3東莞市房屋建筑市政工程及拆除工程安全抽查自查情況記錄表

1、附件3 東莞市房屋建筑、市政工程、城市軌道交通工程施工安全抽查（自查）情況記錄表 （適用于建設(shè)行政主管部門抽查和項(xiàng)目建設(shè)有關(guān)單位自查） 工程名稱： 施工許可證號(hào)（監(jiān)督編號(hào)）： 施工進(jìn)度： 抽查時(shí)間： 東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對建設(shè)單位抽查或建設(shè)單位自查情況登記表（一）序號(hào)抽查項(xiàng)目抽查內(nèi)容抽查情況備注1向施工單位提供前期相關(guān)資料情況是否按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第六條的規(guī)定，向施工單位提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)的地下管線資料，氣象和水文資料，以及相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料。已提供提供不完整未提供2法定程序辦理情況工程項(xiàng)目因故中止施工的，是否向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請辦理中止施工安

2、全監(jiān)督手續(xù)。已辦理未辦理工程正常施工3法律、法規(guī)規(guī)定的其他內(nèi)容是否存在壓縮合理工期、盲目要求趕工的現(xiàn)象。未發(fā)現(xiàn)存在是否按要求確定建設(shè)工程作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用。是否是否存在將主體工程肢解分包的現(xiàn)象。未發(fā)現(xiàn)存在4抽查發(fā)現(xiàn)的主要問題注：抽查對應(yīng)的情況在中打“”。建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：抽查人員（簽字）： 抽查日期： 年 月 日對施工單位抽查或施工單位自查情況登記表（二）序號(hào)抽查項(xiàng)目抽查內(nèi)容抽查情況備注1企業(yè)安全管理行為是否存在無安全生產(chǎn)許可證或持失效安全生產(chǎn)許可證從事施工活動(dòng)的行為。是否是否貫徹落實(shí)建設(shè)行政主管部門相關(guān)文件（如惡劣天氣、汛期施工安全等）要求，組織開展隱患排查、落實(shí)人員值守情

3、況。是否是否建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度。是否是否按照制度要求開展季度、月度、專項(xiàng)等安全檢查，并對檢查出的安全隱患落實(shí)整改。是否企業(yè)負(fù)責(zé)人是否落實(shí)帶班檢查制度，并將加強(qiáng)對深基坑、高大模板、高層外腳手架等危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程和建筑起重機(jī)械安裝拆除作業(yè)的安全管理，并作為企業(yè)負(fù)責(zé)人帶班檢查的重點(diǎn)內(nèi)容。是否2項(xiàng)目部安全管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度建立情況以及危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程的方案審批、審查、現(xiàn)場實(shí)施及驗(yàn)收的情況項(xiàng)目經(jīng)理、安全員是否在崗，或者是否委托符合資格的人員代理。（注：危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工期間，項(xiàng)目經(jīng)理必須在場帶班，不能委托他人代理）。都在崗項(xiàng)目經(jīng)理不在崗安全員不在崗工程項(xiàng)目安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

4、是否建立健全。是否是否結(jié)合施工現(xiàn)場實(shí)際條件編制專項(xiàng)施工方案。是否超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程是否通過專家論證審查，并按審查意見修改完善。是否施工組織設(shè)計(jì)、各專項(xiàng)施工方案審批審查手續(xù)是否完善。是否危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程是否按方案要求實(shí)施。是否危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程是否按規(guī)定組織驗(yàn)收。是否3作業(yè)人員教育培訓(xùn)和應(yīng)急救援演練情況是否建立安全教育培訓(xùn)制度。是否是否按規(guī)定對管理人員和施工作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育（包括三級(jí)教育和平安卡培訓(xùn)）并建立安全培訓(xùn)檔案。是否是否按規(guī)定對相關(guān)管理人員、施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底。是否是否制定有針對性的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備或

5、物質(zhì)。是否是否按規(guī)定建立應(yīng)急救援小組并組織演練。是否4對發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的安全管理問題和隱患的整改落實(shí)情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否定期組織安全檢查并填寫檢查記錄，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患是否按“定人、定時(shí)間、定措施”進(jìn)行整改。是否是否將深基坑、高大模板、超高腳手架等危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程和建筑起重機(jī)械安裝、拆除作業(yè)作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班檢查的重點(diǎn)內(nèi)容。是否5室內(nèi)電梯安裝、建筑起重機(jī)械、整體提升腳手架及特種作業(yè)人員管理情況建筑起重機(jī)械使用是否按要求辦理產(chǎn)權(quán)備案、安裝告知、使用登記等。是否是否存在使用未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格建筑起重機(jī)械、整體提升腳手架等自升式架設(shè)設(shè)施的行為。是否建筑起重機(jī)械是否按規(guī)定經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)

6、合格使用的（包括年度檢驗(yàn)及其他要求的檢驗(yàn)）。是否是否按要求對建筑起重機(jī)械實(shí)施維修、保養(yǎng)。是否室內(nèi)電梯安裝前是否辦理備案手續(xù)。是否6施工現(xiàn)場安全防護(hù)用品檢驗(yàn)情況及安全防護(hù)狀況是否建立施工現(xiàn)場安全防護(hù)用品進(jìn)場臺(tái)帳、使用臺(tái)帳。是否鋼管、扣件、安全網(wǎng)是否按要求送檢并檢驗(yàn)合格。是否洞口、臨邊等部位的安全防護(hù)設(shè)置是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。是否7特種作業(yè)人員管理情況是否制定并落實(shí)本單位特種作業(yè)安全操作規(guī)程。是否是否建立本單位特種作業(yè)人員管理檔案。是否特種作業(yè)人員是否持有效證件上崗。是否8文明施工情況是否按規(guī)定在工地大門內(nèi)側(cè)設(shè)置門衛(wèi)室，并配備門衛(wèi)值守人員。是否施工現(xiàn)場主要道路及材料堆放場是否按規(guī)定做硬化處理。

7、是否工地車輛出入口處是否按規(guī)定設(shè)置洗車裝置，并按規(guī)定對外出車輛沖洗干凈。是否施工現(xiàn)場是否按規(guī)定沿工地四周連續(xù)封閉設(shè)置堅(jiān)固穩(wěn)定的圍擋。是否圍擋材料、高度是否符合規(guī)定。是否是否按規(guī)定設(shè)置卡機(jī)，并使用平安卡管理系統(tǒng)。是否9現(xiàn)場消防安全情況施工現(xiàn)場的臨時(shí)用房和作業(yè)場所的防火設(shè)計(jì)是否符合規(guī)范要求。是否施工現(xiàn)場消防通道、消防水源的設(shè)置是否符合規(guī)范要求。是否施工現(xiàn)場滅火器材布局、配置是否合理。是否滅火器材是否失效。是否施工現(xiàn)場宿舍和辦公室的建筑構(gòu)件燃燒性能等級(jí)是否達(dá)到建筑材料及制品燃燒性能分級(jí)GB8624中的A級(jí)。是否10抽查發(fā)現(xiàn)的主要問題注：抽查對應(yīng)的情況在中打“”。施工單位負(fù)責(zé)人（簽字）：抽查人員（簽字

8、）： 抽查日期： 年 月 日對監(jiān)理單位抽查或監(jiān)理單位自查情況登記表（三）序號(hào)抽查項(xiàng)目抽查內(nèi)容抽查情況備注1機(jī)構(gòu)的設(shè)置和監(jiān)理規(guī)劃及實(shí)施情況項(xiàng)目監(jiān)理部是否按照工程規(guī)模、施工特點(diǎn)設(shè)置項(xiàng)目監(jiān)理班子，總監(jiān)理工程師、專業(yè)監(jiān)理工程師、監(jiān)理員是否到位。是否是否結(jié)合工程實(shí)際編制含有施工安全監(jiān)理內(nèi)容的監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則。是否監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則是否執(zhí)行到位。是否2方案審批情況項(xiàng)目監(jiān)理部是否按規(guī)定對施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施、危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程的專項(xiàng)施工方案進(jìn)行嚴(yán)格的審查。是否是否按照工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條文進(jìn)行審查。是否3隱患整改、旁站記錄、驗(yàn)收手續(xù)情況施工現(xiàn)場存在安全隱患的，是否已責(zé)令施工單位限期整改

9、。是否住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門、施工安全監(jiān)督站以及本單位項(xiàng)目監(jiān)理部發(fā)出的安全隱患整改通知，是否已督促有關(guān)單位落實(shí)整改。是否危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程是否按規(guī)定旁站并填寫記錄。是否是否按規(guī)定對危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程進(jìn)行驗(yàn)收。是否4嚴(yán)重情況的報(bào)告情況施工現(xiàn)場存在重大安全隱患時(shí)，是否責(zé)令施工單位暫停施工，并報(bào)告建設(shè)單位。是否施工單位不停止施工、拒不整改或整改不到位的，是否及時(shí)向工程所在地住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門或安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告。是否5安全監(jiān)周報(bào)填報(bào)情況是否及時(shí)如實(shí)填報(bào)監(jiān)理周報(bào)。是否6抽查發(fā)現(xiàn)的主要問題注：抽查對應(yīng)的情況在中打“”監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人（簽字）：抽查人員（簽字）： 抽查日期： 年 月 日東莞市拆除工

10、程施工安全檢查（自查）表（四）鎮(zhèn)街（園區(qū)） （蓋章）：工程名稱工程地點(diǎn)建設(shè)單位聯(lián)系人監(jiān)理單位總 監(jiān)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理建筑面積層 數(shù) 層形象進(jìn)度檢查情況是否按規(guī)定辦理拆除工程施工安全備案手續(xù) 是 否施工企業(yè)是否建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備相關(guān)人員履行安全職責(zé) 是 否監(jiān)理企業(yè)是否建立健全安全監(jiān)理管理制度、配備相關(guān)人員及履行安全職責(zé) 是 否施工企業(yè)負(fù)責(zé)人是否落實(shí)帶班檢查制度 是 否施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否落實(shí)帶班檢查制度 是 否是否按規(guī)定制定安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，并進(jìn)行演練 是 否各工種特種作業(yè)人員是否按規(guī)定持證上崗 是 否建筑施工企業(yè)是否按規(guī)定要求進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患排查并按要求整改 是 否危險(xiǎn)性較大工

11、程專項(xiàng)方案編制、審批及驗(yàn)收是否符合要求 是 否超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大工程是否進(jìn)行專家論證審查，并按規(guī)定組織驗(yàn)收 是 否勞務(wù)用工合同及安全管理協(xié)議書是否符合要求 是 否機(jī)械租賃合同及安全管理協(xié)議書是否符合要求 是 否是否施工區(qū)域是否設(shè)置硬質(zhì)封閉圍擋及醒目標(biāo)志 是 否是否按規(guī)定設(shè)置工程概況牌、安全生產(chǎn)牌、文明施工牌、安全警示標(biāo)志牌 是 否拆除工程施工現(xiàn)場臨時(shí)搭建的建筑物是否符合安全使用要求 是 否是否按照施工組織設(shè)計(jì)選定的機(jī)械設(shè)備及吊裝方案進(jìn)行施工作業(yè) 是 否機(jī)械設(shè)備操作人員及其他工人是否存在違章 是 否是否存在在夜間施工或者在惡劣天氣狀況下施工 是 否與相鄰建（構(gòu)）筑物、交通道路、架空線路或電纜線路是否采取相應(yīng)的隔離措施 是 否施工現(xiàn)場是否按規(guī)定設(shè)置消防通道、消防水源，并配備消防設(shè)施和滅火器材 是 否施工用電 安全 存在一般安全隱患 存在重大安全隱患施工現(xiàn)場安全防護(hù)狀況 安全 存在一般安全隱患 存在重大安全隱患腳手架、卸料平臺(tái) 安全 存在一般安全隱患 存在重大安全隱患“四