單病種付費課題(共7頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上 單病種付費管理方案探索一 背景： 單病種付費是一種醫(yī)保付費方式或叫模式，是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每種疾病的定額補償標準，在醫(yī)保機構按照標準與住院人次向定點醫(yī)療機構支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，即醫(yī)療機構資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量，疾病復雜程度和服務強度成正比。該模式的特點：醫(yī)療機構的醫(yī)療收入與疾病種類和診治疾病的多少有關，與疾病所產生的實際成本無關，盡管這種付費標準接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗，避免了醫(yī)療濫用服務項目，重復項目，分解項目，防止小病大治，又不致醫(yī)療質量受損，但這種模式忽略了疾病的特殊性，在個案的操作上飽受爭議。目前新

2、一輪的醫(yī)改在全國各地精彩紛呈，單就我省而言就有“子長模式、俞陽模式、神木現(xiàn)象”等，圍繞付費方式討論就有更多，項目付費，單病種付費，服務包付費，總額預付等等，在提高醫(yī)療質量上，由“臨床路徑管理、優(yōu)質護理服務等”，其目的都是在保證醫(yī)療質量的前提下，控制過快增長的醫(yī)療費用。我們所說的單病種付費模式就是在這種形式下由區(qū)（縣）農村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心統(tǒng)一要求，強制推行至醫(yī)療機構的一種付費方式。中航工業(yè)西安醫(yī)院作為一所二級綜合醫(yī)院，地處城鄉(xiāng)交匯處，相當一部分病員來自農合病人，2011年農合病人住院數(shù)占到總住院人數(shù)的五分之一，今年有望突破四分之一。而新農合的基本方針是典型的低水平，廣覆蓋的惠民政策，因為征集基數(shù)

3、低，被廣大農民所認可；但又因為總征集數(shù)有限，費用控制往往是各區(qū)縣經(jīng)辦中心最為重要的工作。幾乎所有的制度都與費用控制有關，醫(yī)療機構不得不圍繞費用控制而采取不同措施，雖然這些措施并不能完全保障患者醫(yī)療過程中的安全，但不這樣做，正常的經(jīng)營就會受到影響。中航西安醫(yī)院本著面向航空職工，服務區(qū)域百姓的原則，加之醫(yī)院本身缺少投資補償渠道，主要靠醫(yī)療發(fā)展完成積淀，故而這部分客源雖然利薄，但對于我們卻很重要，何況在前期為申請成為農合定點醫(yī)院，我們也付出了相當?shù)拇鷥r，為此對于農合經(jīng)辦中心的單病種付費要求，我們積極應對，從政策的宣貫，制度的建立與落實，出現(xiàn)異常現(xiàn)象的應對等等多方面制定了相應政策，現(xiàn)將我們的做法匯報如

4、下：二、具體做法 西安市農合辦，各區(qū)農合經(jīng)辦中心對各醫(yī)療機構的考核有許多指標:如平均住院費用，日均費用；藥占比，自費部分費用，單病種定額及所占比率；檢查、治療、用藥、收費合理性等等，違規(guī)將被處予數(shù)倍或數(shù)十倍的罰款。曾幾何時，我們不止一次地成為制度制約的對象，使本來較小的利潤空間壓縮的所剩無幾，甚至在局部成為負數(shù)。為了扭轉這種現(xiàn)象，適應行政衛(wèi)生機構的管理政策，我們幾經(jīng)調研，上下多次征詢意見，最終提出我們的辦法;首先，我們在醫(yī)院管理層學習政策，統(tǒng)一認識，明確控制費用增長是今后所有醫(yī)保政策的常態(tài)方針。堅決地按農合經(jīng)辦機構政策規(guī)范運營，著眼長遠，消除短視，適應農合診療政策，取信政府，才能使我們醫(yī)院的影

5、響更廣，口碑更好，我們的發(fā)展步伐才更穩(wěn)健。 第二加強政策宣傳 醫(yī)保辦利用院周會、簡報，科主任、護士長、記費員專題培訓會宣講政策、掌握政策、貫徹政策，再通過業(yè)務查房進行相應知識考核、患者滿意度調查，督查政策的落實。目的想在全院的干部，職工中營造了解掌握農合政策，關注醫(yī)保政策發(fā)展的氛圍，從而合理應對政策，以達到經(jīng)營過程中的雙贏。避免不必要的損失，盡可能的讓政府、患者都比較滿意，為以后占得政策的先機創(chuàng)造條件。 第三根據(jù)我院就診住院人群的特點，參考其他醫(yī)療機構的做法，分別對內科16種、兒科8種、普外科24種、婦產科12種、骨科8種疾病實施限價，并將這種限價具體到操作層面，如：內科的腔隙性腦梗塞限額25

6、00元，其中檢驗110元，CT210元，心電圖15元，治療費1195元，藥房970元；外科急性闌尾炎限額2300，其中手術費560，麻醉費580，檢驗110，病理20，心電圖15，胸透45，超聲60，治療費630，藥費330元等，當然根據(jù)情況個別項目有所調整。超額部分科室承擔，臨床科室負責主導協(xié)調，醫(yī)保負責具體督辦。這樣從制度層面將農合的大多數(shù)疾病花費控制在一定的范圍，為全院日平均住院費用達標奠定了基礎，也為個別大病、危重病人費用預留出空間，即保證了費用運行的安全性，也不致在技術水平提高，危急重癥搶救上顧慮重重。 第四，每月對各科執(zhí)行情況進行督察，反饋，綜合我們自己檢查情況和各經(jīng)辦中心結算情況

7、，肯定規(guī)范，糾正違規(guī)。同時匯同醫(yī)務科，質控科，藥事管理等職能部門檢查落實核心制度，從醫(yī)療的各個流程上保證合理檢查，合理用藥，合理治療，合理收費的貫徹。使得合理費用控制象醫(yī)療質量控制一樣成為全員、全過程的“工程”。二 收到的效果1. 全員意識得到強化。隨著醫(yī)改的深入，我們所有的客源將都是醫(yī)?；颊撸顿M的完成必將由第三方實現(xiàn)，單病種定額控制；總費用控制；預額包干等相關政策肯定會逐步得到推廣。所以醫(yī)院的全體員工都必須有這種費用合理控制的意識。首先是管理層，其次是具體的操作層即臨床醫(yī)生和護士。通過該方法的實施，費用控制的意識得到了明顯提高，尤其是基層的科主任醫(yī)生，因為違規(guī)的代價將和自身的切身利益掛鉤。

8、在實施近一年的時間我們先后通報違規(guī)科室和個人XX人次，處罰XX人次，收到了一定的預期效果。2. 考核指標漸趨合理 次均住院費用是農合經(jīng)辦中心考核醫(yī)療機構的重要指標之一。2011年全院平均費用在西安市和未央?yún)^(qū)處于中上水平，但在2012年由于各方面原因，該指標增長較快，上半年尤其是3、4月份，一躍成為住院次均費用增長過快的單位之一，受到西安市農合辦監(jiān)督科的兩次約談，要求我院盡快拿出可行政策，抑制增長勢頭，使得全年增長不高于5%。我們從5月份推廣單病種定額分配辦法，從第三季度資料反饋來看，這種勢頭有所回頭，其它幾項指標如單病種控制率，藥占比均有明顯改善。3. 收入結構優(yōu)化 國家醫(yī)改總的趨勢是逐漸取消

9、藥品加成，讓利于老百姓。而我們職工醫(yī)院在收入結構中，藥品利潤收入是我們利潤中的重要部分，增加勞務成分，盡可能合理擴大設備利用率，減少藥占比將是我們的必由之路。在單病種定額管理中，我們通過刻意限制總額也相對固定藥品花費，以期遏制不合理的，蓄意拔高的藥品消費，既優(yōu)化了我們的收入結構，還對醫(yī)德醫(yī)風建設起到了良性促進作用。4. 為臨床路徑的實施鋪墊基礎。2012年西安市醫(yī)改重要舉措就是全面推廣臨床路徑疾病管理辦法，一則能充分保證實施路徑管理疾病的醫(yī)療質量。二則有效進行費用把控。 而單病種定額管理正是從另外一個層面告訴你該做哪些檢查，該用哪些藥品，該實施怎樣的治療，兩者異曲同工。很好地貫徹單病種定額管理

10、制度，就很容易實施病種臨床路徑，只是后者的內涵更寬泛，流程更合理，更符合臨床整體需要。而單病種定額管理更偏重于費用控制就是了。三 我們的問題 1. 中航工業(yè)西安醫(yī)院營業(yè)收入絕大多數(shù)依靠醫(yī)療收入，雖為公立，但絕對按政府指導價收費且還要將利潤的一部分回饋給航空職工，沒有政府及其他渠道撥款，加之我們技術力量有限，只能靠低端廉價的勞動去贏得勞務，高附加值的技術不多。醫(yī)保費用控制政策的推進尤其是單病種定額管理使得我們付出比別人更多的勞動且更加辛苦；必須有病員量的支撐，否則盈利是很困難的。而要贏得患者的認同，各層面的滿意服務，舒適的就醫(yī)環(huán)境，合理收費標準，都將影響我們的經(jīng)營，一方面成本在擴大，一方面收費受

11、限制，如何平衡這個支撐點，需要更多新思維，新方法。2. 基于經(jīng)營的壓力，我們在貫徹費用控制政策的力度還比較保守，不想因為制度的扎實貫徹去挫傷員工、科室的經(jīng)營積極性，這個矛盾將會使人們對該項制度的執(zhí)行產生動搖。但醫(yī)保的大趨勢是肯定的，這勢必要對我們的經(jīng)營機制產生影響，所以單病種定額控制還只是局限在局部，沒有全面鋪開，影響力也很有限。面對飛速發(fā)展的醫(yī)改刑事，不管從理念、行為還是推進速度上，我們一定要有所改變，否則將會更被動。3. 某些?？频耐怀?，也給平均費用的控制帶來一定難度。我們醫(yī)院地理位置好，創(chuàng)傷科病人多，加之樊院長骨科影響力，使得近兩年來我們的復雜骨科手術，腦外傷手術明顯增多，而這些疾病的費用都將難以控制，盡管有大病制度，但二級醫(yī)院的準入制度是的個別情況難以操作，要解決這些問題最根本在于醫(yī)院規(guī)模發(fā)展，擴大業(yè)務范圍。4. 醫(yī)療管理與費用控制管理有機結合尚需進一步探尋。近幾年醫(yī)患關系日趨緊張，臨床診療技術飛