綿陽(yáng)師院貧困生認(rèn)定相關(guān)表格

1、高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校： 綿陽(yáng)師范學(xué)院院（系）： 文學(xué)與對(duì)外漢語(yǔ)學(xué)院專(zhuān)業(yè)： 語(yǔ)文教育班級(jí)：09級(jí) 7班學(xué)姓名江小嬌性別女學(xué)號(hào)0901010214民族漢身份證手機(jī)入學(xué)前生51312419910623176415280989367農(nóng)村本號(hào)碼號(hào)碼戶(hù)口人政治家庭人是否基團(tuán)員6無(wú)是否單親否本面貌口數(shù)孤殘情是否有是否有特是否有優(yōu)是否烈士況否否否低保證困救助證否子女撫證家庭詳細(xì)通訊地址四川省綿陽(yáng)市三臺(tái)縣中太鎮(zhèn)北斗村七組8 號(hào)郵編621102通息是否來(lái)自國(guó)家級(jí)貧困縣否聯(lián)系電話(huà)姓名年齡與學(xué)生就業(yè)狀年收入健康狀關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位（學(xué)校）態(tài) 1（元）況 2江忠41父女綿陽(yáng)市三臺(tái)

2、縣中太鎮(zhèn)務(wù)農(nóng)5000良好家張萬(wàn)42母女綿陽(yáng)市三臺(tái)縣中太鎮(zhèn)務(wù)農(nóng)4000良好庭瓊成江永員22兄妹雅安市漢源縣打工7000良好情鑫況謝四59爺孫綿陽(yáng)市三臺(tái)縣中太鎮(zhèn)無(wú)業(yè)無(wú)良好5 芳陳善64婆孫綿陽(yáng)市三臺(tái)縣中太鎮(zhèn)無(wú)業(yè)無(wú)極差能家庭人均月收入220（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況無(wú)。影響3 ： 遭受地震家庭家庭遭受自然災(zāi)害情況。家庭遭受突發(fā)意外事件：爺爺生病。經(jīng)濟(jì)家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：爺爺、奶奶年邁而勞動(dòng)力弱。狀況4 ： 爺爺體弱多病，患有支氣管炎，常年吃藥，前年住院用去三萬(wàn)多快有關(guān)家庭成員長(zhǎng)期患重病情況信息錢(qián)。家庭因何原因欠債情況：爺爺治病，我交學(xué)費(fèi)而欠債， 共欠 20000 元其他情況：遭

3、受地震災(zāi)害。學(xué)生家庭經(jīng)辦人簽字：簽學(xué)生學(xué)生家長(zhǎng)所在地鄉(xiāng)江小嬌江忠章本人單位名稱(chēng)：（加蓋公章）或監(jiān)護(hù)人鎮(zhèn)或街道民政部門(mén)年月日民政詳細(xì)通訊地址四川省三臺(tái)縣中太鎮(zhèn)北斗村七組8 號(hào)部門(mén)621102信息郵政編碼聯(lián)系電話(huà)（區(qū)號(hào)）填表說(shuō)明： 1 就業(yè)狀態(tài)：在崗、下崗、退休、失業(yè)、無(wú)業(yè)、務(wù)農(nóng)、打工、輟學(xué)、小學(xué)、初中、高中、大學(xué)；2 健康狀況：良好、偏差、極差、大病、殘疾；3 自然災(zāi)害：洪澇、雪災(zāi)、旱災(zāi)等；4長(zhǎng)期患重?。喊籽?、尿毒癥、癌癥等；5家庭成員，包括同住的祖父（母）/外祖父（母） 。高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表姓名江小嬌性別女出生年月1991 年 6民族漢月 23日學(xué)身份證政治面家庭人均生513

4、124199106231764團(tuán)員2600 元本號(hào)碼貌年收入人語(yǔ)文教育基綿陽(yáng)師范學(xué)院文學(xué)與對(duì)外專(zhuān)業(yè)班本學(xué)院專(zhuān)業(yè) 09級(jí)學(xué)號(hào)0901010214情漢語(yǔ)學(xué)院級(jí)7 班況宿舍房間磨家 6幢 303在校聯(lián)系電爸和媽媽在家務(wù)農(nóng)，收入偏低，哥哥還未成家，打工工資不高，爺爺患有嚴(yán)重的支氣管炎，常年要吃藥，而且所吃的藥偏貴。前年因肺氣腫，在綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院住院半個(gè)月，花去三萬(wàn)多學(xué) 塊錢(qián)，此后一感冒就要住院，每次在鎮(zhèn)上的醫(yī)院要住一周左右，又會(huì)花去幾千，使得家里的開(kāi)支加生陳大。奶奶年紀(jì)大了也不能做重活，在家料理家務(wù)。我讀書(shū)要交學(xué)費(fèi)，還有住校費(fèi)、生活費(fèi)，使得家述里開(kāi)始欠債。在5.12 地震

5、中，家里的房子也遭受到一定的損壞。因此，我申請(qǐng)助學(xué)金。申請(qǐng)認(rèn)學(xué)生簽字：江小嬌2011年5月11日定注：應(yīng)說(shuō)明家庭成員基本情況，以及導(dǎo)致家庭貧困的原因等，可另附詳細(xì)情況說(shuō)明。理由本人保證填寫(xiě)的家庭情況調(diào)查表、認(rèn)定申請(qǐng)表及自我評(píng)議表真實(shí)有效，并承諾積極參加到勤工誠(chéng)信助學(xué)、公益實(shí)踐、公共活動(dòng)當(dāng)中去。在活動(dòng)中接受教育、鍛煉自己，不斷進(jìn)取，努力成為全面發(fā)展承的優(yōu)秀學(xué)生。諾學(xué)生簽字：江小嬌2011年 5月 11日該生經(jīng)評(píng)議小組測(cè)評(píng)結(jié)果如下：經(jīng)評(píng)議小組推薦、本學(xué)院認(rèn)真審核，運(yùn)用家家庭經(jīng)濟(jì)測(cè)評(píng)權(quán)重分值 （ X）: 30；庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生測(cè)評(píng)計(jì)算公式，得出家庭困難程民民主評(píng)議測(cè)評(píng)權(quán)重分值 （ Y）: 22.2學(xué)院

6、度測(cè)評(píng)權(quán)重總分值（ M）： 52.2。初步確定該生為家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生，推薦結(jié)主推薦同意推薦！果見(jiàn)下欄。評(píng)議意見(jiàn)工作組組長(zhǎng)簽字：評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字：李光秀年月日2011年5 月11日經(jīng)學(xué)生所在學(xué)院提請(qǐng)，本中心認(rèn)真核實(shí)，并根據(jù)學(xué)校具體情況：認(rèn)定學(xué)校同意工作組和評(píng)議小組意見(jiàn)。學(xué)生認(rèn)工作資助定組推決家庭經(jīng)濟(jì)困難服務(wù)負(fù)責(zé)人簽字：定薦結(jié)中心果年月日意見(jiàn)（加蓋部門(mén)公章）高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生復(fù)核申請(qǐng)表姓名江小嬌性別女出生年月1991 年 6民族漢月23日學(xué)身份證政治面家庭人均生團(tuán)員2600 元碼貌年收入人語(yǔ)文教育基綿陽(yáng)師范學(xué)院文學(xué)與對(duì)外專(zhuān)業(yè)班本專(zhuān)業(yè) 09級(jí)090101

7、0214學(xué)院學(xué)號(hào)情漢語(yǔ)學(xué)院級(jí)7 班況宿舍房間6 303在校聯(lián)系電年哥哥沒(méi)有出去打工，由政府支助去成都學(xué)習(xí)了電腦技術(shù)，無(wú)收入。爸爸感覺(jué)身體不舒服，學(xué)去檢查、吃藥用了2000 多。爺爺感冒了兩次，用去3000 多。我交學(xué)費(fèi)用了5000 多，生活費(fèi)用了生2000 多。爸爸去年收入為 6000元，媽媽收入為5000 元，再加上平時(shí)家里開(kāi)支，家里已經(jīng)沒(méi)有剩陳述余的錢(qián)了。因此，我申請(qǐng)助學(xué)金。復(fù)核申學(xué)生簽字：江小嬌2011年 5月 11日請(qǐng) 注：應(yīng)突出說(shuō)明家庭成員、經(jīng)濟(jì)收入和支出等在過(guò)去一年內(nèi)變化的情況等，可另附詳細(xì)情況說(shuō)明。理由個(gè)人本人擁有如下物品：物手機(jī)：有品牌、來(lái)源：雜牌、買(mǎi)

8、入價(jià)：200元、舊品。 學(xué)生簽字： 江小嬌 2011年 5月 11申其他高檔生活用品需要說(shuō)明的：無(wú)日?qǐng)?bào)該生經(jīng)評(píng)議小組測(cè)評(píng)結(jié)果如下：家庭經(jīng)濟(jì)測(cè)評(píng)分值 （X）: 30；學(xué)院民民主評(píng)議測(cè)評(píng)分值 （ Y）: 22.2 。主同意推薦！推薦評(píng)議意見(jiàn)評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字：李光秀2011年5 月 11日認(rèn)定學(xué)校學(xué)生認(rèn)工作資助定組推決服務(wù)薦結(jié)定家庭經(jīng)濟(jì)困難果中心意見(jiàn)經(jīng)評(píng)議小組推薦、本學(xué)院認(rèn)真審核，運(yùn)用家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生測(cè)評(píng)計(jì)算公式，得出家庭困難程度測(cè)評(píng)分值（ M）： 52.3。初步確定該生為家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生，推薦結(jié)果見(jiàn)下欄。工作組組長(zhǎng)簽字：年月日經(jīng)學(xué)生所在學(xué)院提請(qǐng)，本中心認(rèn)真核實(shí)，并根據(jù)學(xué)校具體情況：同意工作組和評(píng)議

9、小組意見(jiàn)。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（加蓋部門(mén)公章）一級(jí)指標(biāo)特殊情況學(xué)生生源地學(xué)生家庭情況（一）綿陽(yáng)師范學(xué)院學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況測(cè)評(píng)指標(biāo)體系二級(jí)主要觀(guān)測(cè)點(diǎn)參考備注分?jǐn)?shù)指標(biāo)權(quán)重1.1烈士子女民政部門(mén)救濟(jì)的701.2孤兒無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源的70城鄉(xiāng)居民最低生活保障家庭101.3低保家庭特困救助家庭8優(yōu)撫對(duì)象家庭61.4殘疾學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)困難的殘疾學(xué)生34000 元以下（含）01.5學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4000 元以上 8000 元以下28000 元以上（含）5東部地區(qū)的縣市12.1東部地區(qū)東部地區(qū)的村鎮(zhèn)3東部地區(qū)的國(guó)家級(jí)貧困地區(qū)6中部地區(qū)的縣市22.2中部地區(qū)中部地區(qū)的村鎮(zhèn)5中部地區(qū)的國(guó)家級(jí)貧困地區(qū)8西部地區(qū)的縣市42.3西部地區(qū)

10、西部地區(qū)的村鎮(zhèn)10西部地區(qū)的國(guó)家級(jí)貧困地區(qū)15雙親家庭0單親家庭（因父母離異- 監(jiān)護(hù)人為父親）2單親家庭（因父母離異- 監(jiān)護(hù)人為母親）4其他情況的3.1家庭雙親情單親家庭（因父母離異- 監(jiān)護(hù)人為其他人）6參考權(quán)重為況單親家庭（因一方亡故- 監(jiān)護(hù)人為父親）404單親家庭（因一方亡故- 監(jiān)護(hù)人為母親）10單親家庭（因一方亡故- 監(jiān)護(hù)人為其他人）12關(guān)于單親家庭學(xué)生撫養(yǎng)費(fèi)支付其他情況4父母都務(wù)農(nóng)6父工母農(nóng)2母工父農(nóng)43.2家庭經(jīng)濟(jì)類(lèi)父母都工作0其他情況的母親工作 - 父親下崗4參考權(quán)重為型父親工作 - 母親下崗202父母雙方下崗且都未再就業(yè)6父母雙方下崗其中一方已再就業(yè)4關(guān)于家庭經(jīng)濟(jì)其他情況2父母身

11、體狀況良好0父親身體狀況偏差4單親父親身體狀況偏差63.3父母健康狀母親身體狀況偏差2單親母親身體狀況偏差8可多選況父親身體狀況極差8單親父親身體狀況極差12母親身體狀況極差6單親母親身體狀況極差10父母都是殘疾人103.4父母身體狀父親殘疾人5單親父親殘疾人8況母親殘疾人3單親母親殘疾人10父母壯年（父50 歲或母45 歲以下）0父母年邁父 51 歲-60歲23.5父母年齡情父 61 歲-70 歲3父 71以上4可多選況母 46 歲-55 歲1母 56 歲-65 歲2母 66 歲以上3贍養(yǎng)祖父2學(xué)3.6家庭贍養(yǎng)贍養(yǎng)祖母2贍養(yǎng)外祖父2（外）祖父母情可多選生贍養(yǎng)外祖母2況家（外）祖父（母）身體狀

12、況良好0庭（外）祖父（母）身體狀況較差4情哥哥或姐姐在學(xué)（研究生階段除外）3況哥哥或姐姐務(wù)農(nóng)1可多選，其他（3.7家庭成員哥哥或姐姐打工0情況的參考二（哥哥或姐姐）哥哥或姐姐正式工作0）權(quán)重為 02哥哥或姐姐身體狀況較差（含殘疾人）4關(guān)于哥哥或姐姐其他情況說(shuō)明2弟弟或妹妹輟學(xué)（ 18歲以下）（ 1 個(gè)）6弟弟或妹妹在讀初中或小學(xué)（1 個(gè)）23.8家庭成員弟弟或妹妹在讀高中（1個(gè)）4可多選，其他弟弟或妹妹在讀大學(xué)（1個(gè)）3情況的參考（弟弟或妹妹）弟弟或妹妹身體狀況較差（1 個(gè)）2權(quán)重為 02弟弟或妹妹是殘疾人（1個(gè)）4關(guān)于弟弟或妹妹其他情況說(shuō)明24.1學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)遭受特大自然如洪澇、雪災(zāi)、旱災(zāi)等

13、3-5視情況確定災(zāi)害，生活無(wú)保加多少分證加4.2 學(xué)生家庭成分員中有長(zhǎng)期患重如白血病、尿毒癥、癌癥等10情況病的，正在治療4.3學(xué)生家庭有近期有突發(fā)事件造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的視情況確定突發(fā)事件3-5加多少分 54.4學(xué)生家庭欠因上學(xué)、 治病、突發(fā)事件致使借外債萬(wàn)元以上的視情況確定債情況5-10加多少分 10總分50權(quán)重分（總分× 60%）30綿陽(yáng)師范學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生民主評(píng)議表學(xué)院： 文學(xué)與對(duì)外漢語(yǔ)學(xué)院年級(jí)：09 級(jí) 7班日期： 2011年 5月11 日申請(qǐng)人姓名江小嬌性別女政治面貌團(tuán)員學(xué)號(hào)0901010214家庭住址四川省綿陽(yáng)市三臺(tái)縣中太鎮(zhèn)北斗村七組8 號(hào)電

14、次觀(guān)測(cè)點(diǎn)項(xiàng)目1.1 熱愛(ài)所學(xué)專(zhuān)業(yè)，刻苦鉆研，勇于創(chuàng)新，敢于實(shí)踐，積極參加課外科技活動(dòng)（滿(mǎn)分 4 分）學(xué)1.2積極提高基本技能 （外語(yǔ)、 計(jì)算機(jī)能力等） ，積極參加“四杯”等學(xué)科競(jìng)賽（滿(mǎn)分 4分）習(xí)態(tài)1.3遵守課堂紀(jì)律， 上課專(zhuān)心聽(tīng)講， 認(rèn)真做紀(jì)錄， 不抄襲作業(yè) （滿(mǎn)度分 4分）1.4積極參加體育鍛煉和健康的文化活動(dòng)，積極參加晨讀晨練（滿(mǎn)分 3 分）2.1熱愛(ài)學(xué)校，遵守學(xué)校規(guī)章制度，自覺(jué)維護(hù)公共秩序（滿(mǎn)分4分）遵2.2自覺(jué)遵守公寓內(nèi)行為準(zhǔn)則，模范執(zhí)行公寓內(nèi)衛(wèi)生規(guī)范，安全防火責(zé)任強(qiáng)，不用違禁電器。（滿(mǎn)分 4分）紀(jì)守2.3,見(jiàn)義勇為（滿(mǎn)分1 分）法自覺(jué)遵守校園秩序管理制度，講正氣2.4自覺(jué)遵守圖書(shū)館

15、有關(guān)管理規(guī)定，愛(ài)惜圖書(shū)， 不損壞和偷盜圖書(shū)（滿(mǎn)分 1 分）3.1積極參加衛(wèi)生大掃除， 認(rèn)真做好宿舍衛(wèi)生， 保持教室、 實(shí)驗(yàn)室、閱覽室整潔（滿(mǎn)分3 分）講3.2在食堂自覺(jué)排隊(duì)， 文明就餐， 就餐后將餐具放回指定處，保持食堂的整潔（滿(mǎn)分2 分）究衛(wèi)3.31生不隨地吐痰，不亂扔廢棄物，保持校園清潔（滿(mǎn)分分）3.4儀表端莊 ,服飾整潔，宿舍內(nèi)積極做好個(gè)人衛(wèi)生（滿(mǎn)分4 分）4.1 誠(chéng)實(shí)守信，誠(chéng)信貸款，誠(chéng)信還貸，及時(shí)繳納學(xué)費(fèi)，考試不作弊（滿(mǎn)分 4 分）品4.2尊敬師長(zhǎng)、尊重他人，團(tuán)結(jié)友愛(ài)、關(guān)心集體（滿(mǎn)分4 分）德修4.34 分）養(yǎng)男女交往，舉止得體，自尊、自重、自愛(ài)（滿(mǎn)分4.4說(shuō)話(huà)有事實(shí)依據(jù)， 辦事從實(shí)際出發(fā)， 能正確開(kāi)展批評(píng)與自我批評(píng)（滿(mǎn)分 3 分）勤5.1熱愛(ài)勞動(dòng)，積極參加社會(huì)實(shí)踐，積極參加公益勞動(dòng)（滿(mǎn)分5分）勞儉5.2 生活節(jié)儉，衣著樸素， 把助學(xué)金、