01楊于嘉顱內(nèi)高壓

1、新生兒顱內(nèi)高壓的診斷和治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院新生兒科 楊于嘉顱內(nèi)高壓（intracranial hypertension）是顱內(nèi)病變的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝而導(dǎo)致死亡。嬰兒雖然前囟、顱縫未閉在顱高壓時(shí)可起到一定的代償作用，但由于年幼兒顱腔容積代償能力差，所以臨床上年齡愈小對(duì)顱高壓的代償能力也愈差，病死率也高。腦水腫是顱內(nèi)高壓最常見(jiàn)的原因，腦水腫本身一般不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，而繼發(fā)的顱高壓則可造成死亡。有資料報(bào)道（協(xié)作組，1991），1494 例小兒急性腦水腫病例，其中嬰兒 656 例（占 43.9 %），病死率為 31.3 %；年長(zhǎng)兒 181 例（占 12.1 %），病死率為 10.5 %。資

2、料提示，年齡愈小顱高壓的病死率愈高。一、 正常顱內(nèi)壓人的頭顱是一個(gè)骨性圓腔，顱骨之間依靠骨縫連接，當(dāng)骨縫閉合之后，顱腔成為一個(gè)幾無(wú)可塑性的堅(jiān)硬的骨腔，除了通過(guò)枕骨大孔與脊髓腔相通外，幾乎是完全密閉的。腦組織、顱內(nèi)血容量和腦脊液為顱腔主要內(nèi)容物，它們對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力即為顱內(nèi)壓。正常顱內(nèi)壓隨年齡而增加。不同年齡組腦脊液平均壓力為：新生兒小于 0.78 kPa (5.9 mmHg, 80 mm H2O)；3 歲以下小于 0.98 kPa (7.35 mmHg, 100 mmH2O )；3 歲以上與成人基本相同，小于 1.96 kPa (14.7 mmHg , 200 mmH2O )。高于以上值即為

3、顱高壓。二、 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦組織、顱內(nèi)血容量和腦脊液這三種顱腔內(nèi)容物均起著容積代償作用。當(dāng)其中任一部分容量增加時(shí)，必須伴隨另外兩種內(nèi)容物容積的相應(yīng)減少才能維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。(一) 腦組織 新生兒腦重量可達(dá) 370 克，1 歲時(shí)腦重達(dá) 900 克，成人腦重 1 500 克。腦組織中水份占 75 % 80 %，由細(xì)胞內(nèi)液（占 85 %）和細(xì)胞外液（占 15 %）組成。顱高壓時(shí)腦組織的水份可被擠壓出來(lái)，起到一定的容積代償作用。但因其水份的流動(dòng)與轉(zhuǎn)移較緩慢，量也有限，代償作用十分有限。(二) 顱內(nèi)血容量 約占顱內(nèi)容積的 10 %。血液主要容納于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，靜脈系統(tǒng)受壓，血液被擠出，使

4、顱內(nèi)容積減少而起到代償作用。(三) 腦脊液 腦脊液是血漿的超濾液，為血液在脈絡(luò)叢通過(guò)毛細(xì)血管微孔時(shí)被過(guò)濾而形成。80 % 以上產(chǎn)生于側(cè)腦室的脈絡(luò)叢，10 % 20 % 由腦組織其他部位產(chǎn)生。腦脊液量足月新生兒為 5 15 ml， 嬰兒為 40 60 ml，幼兒 60 100 ml，學(xué)齡兒為 80 120 ml 成人為 130 150 ml。腦脊液經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室，經(jīng)中腦導(dǎo)水管進(jìn)入四腦室，再?gòu)闹锌着c側(cè)孔流入小腦延髓池，由兩側(cè)流至環(huán)池、腦橋池、腳間池、視交叉，再向上流至大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔。腦脊液的產(chǎn)生速度約 0.3 0.5 ml/min，24 小時(shí)約 500 ml，每日約更換 5 次。嬰兒每日約

5、產(chǎn)生 100 ml。當(dāng)顱內(nèi)壓力超過(guò)上矢狀竇壓力 5 mmHg 時(shí)，上矢狀竇兩旁的蛛網(wǎng)膜粒單向瓣開(kāi)放，腦脊液被吸收進(jìn)入靜脈血液中。腦脊液的吸收速度與顱內(nèi)壓力升高成正比。顱內(nèi)壓高時(shí)，腦脊液吸收快，可高達(dá) 2 ml/min。腦脊液的總量雖少，但由于它的吸收更新快，在顱高壓時(shí)起著重要的調(diào)節(jié)作用。蛛網(wǎng)膜粒隨著年齡增長(zhǎng)而增多，嬰幼兒少或無(wú)，故腦脊液吸收受限，顱高壓時(shí)通過(guò)腦脊液的代償能力也差。(四) 壓力容積曲線(xiàn) 顱內(nèi)壓隨著顱腔內(nèi)容物容積的增加而增高。但由于顱內(nèi)容積增加的早期可通過(guò)上述代償機(jī)制使顱內(nèi)壓增加不明顯，只有當(dāng)顱內(nèi)容積繼續(xù)增加，代償機(jī)能逐漸消耗達(dá)到某一臨界點(diǎn)時(shí)，這時(shí)只要再有極少量的顱內(nèi)容積的增加即可

6、引起顱內(nèi)壓明顯上升。增加同樣的容積時(shí)，在臨界點(diǎn)以上時(shí)顱內(nèi)壓上升 (dP2) 較臨界點(diǎn)以下時(shí)顱內(nèi)壓上升 (dP1) 幅度要高得多（圖1）。ml圖1 容量壓力曲線(xiàn)以上曲線(xiàn)中單位容積的變化（dV）與所產(chǎn)生的壓力變化（dP）之比 （ dP/dV ）即為顱內(nèi)彈性，以 mmHg 為單位。當(dāng)顱內(nèi)容積以每秒鐘1 ml 的速度增加使壓力上升，這種現(xiàn)象稱(chēng)為容積壓力反應(yīng)（volume jpressure response, VPR）。VPR 可用于粗略地估計(jì)顱內(nèi)彈性，當(dāng)超過(guò) 3 mmHg 時(shí)，提示病人顱內(nèi)代償容積已經(jīng)耗盡，這時(shí)即使病人的顱內(nèi)壓增高不很?chē)?yán)重，也需要采取降顱內(nèi)壓的措施。臨床上，已有顱內(nèi)壓增高的病人，若顱

7、內(nèi)容積的代償已接近臨界點(diǎn)，此時(shí)病人只要有咳嗽、排便用力、躁動(dòng)或血壓升高等誘因造成的顱內(nèi)容積稍稍增加即可使顱內(nèi)壓急劇上升而導(dǎo)致腦危象發(fā)生。影響顱內(nèi)容積壓力關(guān)系的還與以下因素有關(guān)：顱內(nèi)容積擴(kuò)大的大?。伙B內(nèi)容量增加的速率；顱內(nèi)總?cè)萘浚挥材X膜有否開(kāi)放；顱內(nèi)血容量與腦脊液可被轉(zhuǎn)移的量。由于小兒顱腔容積小、顱腔內(nèi)容物體積也小、可代償空間較小；腦組織代謝率較高，對(duì)缺氧缺血敏感；蛛網(wǎng)膜粒少，對(duì)腦脊液吸收慢等原因，因此小兒對(duì)顱高壓的代償能力反不如成人。（五） 腦血流量的調(diào)節(jié) 腦血流量直接影響到顱內(nèi)血容量，與顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)關(guān)系密切。腦血流量的調(diào)節(jié)主要與以下因素有關(guān)： 平均動(dòng)脈壓：由于腦血管對(duì)腦血流量有自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，

8、當(dāng)平均動(dòng)脈壓在 8 18.7 kPa (60 140 mmHg) 時(shí)，腦血流量保持相對(duì)穩(wěn)定，不隨血壓的波動(dòng)而發(fā)生變化。當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于或高于上述范圍時(shí)，腦血流才會(huì)發(fā)生變化； 動(dòng)脈血 CO2 ：當(dāng)血中 CO2 增加時(shí)能夠迅速?gòu)浬⑷肽X組織，引起細(xì)胞外液 pH 下降而導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加。反之，當(dāng) CO2 減少時(shí)，因 pH 上升而使腦血管收縮、血流量減少。因此，臨床上在顱內(nèi)壓過(guò)高的緊急情況下，常用過(guò)度換氣的法將患者血中 CO2 排出，引起腦血管收縮、顱內(nèi)血容量減少，起到迅速降低顱內(nèi)壓的作用； 腦局部代謝率和葡萄糖利用率增加時(shí)腦血流量也隨之增加。三、 顱高壓的病因小兒顱高壓可分為急性和慢性，以

9、急性顱高壓為常見(jiàn)。急性顱內(nèi)高壓主要原因?yàn)槟X水腫、缺氧缺血、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)炎癥、產(chǎn)傷、占位性病變、水中毒等所致。慢性顱內(nèi)高壓主要由于顱腦發(fā)育異常導(dǎo)致的腦積水所致，例如，中腦導(dǎo)水管狹窄、四腦室中孔與側(cè)孔閉鎖（Dandy-Wwlker 綜合征）、囊腫、血管畸形、Arnoid-Chiari malformation、腦膨出、先天性蛛網(wǎng)膜顆粒缺失 (congenital absence of arachnoid granulations, CSF吸收障礙)、蛛網(wǎng)膜叢乳頭瘤 (choroid plexus papilloma, 分泌 CSF 過(guò)多)、顱骨骨化 (craniosynostosis)、短顱（b

10、rachycephaly）等。四、 顱高壓與腦損傷顱高壓主要通過(guò)繼發(fā)性腦缺血和腦移位兩方面造成腦損傷。（一） 繼發(fā)性腦缺血 腦血流量 (cerebral blood flow, CBF) 與腦灌注壓 (cerebral perfusion pressure, CPP) 呈正比；與腦血管阻力 (cerebral vascular resistance, CVR) 呈反比。計(jì)算公式如下： CBF = CPP為平均動(dòng)脈血壓 (MAP) 與顱內(nèi)壓 (intracranial pressure, ICP) 之差，計(jì)算公式如下：CPP = MAP ICPCPP 的正常范圍為 50 150 mmHg。當(dāng)平均

11、動(dòng)脈壓降低和腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致 CPP 降低，腦血流量減少。公式中 CV R可根據(jù) Poiseuilles 定律計(jì)算如下： CVR = ·h·公式中 h 為血液粘稠度，l 為血管長(zhǎng)度，r 為血管腔半徑。從公式可看出血液粘稠度和血管半徑對(duì)阻力的變化起很大影響。降低粘稠度和適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張血管有利于改善腦血流量。但在擴(kuò)血管的同時(shí)又增加了顱內(nèi)的容量，會(huì)使顱內(nèi)壓增高加重。臨床上使用擴(kuò)血管藥必須慎重，僅在腦損傷后的早期，顱內(nèi)容量代償能力尚好時(shí)方可考慮使用。當(dāng)腦血流量小于正常的 40 % 的，腦電停止活動(dòng)；小于正常的 30 % 時(shí)，則產(chǎn)生缺血性腦水腫。腦水腫與顱高壓可形成惡性循環(huán)。

12、當(dāng)顱內(nèi)壓力達(dá)到平均血壓水平時(shí)，腦灌注壓則為零，腦血流也就停止了。一般認(rèn)為腦組織完全缺氧達(dá) 5 分鐘或不完全缺氧 30 分鐘即可造成神經(jīng)元不可逆損傷。由于腦組織中儲(chǔ)存的葡萄糖十分有限，因此腦組織對(duì)缺氧缺血十分敏感，易發(fā)生腦水腫。除了上述顱高壓引起的全腦缺血之外，局部占位性病變由于腦組織移位產(chǎn)生對(duì)鄰近正常腦血管的壓迫而造成局部的缺血。再加上彌漫性顱高壓所造成的 CPP 降低，使得局部缺血更為嚴(yán)重。此時(shí)，即使在顱高壓不十分嚴(yán)重的情況下也可產(chǎn)生局灶性癥狀。如果采取降低顱高壓或者應(yīng)用激素使局部水腫減輕后，病人癥狀即可得到改善。（二）腦移位 當(dāng)顱高壓達(dá)到一定程度時(shí)可發(fā)生腦移位與腦疝。腦疝組織對(duì)血管的壓迫和

13、牽扯可造成局部腦組織缺血而發(fā)生梗塞。例如，天幕疝因壓迫大腦后動(dòng)脈而引起枕葉內(nèi)側(cè)面的梗塞；大腦鐮疝對(duì)大腦前動(dòng)脈的壓迫可引起雙側(cè)下肢癱瘓；腦干移位可牽扯腦干穿通支而引起腦干缺血和出血。另外，在腦疝的情況下，顱內(nèi)代償能力也明顯降低。有人將顱脊髓腔的容積代償能力分為三個(gè)部分：幕上占 50 %，幕下占20 %，脊髓腔占 30 %。當(dāng)發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)，則失去了脊髓腔的容積代償作用，使顱脊髓腔的容積代償能力減少約 1/3；當(dāng)發(fā)生天幕疝時(shí)，其容積代償能力可減少約 2/3。顱內(nèi)容積代償能力的減少更加重了顱高壓，如此形成惡性循環(huán)。所以腦疝一旦出現(xiàn)，則病情危重，如果不及時(shí)處理，病人很快死亡。五、 新生兒腦水腫腦水腫

14、 (brain edema) 是指各種病因引起的腦組織水份含量增多而導(dǎo)致的腦容積增加，其臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的癥狀體征，嚴(yán)重時(shí)可因腦疝而造成死亡。小兒腦水腫的病因、病理生理與臨床過(guò)程與成人不完全一致，年齡愈小差異也愈大。因此，小兒腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全適用于新生兒。（一） 臨床表現(xiàn)新生兒腦水腫特點(diǎn)為病情變化快，癥狀不典型, 容易發(fā)生漏診、誤診。1. 呼吸改變：當(dāng)顱內(nèi)壓力升高時(shí)，腦血流量減少，可發(fā)生呼吸改變、血壓升高與心率減慢，即Cushing反應(yīng)。呼吸改變主要表現(xiàn)為中樞性呼吸衰竭。早期出現(xiàn)輕度呼吸節(jié)律不整、呼吸減慢（ 30次/分），嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)重度呼吸不規(guī)則，甚至呼吸停止。2. 心率

15、減慢：屬Cushing反應(yīng)之一。心率低于100次/分，心音低鈍。因排除低體溫、深睡等因素。3. 血壓升高：屬Cushing反應(yīng)之一。新生兒腦水腫時(shí)血壓升高較成人常見(jiàn)，足月兒收縮壓超過(guò)90 mmHg，早產(chǎn)兒收縮壓超過(guò)80 mmHg。4. 前囟改變：正常前囟平周?chē)B骨或微凹，有搏動(dòng)感。顱內(nèi)壓力增高時(shí)表現(xiàn)為前囟緊張、搏動(dòng)消失。嚴(yán)重時(shí)前囟隆起、增大，頭圍增大和顱縫分離。5. 意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷和昏迷。提示大腦皮層受累。新生兒由于睡眠時(shí)間多，不易被喚醒。因此，判斷新生兒的意識(shí)改變對(duì)于某些經(jīng)驗(yàn)不足者有一定困難。需要檢查者反復(fù)仔細(xì)觀(guān)察，有否主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有否對(duì)光和聲音、彈足底反應(yīng)、插管、注射、抽血等反

16、應(yīng)，有否原始反射和深淺反射等來(lái)作出判斷。6. 驚厥：新生兒驚厥常不典型，需要細(xì)致的臨床觀(guān)察，可表現(xiàn)為呼吸暫停、眼強(qiáng)直性偏斜、眼瞼或面肌反復(fù)抽搐、流涎、吸吮及咀嚼動(dòng)作、上下肢劃船樣或踏板樣動(dòng)作。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肢體強(qiáng)直和陣攣性發(fā)作。驚厥發(fā)作持續(xù)10分鐘以上可加重缺氧和腦水腫，腦水腫又可導(dǎo)致驚厥的發(fā)作，二者形成惡性循環(huán)。因此，必須及時(shí)制止驚厥，才能防止腦水腫的惡化。7. 肌張力改變：肌張力低下較多見(jiàn)，也可出現(xiàn)肌張力增高，呈去皮層強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。8. 嘔吐：為延髓嘔吐中樞受壓所致。表現(xiàn)與其他消化道原因引起的嘔吐相似，僅少數(shù)呈典型的噴射樣嘔吐。9. 瞳孔改變：可見(jiàn)到瞳孔縮小、擴(kuò)大、忽大忽小或雙側(cè)瞳孔

17、不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失。提示腦干受壓或即將發(fā)生腦疝。雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則、昏迷加重是小腦幕切跡疝的重要體征。10. 視神經(jīng)乳頭水腫：頭痛、嘔吐與視乳頭水腫為成人顱內(nèi)高壓的三大主征，但小兒不多見(jiàn)。（二） 診斷由于上述新生兒顱腦的解剖生理特點(diǎn)，我科原來(lái)制定的小兒腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于新生兒。現(xiàn)根據(jù)臨床察提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2項(xiàng)主征，或1項(xiàng)主征加2項(xiàng)次征，或4項(xiàng)次征，結(jié)合原發(fā)病，即可作出新生兒腦水腫的診斷。主征：腦脊液壓力超過(guò)80 mmH2O，或AFP超過(guò)10 mmHg；頭部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦水腫征象。次征：上述呼吸、心率、血壓、前囟、意識(shí)、驚厥、肌張力、嘔吐、瞳孔、視乳頭水腫等10項(xiàng)表現(xiàn)

18、。六、 特殊檢查(一) 腦脊液壓力測(cè)定 一般以側(cè)臥位腰椎穿刺測(cè)得的腦脊液壓力來(lái)代表顱內(nèi)壓，所測(cè)得的壓力大致與側(cè)腦室壓力相等。腦脊液壓力超過(guò) 5.8 mmHg（80 mmH2O）為新生兒顱內(nèi)高壓。由于顱內(nèi)高壓時(shí)作腰穿有引起腦疝的危險(xiǎn)，因此不主張單純?yōu)榱藴y(cè)腦脊液壓力而做腰穿。要注意排除顱內(nèi)占位性病變或腦積水等引起的顱內(nèi)壓增高。1. 前囟門(mén)壓力（anterior fontanel pressure，AFP） 使用 AFP 測(cè)壓儀監(jiān)測(cè)。最近，我科利用光纖無(wú)創(chuàng) AFP 測(cè)定儀（美國(guó)SP-2000）對(duì) 45 例住院新生兒進(jìn)行 24 小時(shí) AFP 連續(xù)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)無(wú)論顱內(nèi)病變或非顱內(nèi)病變新生兒的 AFP 均呈

19、晝夜波動(dòng)，以上午 10 點(diǎn)為高峰，達(dá) 6.3 ± 1.6 mmHg (86 ± 22 mmH2O)，凌晨 1 點(diǎn)最低為 2.4 ± 1.0 mmHg (33 ± 14 mmH2O)。因此，新生兒AFP測(cè)定宜在上午 10 點(diǎn)左右進(jìn)行為宜。2. 足月兒顱高壓監(jiān)測(cè)與處理：美國(guó) Shankaran（1994）報(bào)道 7 例窒息和顱內(nèi)出血引起的顱高壓足月新生兒的硬膜外或腦內(nèi)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。當(dāng)顱內(nèi)壓達(dá) 20 mmHg 時(shí)給予過(guò)度通氣和甘露醇處理，當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò) 30 mmHg 時(shí)給予苯巴比妥鈉處理。其中5人顱高壓持續(xù) 4 72 小時(shí)后好轉(zhuǎn)，另 2 人顱高壓持續(xù)到 70

20、小時(shí)后死亡。經(jīng)隨訪(fǎng)存活者中后遺癥包括輕微神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、認(rèn)知障礙和頭小畸形。3. ICP 與 CPP 監(jiān)測(cè)：20世紀(jì) 80 年代 Levene （1987）報(bào)道了蛛網(wǎng)膜下腔插管有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 23 例中重度腦損傷患者的 ICP 與 CPP，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 9 例 ICP 不增高的患兒中 2 例死亡，7 例正常存活；5 例顱高壓治療有效者中有 2 例正常存活；9 例顱高壓治療無(wú)效者中 7 例死亡，2 例存活者均有嚴(yán)重后遺癥。在 ICP 超過(guò) 15 mmHg 患兒中無(wú)正常存活的。ICP > 10 mmHg 與予后差之間有相關(guān)關(guān)系，但轉(zhuǎn)歸與最低 CPP 之間則無(wú)相關(guān)關(guān)系。他們也觀(guān)察到有些重度窒息患兒始終

21、不發(fā)生顱高壓。但也有人（Yordy，1985）報(bào)道 CPP 與 ICP 之間有線(xiàn)性相關(guān)，CPP < 25 mmHg 超過(guò) 2 小時(shí)者予后不佳。(二) 頭顱CT/MRI CT示腦水腫密度降低，CT值 18 Hu 時(shí)可考慮腦水腫。MRI 主要表現(xiàn)為 T1 加權(quán)像呈低信號(hào)，T2 加權(quán)像呈高信號(hào)。CT 和 MRI 的增強(qiáng)掃描腦水腫部位都不出現(xiàn)強(qiáng)化。新生兒在腦 CT 中存在與發(fā)育有關(guān)的正常低密度區(qū)，早產(chǎn)兒可呈現(xiàn)在雙側(cè)額葉和枕葉，足月兒則在額葉表現(xiàn)為低密度灶。這種正常的發(fā)育過(guò)程，應(yīng)注意與腦水腫鑒別。(三) 頭顱 B 超 新生兒腦水腫時(shí)主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)呈廣泛性均勻分布輕度回聲增強(qiáng)，腦溝回變窄或消失，腦

22、室系統(tǒng)受壓。(四) 經(jīng)顱多譜勒（transcranial Doppler，TCD） 通過(guò) TCD 觀(guān)察腦血流參數(shù)的改變，比頭顱影像學(xué)檢查更能直接地、客觀(guān)地了解腦水腫時(shí)腦血流的灌注狀態(tài)及腦血管阻力調(diào)節(jié)狀況，在治療上對(duì)調(diào)整血管阻力及維持適量的灌注起一定的指導(dǎo)作用，為判斷預(yù)后提供有價(jià)值的論據(jù)。(五) 近紅外光譜儀（near infrared spectroscopy，NIRS） NIRS 是監(jiān)測(cè)腦組織內(nèi)氧合代謝和血流動(dòng)力學(xué)改變的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)裝置。腦水腫時(shí)存在細(xì)胞代謝和微循環(huán)變化，故可采用 NIRS監(jiān)測(cè)oxy-Hb、 deoxy-Hb和total-Hb 等參數(shù)的改變，以了解腦組織的氧攝取、利用和局部腦血

23、流量等，從神經(jīng)細(xì)胞代謝水平評(píng)價(jià)腦水腫嚴(yán)重程度及治療療效。(六) 滲透壓測(cè)定 (劉麗旭，2002) 血清、腦脊液兩者滲透壓有高度相關(guān)性，正常嬰兒腦脊液滲透壓參考值為 280 ± 15.9 mmol/L。若腦脊液滲透壓明顯升高時(shí)，患兒病死率明顯增高。七、 治療新生兒腦水腫屬危重病癥，病死率高，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有NICU的III級(jí)醫(yī)院中救治。(一) 一般治療 1. 頭部抬高25 30度，保持氣道通暢。1) 維持良好通氣，防止缺氧，糾正酸中毒，保持血?dú)庠谡７秶?. 維持良好循環(huán)功能，使心率和血壓保持在正常范圍，以保證各重要臟器的血液灌注。3. 維持血糖在正常高值（5 mmol/L左右）。4.

24、 控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量15 20 mg/kg，緩慢靜注。12 24小時(shí)后給維持量每日3 5 mg/kg，分為每12 24 小時(shí)一次8。頑固性抽搐加用安定，每次0.3 0.5 mg/kg靜注。注意兩種止痙藥合用可能引起呼吸抑制。5. 控制液體進(jìn)量 每日不超過(guò)60 80 ml/kg，以保持眼瞼不腫為度。(二) 抗腦水腫治療1 尿、白蛋白二聯(lián)治療: 速尿每次0.5 1 mg/kg，每4 8小時(shí)1次。在給予速尿的同時(shí)，靜脈滴注20%人血白蛋白每次0.5 1 g/kg，每日1 2次，療程3 5天。速尿是髓袢利尿劑，并有減少腦脊液生成的作用。2 20%甘露醇：上述二聯(lián)治療4 6小時(shí)后效果欠佳者

25、，可加用20%甘露醇每次0.25 0.5 mg/kg，每4 6小時(shí)1次，3 5次后停藥。甘露醇是滲透性脫水劑，由于新生兒、尤其早產(chǎn)兒的血腦屏障發(fā)育尚未成熟，甘露醇易漏入組織間隙，減弱了脫水效果。有時(shí)又因脫水使ICP驟降，可導(dǎo)致新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或加重顱內(nèi)出血。另外，甘露醇導(dǎo)致新生兒腎損傷。因此，甘露醇不作為治療新生兒腦水腫的首選藥物。3 50% 甘油生理鹽水：每次0.5 1 g/kg，口服，每4 6小時(shí)1次。具有類(lèi)似于甘露醇的滲透性脫水作用，但作用比較溫和，副作用也小。可用于甘露醇停用后。4 地塞米松：常用劑量為每次0.3 0.5 mg/kg，每8 12小時(shí)1次，2 3次后改為每12小時(shí)1

26、次，療程4 6天。主要作用為通過(guò)減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、拮抗氧自由基與鈣通道阻滯等作用。大多數(shù)學(xué)者主張一旦出現(xiàn)腦水腫，應(yīng)及早應(yīng)用皮質(zhì)激素，對(duì)于嚴(yán)重感染或顱內(nèi)出血合并的腦水腫尤為適用, 以小劑量應(yīng)用為宜。(三) 其他治療1. 納洛酮：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，新生鼠缺氧缺血性腦水腫時(shí)腦皮質(zhì)-內(nèi)啡呔明顯增高，注射抗 -內(nèi)啡呔血清或納洛酮可使腦水腫明顯減輕。首劑 0.05 0.1 mg/kg，隨后予每小時(shí)0.03 0.05 mg/kg持續(xù)靜滴 4 6小時(shí)，每日1次，療程 2 3 天。2. 高壓氧治療：高壓氧可增加動(dòng)脈血氧分壓和血漿中溶解的氧，促進(jìn)氧從血液向組織彌散，改善組織代謝，保護(hù)

27、血腦屏障，減輕腦水腫，減輕凋亡，促進(jìn)病灶周邊可逆性損傷神經(jīng)元的恢復(fù)。每日1次，7 10日為一療程。3. 腦組織代謝藥物：能改善細(xì)胞能量代謝，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少氧自由基生成，促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子產(chǎn)生，增加磷脂和蛋白合成，使受損神經(jīng)元逐漸恢復(fù)功能。常用的藥物為腦活素、胞二磷膽堿等。4. 亞低溫療法：可降低腦細(xì)胞代謝率，減少腦脊液生成，保護(hù)血腦屏障，減少自由基生成和興奮性氨基酸釋放，阻止鈣內(nèi)流，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少腦組織結(jié)構(gòu)蛋白的破壞。5. 消炎痛（Indomethacin，IND）治療創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic brain injury，TBI）導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓有效。美國(guó)每年大約有75 000人死于創(chuàng)傷

28、性腦損傷，20 000人留下殘疾。腦水腫和顱內(nèi)高壓是致死致殘的主要原因。手術(shù)處理使其病死率從 50% 降至 36%。IND 是一種非甾體類(lèi)的抗炎藥，可減少腦血流（CBF），起到降低 ICP 的作用。正常志愿者試驗(yàn)，靜注可使 CBF 降低 26% 40%。IND用于 TBI 病人， 一次性靜注 30 50 mg 可使 CBF 減少22% 26% ，ICP 降低 37% 52%，從而使 CPP 增加 14%。認(rèn)為 IND可用于TBI 所導(dǎo)致的難到控制的 ICP 增高的病人是有效和安全的。（Slavik RS，1999） 6. 鏈激酶（streptokinase）治療顱內(nèi)出血引起的腦積水：意大利 L

29、uciano（1998）報(bào)道1 例腦室內(nèi)和丘腦出血所致的顱內(nèi)壓增高的足月兒。該患兒首先用側(cè)腦室引流，因血塊堵塞而引流失敗，后用小劑量鏈激酶 20,000 U/day 側(cè)腦室內(nèi)連續(xù)灌注，使血塊溶解，順利引流出腦脊液，患兒昏迷迅速減輕。未發(fā)生再出血并發(fā)征。參考文獻(xiàn)Berg BO. Principles of Child Neurology. McGraw-Hill, New York, 1996, pp 710-711.Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology. 4th ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001, pp 91-116.Levene MI, Evans DH, Forde A, Archer LN. Va