第三節(jié) 非典型性面痛Ø 非典型性面痛：病因不同，性質(zhì)、部位、范圍均無規(guī)律的顏面部疼痛。Ø 特點：不局限與某一感覺神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)，疼痛范圍廣而深在，部位不定，無“扳機點”，常伴有自主神經(jīng)癥狀。1. 蝶腭神經(jīng)痛Ø S

9、luder綜合征： 可能是由于某種病變直接損害或反射性刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)或節(jié)根所致。Ø 病因： 不十分清楚臨床表現(xiàn)Ø 單側(cè)面中部陣發(fā)性疼痛，常在夜間發(fā)作。多發(fā)于3050歲，女 > 男。Ø 疼痛部位在一側(cè)眼眶及其上下區(qū)域，不超過中線。Ø 疼痛性質(zhì)劇烈，發(fā)作時間：數(shù)十分鐘至數(shù)小時。刺激中鼻甲后粘膜可引起發(fā)作。Ø 發(fā)作時，常伴有Horner征、結(jié)膜及鼻腔粘膜充血、水腫、流淚、流鼻涕、鼻塞、流涎等診斷Ø 根據(jù)臨床表現(xiàn)Ø 中老年女性多見Ø 丁卡因涂布患側(cè)中鼻甲后粘膜或通過腭大孔行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉（翼腭管阻滯）Ø 可

10、能伴有鼻竇感染病灶Ø 除外鼻竇炎，骨折，腫瘤等治療Ø 清除感染灶Ø 藥物治療Ø 局部理療Ø 蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉2. 中間神經(jīng)痛Ø 病因：不明，可能和皰疹病毒感染有關(guān)。Ø 臨床表現(xiàn)：疼痛主要集中于耳廓、乳突、外耳道及鼓膜深處。疼痛呈燒灼樣，持續(xù)時間比較長。Ø 診斷： 疼痛及部位，伴有舌前2/3味覺過敏或減退和聽力改變。發(fā)作時間比三叉神經(jīng)痛時間長。 外耳部陣發(fā)性劇痛合并有帶狀皰疹、周圍性面癱。 排除其他病變。治療Ø 主要采用藥物治療。Ø 抗病毒治療。Ø 保守治療無效的，可請腦外科或耳鼻喉科醫(yī)師

11、會診。做顱內(nèi)中間神經(jīng)切斷術(shù)。3. 耳顳神經(jīng)痛Ø 病因：腮腺區(qū)的炎癥和外傷引起。Ø 臨床表現(xiàn)： 一側(cè)耳顳部陣發(fā)性灼痛，集中于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)、外耳道前壁及其深部和顳部，疼痛常由咀嚼食物引起。 發(fā)作時常伴：神經(jīng)分部區(qū)域內(nèi)的皮膚潮紅、出汗、患側(cè)唾液分泌增加等。 外耳道與髁突之間常有明顯壓痛點。4. 耳顳神經(jīng)痛Ø 診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)。 局部封閉可緩解疼痛。Ø 治療： 針對病因治療。 口服藥物和維生素肌肉注射。 局部理療。 神經(jīng)封閉。5. 簇集性頭痛Ø 臨床表現(xiàn)：Ø 好發(fā)于中年男性，特點是發(fā)作前無任何先兆。Ø 疼痛多始于一側(cè)眼窩部或眼的

12、周圍。Ø 發(fā)作時伴有潮紅等癥狀。Ø 疼痛呈間歇性發(fā)作，有規(guī)律，定時發(fā)作，多在夜晚或中午午睡后。自動緩解。Ø 發(fā)作有一定周期性，密集發(fā)作后可有相當(dāng)長的緩解期。Ø 診斷： 臨床特點。 可用磷酸組胺溶液皮下注射，誘導(dǎo)發(fā)病。 舌下含服硝酸甘油或飲酒也可誘發(fā)。 壓迫同側(cè)顳淺動脈或頸動脈可暫時緩解疼痛。 臥位時疼痛加重，站立減輕。Ø 治療： 麥角胺類血管收縮劑。 轉(zhuǎn)神內(nèi)會診。6. 神經(jīng)癥性面痛Ø 病因：大腦高度緊張，或精神，心理障礙。Ø 臨床表現(xiàn)： 40歲以上女性多見。 神經(jīng)癥、抑郁癥及癔病患者易發(fā)。 疼痛范圍廣而不確定。 病史長，注意

13、力集中時不發(fā)病。7. 神經(jīng)癥性面痛Ø 診斷： 病史，疼痛性質(zhì)，部位和程度的不確定性。 各種輔助檢查無陽性體征。 病人多有緊張焦慮心理。Ø 治療： 心理及精神藥物治療。 對有過原發(fā)病的，詳細(xì)解釋以消除顧慮。 到精神科治療。8. 莖突過長綜合癥Ø 病因：莖突過長引起咽部疼痛或感覺異常。Ø 臨床表現(xiàn)： 一側(cè)咽部疼痛，吞咽時加重。 患側(cè)咽部有異物感。 疼痛在說話，轉(zhuǎn)頭時加重，前傾轉(zhuǎn)頸時引起咳嗽。Ø 診斷： 發(fā)病緩慢。 主要表現(xiàn)為一側(cè)咽部疼痛和異物感。 扁桃體窩觸診，可觸及骨樣條索狀硬物。 x-ray:莖突正側(cè)位顯示莖突過長或彎曲。Ø 治療：

14、手術(shù)截除過長的莖突。第四節(jié) 面神經(jīng)麻痹Ø 定義：是以顏面表情肌群的運動功能障礙為主要特征的一種常見病。也稱面癱。Ø 分類： 中樞性面神經(jīng)麻痹：病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間，即一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時。 周圍性面神經(jīng)麻痹：面神經(jīng)運動纖維發(fā)生病變所造成的面癱。一、貝爾麻痹Ø 定義：臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍神經(jīng)麻痹。Ø 病因：面部受涼是主要原因。病毒感染，遺傳。 血管痙攣 神經(jīng)缺血、水腫（主要病理變化）臨床表現(xiàn)Ø 不伴有其他癥狀和體征的突發(fā)性單側(cè)面癱。Ø 眼瞼閉合不全，用力緊閉時，眼球轉(zhuǎn)向外上方 貝爾征。&

15、#216; 鼻唇溝變淺。Ø 口角下垂Ø 運動時表現(xiàn)明顯：不能鼓腮，漏水等。Ø 如在莖乳孔內(nèi)還可有味覺、淚眼、聽覺等障礙。Ø 14個月恢復(fù)。檢查方法Ø 味覺檢查Ø 聽覺檢查Ø 淚液檢查：施墨實驗。診斷與鑒別診斷預(yù)后及預(yù)防Ø 影響預(yù)后的主要因素： 病損的嚴(yán)重程度。 及時正確的治療。Ø 23周開始恢復(fù)，12個月即可痊愈，80%在23月內(nèi)恢復(fù)。Ø 預(yù)防：防止面部，特別是耳后部受風(fēng)寒。治療Ø 急性期：1-2周內(nèi) 控制組織水腫，減少神經(jīng)壓迫。 激素+抗病毒 理療 不宜強烈針刺，電針。 主意保護(hù)眼睛

16、。治療Ø 恢復(fù)期：第2周末-12年。 恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，加強肌收縮。 維生素 肌電刺激、電按摩，針刺穴位。 自主訓(xùn)練。Ø 后遺癥期 2年后面癱仍不能恢復(fù)的，按永久性面癱處理。二、永久性面神經(jīng)麻痹Ø 定義：腫瘤壓迫或累及面神經(jīng)、外傷和手術(shù)意外損傷面神經(jīng)等引起的不可逆的面神經(jīng)麻痹。Ø 病因： 腫瘤、手術(shù)、外傷+貝爾麻痹治療無效Ø 臨床表現(xiàn)： 與其他周圍性面癱相同，肌電（-）永久性面神經(jīng)麻痹Ø 治療： 神經(jīng)吻合術(shù) 神經(jīng)游離移植術(shù) 筋膜懸吊術(shù) 其他整形手術(shù)第五節(jié) 面肌痙攣Ø 面肌痙攣：為陣發(fā)性不規(guī)則半側(cè)面部肌群不自主抽搐或痙攣。眼、

17、口角多見。Ø 病因不清Ø 臨床表現(xiàn)： 中年以后，女多于男。 眼輪匝肌開始，呈間歇性，逐漸擴展。 口角肌抽搐最明顯。 緩慢進(jìn)展，不自愈。診斷與鑒別診斷Ø 臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性半側(cè)面肌痙攣，無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，肌電圖顯示肌纖維震顫和肌束震顫波。Ø 鑒別診斷： 繼發(fā)性面肌痙攣：顱內(nèi)疾患。 癔癥性眼瞼痙攣：兩側(cè)眼瞼，中年以后女性。 三叉神經(jīng)痛：痛性抽搐。治療Ø 藥物治療 首選：A型肉毒毒素注射。療效維持3-6個月。 鎮(zhèn)靜、安定、抗癲癇藥。Ø 理療Ø 針刺Ø 封閉Ø 乙醇注射Ø 射頻溫控?zé)崮?#216; 顱內(nèi)

18、血管減壓第六節(jié) 味覺性出汗綜合征Ø Frey綜合征：Ø 臨床表現(xiàn)： 腮腺區(qū)手術(shù)或損傷數(shù)周-1年發(fā)病。 咀嚼進(jìn)食時：患側(cè)面部潮紅、發(fā)熱和出汗。Ø 診斷： 腮腺手術(shù)或外傷病史。 臨床表現(xiàn)。 客觀診斷：碘酒（晾干之后）+淀粉。Ø 治療： 癥狀輕微的不需特殊治療。 保守治療：阿托品，東莨菪堿乳膏。 耳顳神經(jīng)撕脫術(shù)：手術(shù)復(fù)雜，慎重選擇。 小劑量放療。 預(yù)防：胸鎖乳突肌瓣移植等。第七節(jié) 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征Horner綜合征：因交感神經(jīng)受累出現(xiàn)的一系列癥狀。上瞼下垂，瞳孔縮小等。臨床表現(xiàn)Ø 上瞼輕度下垂，瞼裂縮小Ø 眼球內(nèi)陷Ø 瞳孔縮小Ø 患側(cè)面頰潮紅，溫度升