國(guó)內(nèi)旅游保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r和舉措

1、1現(xiàn)狀雖然從理論上而言，旅游保險(xiǎn)對(duì)旅游業(yè)能起到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的積極作用，但是從目前的現(xiàn)實(shí)發(fā)展來(lái)看，旅游保險(xiǎn)的這種積極作用還沒(méi)有得到有效的發(fā)揮，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1旅游保險(xiǎn)市場(chǎng)叫好不叫座。旅游保險(xiǎn)自產(chǎn)生以來(lái)，就被各界推崇，被看做是規(guī)避旅游風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，而且在發(fā)達(dá)國(guó)家也得到了證實(shí)，每年不斷遞增的旅游收入和中國(guó)旅游良好發(fā)展也為其提供了充分的保障，極具發(fā)展?jié)摿?。但是目前的?shí)際狀況卻并非如此，2006年國(guó)內(nèi)旅游有1394億人次，出境旅游有3452萬(wàn)人次，同時(shí)還接待了129億人次的入境旅游，旅游總收入622974萬(wàn)元。但是，據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司提供的數(shù)據(jù)顯示，目前除了20左右的旅客是隨團(tuán)旅游由旅行社辦理

2、保險(xiǎn)外，絕大部分出游者均處于無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)，每年至少應(yīng)有70億元保費(fèi)潛力的旅游保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)際卻只有約10至20的收入，有八至九成的市場(chǎng)尚未開(kāi)發(fā)。旅游保險(xiǎn)市場(chǎng)存在輿論導(dǎo)向與實(shí)際情況相背離的情況。即政府在積極推進(jìn)，但旅游企業(yè)、保險(xiǎn)公司和游客這些利益相關(guān)方卻持觀望態(tài)度。2 旅游保險(xiǎn)產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)力度不夠。目前總體而言，旅游保險(xiǎn)的種類(lèi)還比較多，比如說(shuō)太平洋壽險(xiǎn)的逍遙游、世紀(jì)行、神行天下、境外救援；平安保險(xiǎn)公司的旅行平安卡；中國(guó)人壽的個(gè)人旅游意外傷害保險(xiǎn)；太保產(chǎn)險(xiǎn)的君安行等，此外，為防范旅行過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，一些保險(xiǎn)公司還推出了綜合旅游險(xiǎn)，涵蓋了意外身故、殘疾、燒傷保險(xiǎn)金、意外醫(yī)藥補(bǔ)償、意外住院補(bǔ)貼等保障

3、，如平安壽險(xiǎn)萬(wàn)里通卡、友邦寶安個(gè)人意外險(xiǎn)計(jì)劃、太保壽險(xiǎn)綜合意外險(xiǎn)保障計(jì)劃，還有美國(guó)美亞保險(xiǎn)公司的萬(wàn)國(guó)游蹤和人保財(cái)險(xiǎn)新推出商務(wù)旅行保險(xiǎn)等等，這些產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)標(biāo)志著國(guó)內(nèi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司在旅游保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的廣度、深度和精細(xì)化方面取得了新的發(fā)展。截至2006年12月31日，人保財(cái)險(xiǎn)共開(kāi)發(fā)旅游保險(xiǎn)產(chǎn)品94個(gè)，包括61個(gè)全國(guó)性產(chǎn)品和33個(gè)區(qū)域性產(chǎn)品。雖然險(xiǎn)種的涉及面和涵蓋面都比較廣，但是在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，消費(fèi)者的購(gòu)買(mǎi)率還是比較低，還沒(méi)得到市場(chǎng)的積極反應(yīng)，由于專業(yè)性強(qiáng)和產(chǎn)品名目繁多的原因，有許多產(chǎn)品甚至還不為人知，這從另一個(gè)側(cè)面也反應(yīng)出我國(guó)現(xiàn)有的旅游保險(xiǎn)產(chǎn)品在營(yíng)銷(xiāo)方式和理念上還有待進(jìn)一步深化。3 旅游險(xiǎn)種涉及缺乏

4、針對(duì)性。目前，在我國(guó)主要有旅行社責(zé)任險(xiǎn)、旅行人身意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種，這些險(xiǎn)種的很多條款都和一般的人身意外險(xiǎn)沒(méi)有太大區(qū)別，而面對(duì)日益火爆的自助游市場(chǎng)和漂流、攀巖等特種旅游項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司又沒(méi)有相應(yīng)的產(chǎn)品與之對(duì)應(yīng)，整個(gè)市場(chǎng)存在供需不對(duì)稱的矛盾。4 旅游保險(xiǎn)賠付限制較多。主要表現(xiàn)在賠付的金額較低；賠付手續(xù)繁瑣；賠付率不高。以上海為例，2006年上海市旅游保險(xiǎn)賠款和給付為5864萬(wàn)元，簡(jiǎn)單賠付率為145，低于2006年上海市人身意外傷害保險(xiǎn)的199的賠付率。5 旅行社責(zé)任險(xiǎn)作用未有效發(fā)揮。旅行社責(zé)任險(xiǎn)是為規(guī)避旅行社經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保障游客權(quán)益而對(duì)旅行社征收的強(qiáng)制險(xiǎn)，但是由于宣傳不到位，現(xiàn)有旅行社責(zé)任險(xiǎn)面臨的有利作用

5、并未有效發(fā)揮出來(lái)，由于保險(xiǎn)公司之間的相互競(jìng)爭(zhēng)和旅行社處于節(jié)約成本的考慮，降低投保金額，在一定程度上導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司理賠不到位，賠付緩慢和賠付款額低的局面；游客的誤解，大部分游客認(rèn)為旅行社投保了強(qiáng)制險(xiǎn)是為游客的風(fēng)險(xiǎn)買(mǎi)單，只要在旅游過(guò)程中發(fā)生任何侵權(quán)行為或意外均可找旅行社索賠；旅行社責(zé)任險(xiǎn)賠付金額太低遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法彌補(bǔ)一次意外或事故的損失，極大挫傷，旅行社投保的積極性。6 原因旅游保險(xiǎn)發(fā)展滯后的原因是多方面的，不可否認(rèn)，居民的普遍保險(xiǎn)意識(shí)薄弱，旅游保險(xiǎn)產(chǎn)品不能有效地對(duì)應(yīng)日益細(xì)分的旅游市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司營(yíng)銷(xiāo)不到位等等因素客觀上制約了旅游保險(xiǎn)的發(fā)展，但是從深層次的原因來(lái)看，主要有以下三方面的因素21文化因素文化對(duì)

6、一個(gè)國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)、生活產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，它潛移默化地左右著人們的世界觀、價(jià)值觀甚至生活的細(xì)節(jié)。在中國(guó)，受傳統(tǒng)文化的影響，一些人認(rèn)為生死有命，富貴在天，對(duì)于生活中的各種風(fēng)險(xiǎn)以此為逃避和開(kāi)脫的理由，采用消極態(tài)度，而一部分人則講究吉利，凡事必往好的方面想，如果要在出門(mén)前就把若干風(fēng)險(xiǎn)因素考慮進(jìn)去，事先為未知的意外買(mǎi)一份保險(xiǎn)，是許多人不能接受的，說(shuō)是僥幸心理也好，說(shuō)迷信也好，大部分國(guó)人的保險(xiǎn)意識(shí)仍然十分淡薄缺。在我國(guó)，目前壽險(xiǎn)的保單密度僅10，人均保費(fèi)不到400元，僅為世界平均水平的十分之一，再如1998年夏天長(zhǎng)江流域的洪澇災(zāi)害，造成了幾千億元的經(jīng)濟(jì)損失，但我國(guó)保險(xiǎn)界的保險(xiǎn)賠付僅為335億元，顯然絕大

7、多數(shù)的災(zāi)民都沒(méi)有向保險(xiǎn)公司投保。而在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，比如在美國(guó)，85以上的家庭都參加壽險(xiǎn)，他們的保單密度已經(jīng)超過(guò)了150，保險(xiǎn)成為人們生活中的重要組成部分。因此，保險(xiǎn)業(yè)雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，但是保險(xiǎn)意識(shí)并沒(méi)能相應(yīng)的達(dá)到普及和全民接受，保險(xiǎn)意識(shí)并沒(méi)有所深入人心，人們普遍對(duì)保險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)，這和我國(guó)的國(guó)情和文化傳統(tǒng)有著直接的關(guān)系。22 行業(yè)因素1行業(yè)自身發(fā)展不成熟。旅游業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)均始于上世紀(jì)70年代末，自1978年國(guó)家實(shí)行改革開(kāi)放政策以后才開(kāi)始起步，二者的發(fā)展時(shí)間不到30年，而且都是以略微超前的模式發(fā)展，在經(jīng)歷了十余年的高速發(fā)展后，到目前已經(jīng)初具規(guī)模，成為新興行業(yè)的代表。盡管兩個(gè)行業(yè)在短時(shí)間內(nèi)取得了突

8、飛猛進(jìn)的發(fā)展，成績(jī)不容小覷，但是這一發(fā)展并非是漸進(jìn)式地良性發(fā)展，再繁榮的光環(huán)仍然無(wú)法遮擋由于基礎(chǔ)薄弱而遺留的各種體制上和制度銜接上的問(wèn)題。隨著消費(fèi)者的日益成熟以及各種法律法規(guī)的日益完善，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨白熱化，旅游業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)均存在低價(jià)惡意競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)不規(guī)范、體制不健全等問(wèn)題。2行業(yè)之間信息不對(duì)稱。旅游保險(xiǎn)作為一種新生事物，對(duì)于旅游業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)而言都具有邊緣性，缺乏理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。俗話說(shuō)隔行如隔山，旅游業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)是兩個(gè)完不同的行業(yè)，具有兩種完全不同的發(fā)展模式和體制。由于兩個(gè)行業(yè)對(duì)彼此業(yè)務(wù)不熟悉，客觀上造成了行業(yè)之間信息溝通的不順暢，如旅行社的資質(zhì)和信用度不能為保險(xiǎn)公司所掌握，會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司對(duì)該

9、旅行社的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而旅行社對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不熟悉也會(huì)直接造成對(duì)保險(xiǎn)公司的種種誤解和抵觸情緒。因此，信息的不對(duì)稱嚴(yán)重阻礙了行業(yè)之間的交流和溝通，造成了隔閡，從而客觀上制約了旅游保險(xiǎn)的良性發(fā)展。23 法律因素旅游保險(xiǎn)缺乏強(qiáng)有力的法律保障，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面1旅游行業(yè)法規(guī)的缺失；2現(xiàn)有法規(guī)的不健全。到目前為止，旅游行業(yè)沒(méi)有專門(mén)的法律規(guī)范，保險(xiǎn)行業(yè)有保險(xiǎn)法可以作為其權(quán)利義務(wù)判定的標(biāo)準(zhǔn)，而旅游業(yè)專業(yè)法規(guī)的缺失則無(wú)法對(duì)旅游過(guò)程中哪些是旅游企業(yè)的責(zé)任，哪些是游客的責(zé)任進(jìn)行界定。這也就直接對(duì)旅游企業(yè)和游客的權(quán)益造成影響。以旅行社責(zé)任險(xiǎn)為例，這一險(xiǎn)種是以旅游社對(duì)旅游意外或事故有直接責(zé)任為前提的，如果有責(zé)任，保險(xiǎn)公司

10、負(fù)責(zé)賠付；如果沒(méi)有責(zé)任，保險(xiǎn)公司則不負(fù)責(zé)賠付。從表面上來(lái)看，這似乎很合理，很容易實(shí)施。但在實(shí)際中，矛盾和問(wèn)題就凸顯出來(lái)了。如果在一起旅游事故中，旅行社有直接責(zé)任，那么無(wú)庸置疑旅行社必須負(fù)責(zé)；如果事故不是旅行社的責(zé)任，而是由于第三方或者是游客自身的責(zé)任，由于沒(méi)有旅游法對(duì)各個(gè)責(zé)任方權(quán)利義務(wù)的規(guī)定，法院只能按照中國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法的規(guī)定判定，即旅行社必須提供無(wú)瑕疵的服務(wù)，不管怎樣旅行社均負(fù)連帶責(zé)任，必須向游客先行賠付，然后再向相關(guān)相責(zé)任人進(jìn)行追償。這樣旅行社不僅得不到保險(xiǎn)公司的賠償，而且還要對(duì)旅游進(jìn)行先行賠付。這勢(shì)必會(huì)激起旅游企業(yè)的不滿，造成互相推諉責(zé)任，拒不賠付等現(xiàn)象，從而最終損害旅游企業(yè)和游客雙

11、方的利益，使得旅游保險(xiǎn)有名無(wú)實(shí)，市場(chǎng)吸引力和公信力進(jìn)一步下降。此外，當(dāng)前我國(guó)的法規(guī)對(duì)以新生事物的法律界定比較滯后，在自助游、自由行等新旅游方式被廣泛接受并日益紅火的今天，在法律層面卻沒(méi)有相關(guān)條款，而因此發(fā)生各種權(quán)利受損的事件也因缺乏法律依據(jù)而得不到法律支持，這也在客觀上妨礙了旅游保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。24 對(duì)策旅游保險(xiǎn)不同于一般的保險(xiǎn)險(xiǎn)種，一個(gè)旅游事故的發(fā)生不僅涉及到眾多旅客的生命安全，而且其社會(huì)影響也是巨大的，更重要的是其后續(xù)影響也不容忽視，因此旅游保險(xiǎn)在一定程度上具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，不是某個(gè)企業(yè)或者行業(yè)能獨(dú)立完成的，旅游保險(xiǎn)的發(fā)展必須依托政府強(qiáng)大的行政主導(dǎo)力量，利用其能迅速整合各種社會(huì)資源搭

12、建公共發(fā)展平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的發(fā)展。1出臺(tái)行業(yè)法規(guī)，規(guī)范權(quán)利義務(wù)關(guān)系。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是法制經(jīng)濟(jì)，法律最重要的作用在于能明確界定權(quán)利義務(wù)關(guān)系，這也是旅游行業(yè)最缺失的一項(xiàng)，雖然現(xiàn)在許多旅游侵權(quán)案件的糾紛也可以通過(guò)其他法規(guī)進(jìn)行判定，但是畢竟不能完全符合旅游行業(yè)的自身特點(diǎn)，缺乏針對(duì)性，旅游行業(yè)的法規(guī)的制定十分必要。25 建立旅游業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)的合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息共享。上文曾提到，由于行業(yè)之間的差別，造成了各種信息不對(duì)稱，旅游經(jīng)營(yíng)主體、消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司、旅游行政管理部門(mén)、中介人或代理人這五方都存在信息溝通不暢的情況，在一定程度上制約了旅游保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。因此，建立旅保合作機(jī)制十分必要，通過(guò)雙方行業(yè)主管部門(mén)的

13、相互溝通，信息互換等措施，可以增進(jìn)了解，一方面旅游行業(yè)可以根據(jù)旅游業(yè)發(fā)展的新態(tài)勢(shì)、新需求以及在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題，對(duì)旅游保險(xiǎn)產(chǎn)品的豐富和完善起到促進(jìn)作用，使其更具針對(duì)性；另一方面保險(xiǎn)公司也可以通過(guò)這個(gè)途徑增加對(duì)旅游行業(yè)的了解，在量化風(fēng)險(xiǎn)，精算旅游保險(xiǎn)費(fèi)率等方面更切合實(shí)際，依據(jù)性更強(qiáng)。26 建立聯(lián)保制度。目前，旅行社責(zé)任險(xiǎn)雖然投保率很高，但是較為分散，各種問(wèn)題十分突出。但是在實(shí)踐過(guò)程中，旅行社責(zé)任險(xiǎn)確實(shí)能在一定程度上起到降低風(fēng)險(xiǎn)的作用。為使旅行社責(zé)任險(xiǎn)能更好的發(fā)揮作用，按照保險(xiǎn)業(yè)的大數(shù)法則，可以打破目前各自為政的局面，通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式，把某一個(gè)地區(qū)的旅行社責(zé)任險(xiǎn)統(tǒng)一交由一個(gè)保險(xiǎn)公司承保，實(shí)行聯(lián)

14、保制度。這一制度的優(yōu)勢(shì)在于起到集中作用，增加了談判的籌碼；減少了中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了直接對(duì)話；通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式，形成競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，有利于雙方條件的互換，實(shí)現(xiàn)共贏局面；在賠付時(shí)因?yàn)槭峭还荆錁?biāo)準(zhǔn)具有統(tǒng)一性。綜上所述，旅游保險(xiǎn)的發(fā)展在現(xiàn)階段雖然困難重重，但是其發(fā)展前景巨大，在經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)和完善后，其作用將日益顯現(xiàn)。而中國(guó)旅游業(yè)發(fā)展的安全保障問(wèn)題，也并非保險(xiǎn)能解決的，其最終目的還是以此為契機(jī)，建立中國(guó)自己的救援體系和保障體制，安全是旅游的生命線，其發(fā)展任重道遠(yuǎn)。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病

15、，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)M為常見(jiàn)。免疫抑制

16、宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包

17、括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC1099X10/減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%;O尿（每日177dmol/L（2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/m

18、in;PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v4X109/L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100x109L）體溫降低（中心體溫v36C）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了成人HAP,VAP,HCA

19、P處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分

20、是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多

21、見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭

22、氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表

23、現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病

24、人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表

25、現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲(chóng)肺炎（PCBPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片

26、顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病