22幽門螺旋桿菌感染

1、后續(xù)處理l 酌情進行行內鏡檢查。l 繼續(xù)治療原發(fā)病，并檢測病情進展。幽門螺旋桿菌感染1 臨床特點l 患者確診存在以下疾病或病史 -消化性潰瘍 -慢性胃炎。 -胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤。 -早期胃癌切除術后。 -又胃癌家族史。2 輔助檢查和診斷進行幽門螺桿菌（Hp）相關檢查陰性結果陽性結果3 制定治療方案是否應進行幽門螺桿菌根除治療？否根除成功者5 療效評估和隨訪l 常規(guī)在治療結束后4-6周復查，評估是否根除Hp。l 通常采用無創(chuàng)檢查方法，如臨床情況需要復查胃鏡，則可采用內鏡相關的檢查方法。l 幽門螺桿菌根除標準：符合以下三項之一這可判斷根除： -13C或14C-UBT陰性； -糞便

2、Hp抗原測定（單克隆發(fā)）陰性； -胃竇、胃體兩部位取材的RUT均為陰性。4 幽門螺桿菌根除治療l 一線治療方案 -方案一：質子泵抑制劑（PPI）或枸櫞酸鉍雷尼替丁（RBC）+2種抗菌藥物 -方案二：質子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+2中抗菌藥物 -療程：一般7-10天，耐藥嚴重的地區(qū)可考慮適當延長14天l 序貫療法 -前5日用PPI+阿莫西林，后5日用PPI+克拉霉素+替硝唑或 -前5日用PPI+克拉霉素，后5日用PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。是治療失敗者6 后續(xù)處理l 查找療效不佳的原因，例如治療依從性差，耐受菌感染，并酌情給與不求治療方案； -PPI+鉍劑+2種抗菌藥物的四聯(lián)治療，或選用呋喃唑酮

3、、四環(huán)素和喹諾酮類，療程10-14天。 -補救治療前應先做藥物敏感試驗，避免使用幽門螺桿菌耐藥的抗菌藥物。 -盡量避免重復使用初次治療用過的抗生素。l 請專家會診，指導個體化治療。l 對于多次治療失敗者，可考慮停藥2-3個月或半年，使細菌恢復活躍狀態(tài)再進行治療。消化系統(tǒng)疾病用藥指南2 幽門螺桿菌感染相關檢查和診斷l(xiāng) Hp血清抗體（主要是lgG）檢測：適用于不能進行上述2項檢查的患者。 -幽門螺桿菌血清抗體陽性代表現(xiàn)在或曾經感染，半年內未用過抗生素的陽性患者可以診斷為現(xiàn)癥感染。 -通常用于幽門螺桿菌感染的流行病學調查。 -與UBT和糞便抗原測定相比，費用較低l 分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測：適

4、用于兒童Hp感染的流行病學調查。注意事項l 消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴癌、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素可能使多種檢測方法（RUT、細菌培養(yǎng)、組織學檢查、UBT）呈現(xiàn)假陰性，如高度懷疑假陰性的可能，應進行血清學試驗或通過多種檢查方法確診。 -胃黏膜有活動性炎癥高度提示Hp感染； -活動性消化性潰瘍患者排除NSAID因素后，Hp感染可能性95%.臨床診斷下列檢查結果陽性者可診斷為Hp感染：l 胃黏膜組合字RUT。組織切片染色、Hp培養(yǎng)3項中任1項陽性；l 13C或14C-UBT陽性；l 糞便Hp抗原檢測（單克隆發(fā)）陽性；l 血清Hp抗體檢測陽性提示既往感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染

5、。內鏡相關的檢查方法（有創(chuàng)檢查方法）l 快速尿素酶試驗（RUT、診斷現(xiàn)癥感染）： 目前為臨床做常用的檢查方法。 -具有快速獲得結果的優(yōu)點，但是敏感性和特異性因試劑的不同而差異較大。l 細菌培養(yǎng)（診斷現(xiàn)癥感染）：具有高度特異性，敏感性因檢查操作人員的水平而存在差異。 -獲得結果較慢，通常不推薦用于診斷和治療評估。 -可用于幽門螺桿菌根除治療無效的病例再次治療前，可同時進行藥敏試驗。l 組織學檢查：胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢等。 -方法叫復雜，目前僅用于科研。l PCR試驗：敏感性高，特異性取決于引物和探針技術。 -目前臨床較少使用。非鏡相關的檢查方法（無創(chuàng)尖檢查方法）l 尿素

6、呼氣試驗（UBT）或糞便抗原測定：為診斷幽門螺桿菌現(xiàn)癥感染和治療后隨訪的可靠手段。 -UBT的敏感性和特異性均較高，可很快獲得結果，并且無創(chuàng)。 -糞便抗原測定是一種新的無創(chuàng)檢查方法，敏感性和特異性與UBT相當，尤其使用于兒童的檢查。3 幽門螺桿菌根除治療的指征必須根除Hp的疾病l 消化性潰瘍：無論是活動性還是非活動性，無論有無并發(fā)癥。l 早期胃癌術后。l 胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤。l 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛。推薦根除Hp的情況l 計劃長期服用NSAID。l 慢性胃炎伴消化不良癥狀。l 胃食管反流性疾病。l 又胃癌家族史。l 不明原因的缺鐵性貧血。l 特發(fā)性血小板減少性紫癜（IT

7、P）。l 其他Hp相關性胃病，如淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉、胃黏膜巨大肥厚癥（Menetrier?。?。l 要求治療的患者。l診療方案4 根除幽門螺桿菌的治療方案一線治療方案方案一:l PPI/RBC(標準計量)+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g）l PPI/RBC（標準計量）+克拉霉素（0.5g）/阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g）/呋喃唑酮（0.1g）方案二：l PPI（標準計量）+鉍劑（標準計量）+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g）l PPI（標準計量）+鉍劑（標準計量）+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑（0.4g）/呋喃唑酮（0.1g）療程：各方案均為1日2次，療程7天或10天。

8、耐藥嚴重地區(qū)的患者可考慮延長制14天。不就治療方案l PPI（標準計量）+鉍劑（標準計量）+甲硝唑（0.4g，1日3次）+四環(huán)素（0.75g，1日2次，或0.5g,1日3次）l PPI（標準計量）+鉍劑（標準計量）+呋喃唑酮（0.1g）+四環(huán)素（0.75g；1日2次，或0.5g，1日3次）l PPI（標準計量）+鉍劑（標準計量）+呋喃唑酮（0.1g）+阿莫西林（1g）l PPI（標準計量）+左氧氟沙星（0.5g，1日1次）+啊，哦西林（1g）療程：除非特別注明，各方案均為1日2次服用，療程多采用10-14天。序貫療法l 前5日：PPI+阿莫西林，后5日：PPI+克拉霉素+替硝唑或l 前5日：P

9、PI+克拉霉素，后五日：PPI+阿莫西林+呋喃唑酮三聯(lián)治療方案舉例（療程：7-14天）抑酸藥物抗菌藥物藥物舉例劑量阿莫西林克拉霉素甲硝唑四環(huán)素埃索美拉唑Esomeprazole20mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-蘭索拉唑Lansoprazole30 mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-400mg bid-奧美拉唑Omeprazole20 mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-400mg bid-泮托拉唑Pantoprazole40 mg bid1g bid

10、500mg bid-500mg bid400mg bid-400mg bid雷貝拉唑Rabeprazole10 mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-枸櫞酸鉍雷尼替?。≧BC）Ranitidine350 mg bid1g bid500mg bid-500mg bid400mg bid-1g bid-400mg bid-400mg bid750mg bid/500mg tid四聯(lián)治療方案舉例（療程：7-14天）埃索美拉唑 20mg bid堿式水楊酸鉍/枸櫞酸鉍鉀甲硝唑四環(huán)素蘭索拉唑 30mg bid220-240 mg bid400mg tid750

11、mg bid/500 mg tid奧美拉唑 20 mg bid泮托拉唑 40 mg bid雷貝拉唑 10 mg bid4 幽門螺桿菌根除治療的用藥質子泵抑制劑（PPI）l 作用機制：對幽門螺桿菌的確切作用機制尚未明了，酸性環(huán)境有益于幽門螺桿菌生長，而質子泵抑制劑有強效抑酸作用。l 臨床應用：使用標準計量的下述質子泵抑制劑時，各種藥物的藥效相當。 - 標準計量：埃索美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mg，雷貝拉唑10mg。 - 早晚餐前服用。枸櫞酸鉍雷尼替?。≧BC）l 作用機制：除了具有抑酸作用（作用輕度低于質子泵抑制劑），所含有的鉍制劑還有抗菌活性。l 臨床應用

12、：枸櫞酸鉍雷尼替丁的標準計量為350mg/次。鉍制劑l 作用機制：在酸性環(huán)境下可絡合蛋白質形成一層保護膜覆蓋潰瘍面，從而促進其愈合，此外還具有抑制幽門螺旋桿菌的作用。l 臨床作用：鉍劑的標準劑量為枸櫞酸鉍鉀200mg或240mg/次，果膠鉍240mg/次，每日2次?？咕幬飈 阿莫西林：首選起始治療用藥，與克拉霉素聯(lián)合應用。 - 對青霉素過敏者不應用阿莫西林，而用甲硝唑代替。l 克拉霉素：首選起始治療用藥，與阿莫西林聯(lián)合應用。 - 克拉霉素耐藥率15-20%時，首選PPI+卡拉霉素+阿莫西林/甲硝唑。l 甲硝唑：起始治療時應避免使用此藥，這樣當起始治療失敗而改用四聯(lián)療法時，療效會較好。 -對青

13、霉素過敏者不應使用阿莫西林，而用甲硝唑代替。- 甲硝唑耐藥率40%時，首選PPI+甲硝唑+阿莫西林/呋喃唑酮。 - 使用大劑量甲硝唑（0.4g，每日3次）可以克服其耐藥，可用于補救或再次治療。 - 對甲硝唑產生耐藥的情況下，應使用呋喃唑酮代替。l 其他抗菌藥物：呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類（如左氧氟沙星或莫西沙星）耐藥率低、療效相對較高，也可選入初次治療方案。l 避免耐藥菌株的產生： - 嚴格掌握Hp根除的適應癥，選用正規(guī)、有效的治療方案。 - 聯(lián)合用藥，避免使用單一抗菌藥物。 - 為了避免繼發(fā)耐藥，必要時PPI三聯(lián)方案可以使用2周，也可將四聯(lián)方案作為一線治療方案。l 注意事項： - 餐后服用。

14、 - 根除治療錢至少2周，患者不得使用抑制Hp的藥物如PPI、H2RA和鉍劑，以免影響療效。 - 據報道，序貫療法的有效率高達90%以上，且對耐藥菌株的根除率較高，但尚需積累更多的臨床經驗。l 補救治療：對根除治療失敗的患者，補救治療應用量避免與初次治療使用相同的抗生素。 - 盡量避免使用硝基咪唑類藥物，應改用其他藥物如呋喃唑酮。 - 甲硝唑和克拉霉素耐藥患者應用喹諾酮類（如左氧氟沙星或莫西沙星）作為不就治療可取得較好的療效。 - 對于多次治療失敗者，可考慮停藥2-3個月或半年，使細菌恢復活躍狀態(tài)再進行治療。常用藥物的用法用量抗菌藥物藥物用法用量用藥須知阿莫西林Amoxicillin1g，每日

15、2次。l 可能引起胃腸道反應，過敏反應、血象異常l 有過敏性疾病史者慎用，嚴重腎功能損害者需調整計量。呋喃唑酮Furazolidone100mg，每日2次。l 大劑量、長療程應用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經炎。l 禁用于對呋喃類藥物過敏的患者。l 服用期間禁止飲酒及含酒精飲料。甲硝唑Metronidazole400mg，每日2-3次。l 可能引起消化道反應，頭痛、眩暈，偶有感覺異常、肢體麻木、共濟失調、多發(fā)性神經炎，大劑量可致抽搐。少見過敏反應，白細胞減少，以及肝、腎功能損害。l 用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。l 肝病患者應減量應用。l 出現(xiàn)運動失調或其他中樞神經系統(tǒng)

16、癥狀時應停藥。l 長期用藥者應檢測血象和中樞神經系統(tǒng)不良反應?？死顾谻larithromycin500mg，每日2次。l 可能引起胃腸道反應、過敏反應、口腔念珠菌病。l 肝、腎功能損害者及妊娠頭3個月的孕婦慎用。l 和其他大環(huán)內酯類藥物有交叉耐藥性。四環(huán)素Tetracycline750mg，每日2次，或500mg，每日3次。l 可能引起胃腸道反應，偶可引起是關押和食管潰瘍、肝腎毒性、變態(tài)反應和光敏現(xiàn)象，血象異常，良性顱內壓增高。l 8歲以下兒童、孕婦禁用。l 各種四環(huán)素類藥物間可產生交叉過敏反應。l 服用本品時應飲用足量（約240mL）水。原有肝病、腎功能損害者不宜使用。莫西沙星Moxifl

17、oxacin400mg，每日1次，口服。l 偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統(tǒng)不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統(tǒng)疾病的患者中易發(fā)生，因此不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統(tǒng)疾病的患者。l 18歲以下、妊娠及哺乳患者避免使用。l 避免與制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物同時服用。l 腎功能減退者需根據腎功能減退程度減量。l 本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長，用藥期間應注意觀察。左氧氟沙星Levofloxacin500mg/次/日，口服。關于藥物用量用法和注意事項，請參閱MIMS中國藥品手冊年刊及MIMS網站（）。質子泵抑制劑（

18、PPI）藥物用法用量用藥須知埃索美拉唑Esomeprazole20mg。每日2次。l 可能出現(xiàn)頭痛、腹瀉和皮疹，少見頭暈、疲勞、胃腸道反應（如便秘、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐）、關節(jié)痛；罕見肝酶升高。l 神用于肝病患者。奧美拉唑Omeprazole20mg。每日2次。蘭索拉唑Lansoprazole30mg。每日2次。雷貝拉唑Rabeprazole10mg。每日2次。泮托拉唑Pantoprazole40mg。每日2次。鉍制劑藥物用法用量用藥須知果膠鉍Colloidal bismuth pectin240mg，每日2次。l 可能出現(xiàn)舌頭和糞便著色（服用非吸收性鉍劑者），長期使用可能出現(xiàn)耳鳴。水楊酸類過敏的患