8危重休克治療——提高DO2VO2的臨床意義 陳秉學(xué)

1、8、危重,休克治療提高DO2,VO2的臨床意義廣東中山大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科（510080） 陳秉學(xué)一、休克治療概念的更新休克治療仍然是當(dāng)前的難點(diǎn)，治療成功關(guān)鍵仍是早期診斷與治療。不幸的是早期診斷與治療的概念仍有爭(zhēng)議。90年代Shoemker和Edward醫(yī)生提出提高氧輸送量（DO2）及增加機(jī)體氧消耗量（VO2）的理論觀點(diǎn)對(duì)危重、休克病人的治療引起國(guó)際上的關(guān)注。休克的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，總體上只注重主觀癥狀及一般的客觀指標(biāo)。例如：生命體征不穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)楔壓（PCWP）等判斷休克、危重程度及治療指標(biāo)。然而臨床上發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的處理方法可把一些危重

2、、休克病人不正常的血壓（BP）、CO、PCWP等不正常指數(shù)回復(fù)到正常水平，但病人仍然死亡。甚至一些病人死亡之前上述指標(biāo)仍可維持在正常范圍。這些事實(shí)使人們懷疑過去對(duì)評(píng)估休克診斷治療指標(biāo)是否全部反映休克病人的起初本質(zhì)？許多研究表明，敗血癥休克，復(fù)雜大手術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生的大量新陳代謝。Shoemker 對(duì)700例高危病人，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后死亡與生存者比較，發(fā)現(xiàn)生存者的VO2比死亡者顯著增加。在他的后來的繼續(xù)研究中，對(duì)危重休克病人采用增加心臟指數(shù)（超常心臟指數(shù)Supernormal Cardiac index），增加DO2及VO2的方法顯著提高危重休克病人的存活率。病人的死亡率從32%降至4%，呼吸機(jī)應(yīng)用

3、日數(shù)減少67%，住ICU時(shí)間縮短30%，治療費(fèi)用降低25%. 這些材料說明，傳統(tǒng)的休克診治觀念, (1)休克的治療僅維持血流動(dòng)力學(xué)正常指標(biāo)（MAP、LAP、PCWP、CO、CI等）是不夠?qū)嶋H的。(2)大手術(shù)后，危重休克病人體內(nèi)新陳代謝大大增加，需要增加更多的氧需量。(3)治療首先考慮這些病人的氧輸送量（DO2）是否足夠？有無氧債（Oxygen debt），如何提高DO2及VO2？二、 DO2、VO2的臨床意義DO2 是直接反映循環(huán)功能及代謝功能的指標(biāo); VO2 是直接反映組織代謝能力的指標(biāo)，O2 債是休克時(shí)組織缺O(jiān)2及O2供不足的指標(biāo)。Hankeln等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，O2 債小于100 ml/m

4、2, 100%動(dòng)物生存；> 140ml/ m2, 死亡; 120ml/ m2 約50%死亡。DO2, VO2表示公式： O2輸送量(DO2) = CI ´ CaO2 ´ 10 (正常值：520720 ml/min.m2)O2消耗量 (V O2) (ml/min. m2)= CI ´（Ca O2 - Cv O2）´10 (正常值：100180 ml/min.m2) O2債（L/m2）= 測(cè)定VO2 -身體基礎(chǔ)需要V O2 ( 允許值<100ml/m2)O2攝取率，V O2 ER（%）= CaO2 -CvO2 / CaO2 ( 正常直 2230

5、%)注：Cv O2=靜脈O2量, CI = 心臟指數(shù)； Ca O2=動(dòng)脈O2量 臨床測(cè)定CO2、VO2方法：(1)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）測(cè)定PAP、PWP、及CO、CI、SVO2、Sa O2；(2)用 NICO 無創(chuàng)連續(xù)心功能測(cè)定: 直接CO2測(cè)定 Fick法或間接CO2 Fick 法；(3) 血?dú)夥治?、Hb。 三、提高D O2及V O2 對(duì)休克, 重癥病人生存率及影響因素(一)身體狀況DO2 增加同時(shí)有相應(yīng)的VO2 增高，稱為O2 供依賴性VO2（Supply-dependant V O2），其生存率可肯定增加。相反增加DO2而不伴有VO2的增加 (Suppy-indepe

6、ndant VO2)，可能因組織細(xì)胞線粒體功能損傷，不能利用氧，其生存可疑。(二)循環(huán)功能 (1) 心排血量（CO）；(2) HR；(3) 前負(fù)荷（Preload）；(4)后負(fù)荷（Afterload）；(5) 心肌收縮力（Contractility）。增加DO2 與VO2 的目標(biāo)指標(biāo)，如下表表1. DO2 與VO2 的目標(biāo)指標(biāo)術(shù)后無感染并發(fā)癥 ( 正 常 )敗血癥者敗血癥并休克者DO2(ml/min/m 2)5207600>800-1000VO2(ml/min/m 2)100>170>200 四、治療措施 (一) 提高血容量, 增加前負(fù)荷: 晶體液和膠體液均可用于低血容量休克

7、的搶救。但要保持循環(huán)穩(wěn)定，晶體液的用量是膠體液的26倍。近年的臨床觀察表明，用膠體液擴(kuò)容更為有效。R-L只能暫時(shí)性增加血容量約30min, 其后或從小便中排出，或滲出至間質(zhì)產(chǎn)生間質(zhì)性水腫影響組織細(xì)胞攝取O2及利用氧的代謝能力。提高血容量,擴(kuò)容措施如下:1、擴(kuò)容量: 必要時(shí)使CVP1214 cmH2O或PCWP 20-22mmHg，擴(kuò)張容量中以增加膠體液為主；CVP>15mmHg, PCWP>22mmHg采用利尿、血管擴(kuò)張劑等治療。2、提高血漿膠體滲透壓：應(yīng)用血漿代用品,如(1)佳樂斯分子量約 70000道爾頓, 血液中維持時(shí)間46 hrs, 有效的擴(kuò)容劑, 用量一般無須限制, 對(duì)肝

8、, 腎功能, 凝血功能無影響, 有效改善微循環(huán)作用。治療后，心臟指數(shù)、氧供/氧耗值明顯增加提示肺功能改善，病人的APAH評(píng)分降低。缺點(diǎn):少數(shù)有過敏反應(yīng), 蕁麻疹, 極少數(shù)有較嚴(yán)重過敏反應(yīng)。(2)羥乙基淀粉（賀斯, HES）, 分子量約 20,000023,0000 道爾頓, 取代級(jí)0.5, 擴(kuò)容效應(yīng)高, 血液中維持時(shí)間812 hrs, 有效的擴(kuò)容劑。羥乙基淀粉是由支鏈淀粉合成的多聚體，羥乙基與糖單位的連接減慢了淀粉酶對(duì)它的降解。美國(guó)使用的羥乙基淀粉（HES450/0.7）是HES的一種高分子量（450 KD）高替代率（0.7）的變體，另一種羥乙基淀粉是HES（200/05），已在歐洲使用。兩種

9、分子量類型的羥乙基淀粉與5%的白蛋白一樣，可以有效擴(kuò)容。PaO2/FiO2顯著提高，提示肺功能改善，使用HES病人的APAH評(píng)分降低，說明病情加重或死亡的危險(xiǎn)性減少。缺點(diǎn)：用量如超過30ml /kg 對(duì)凝血功能可能影響, 對(duì)較嚴(yán)重肝, 腎功能不全者有影響, 有過敏反應(yīng), 蕁麻疹, 極少數(shù)有較嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。 (3)休克病人輸入白蛋白可以提高滲透壓，但由于其分子量較小，使用后并不能減少并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率。Boldt等對(duì)ICU病人的隨機(jī)研究設(shè)計(jì)中，分別以10%HES(COP 66mmHg)和20%白蛋白(COP 78mmHg)進(jìn)行液體治療，心臟指數(shù)、氧供/氧耗值明顯增加的現(xiàn)象僅見于HES組。缺

10、點(diǎn): 休克后期組織滲透性增加, 分子量小的白蛋白易向血管外滲出, 形成間質(zhì)水腫，反使病情加重。此外, 白蛋白發(fā)生過敏率高。(4)提高血液攜氧能力-合理輸血。ASA輸血指南: HB < 80g/L, HCT <28 % 輸血, 如年老體質(zhì)甚差者應(yīng)適當(dāng)提高 HCT至30-35%, 同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血液成份, 如血漿, 凝血因子等成份。 （二）增強(qiáng)心臟功能 血容量足夠情況下，選擇合理正性心力作用藥物，肯定的提高心臟功能及心排血量, 而DO2 及VO2 的效應(yīng)。選用藥物包括：1、多巴胺（Dopamin）：具有a與b腎上腺素能受體用，小劑量(<5ug/min. kg) 有效地增加心排量，腎血

11、管擴(kuò)張，腎血流改善，利尿增加; 劑量5 8ug/kg/min對(duì)心臟作用較理想。如劑量增加 > 10ug/kg/min, 則產(chǎn)生a1血管收縮作用為主，外周阻力增加，且心率增加等副作用，對(duì)心排血量增加有限。2、腎上腺素：對(duì)外周阻力低, 內(nèi)臟血管過度擴(kuò)張者, 例如, 敗血癥休克, 及嚴(yán)重失血性休克效果好, 近代研究證明，小劑量（0.20.5ug/kg/min）能產(chǎn)生良好的心臟效應(yīng)，心排量增加, 心率、外周阻力增加不明顯。3、多巴酚丁胺 (Dobutamine)：主要為b-腎上腺素能受體效應(yīng)，與同等劑量的多巴胺比較，血壓增加不明顯，但心排血量增加及DO2及VO2增加明顯；其優(yōu)點(diǎn)是心率與外周阻力無

12、增加，若有血容不足時(shí)反可使血壓下降，因此，用藥前應(yīng)補(bǔ)足血容量，以便能有效地發(fā)揮其作用。常用劑量為25ug/kg.min.。4 .米力農(nóng)(Milrinon)米力農(nóng)是磷酸二脂酶III（PDE- III）抑制藥物，非強(qiáng)心甙類，非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，具有明顯增加心肌能量及增強(qiáng)心肌收縮力。 用量為：?jiǎn)未蝿┝靠?0mg/kg ,10min內(nèi)注完，繼之用靜脈輸注0.3750.50.75 mg/kg×/min，維持48h或更長(zhǎng)。此藥對(duì)心源性休克可能更好。(三)綜合的措施主要包括：1、病因治療，及早去除病因。2、早期預(yù)防施 ，包括: (1)在麻醉術(shù)中應(yīng)預(yù)防休克發(fā)生；(2)對(duì)危重病人或有循環(huán)不穩(wěn)定或術(shù)中發(fā)

13、生休克的積極治療處理，有效措施維持術(shù)中足夠的組織血流灌注。3、大劑量激素，甲基強(qiáng)的松龍 250500mg。4、抗炎癥反應(yīng)藥，烏絲他丁 400600 萬單位 i.v. 預(yù)防創(chuàng)傷與休克引起的SIRS及ARDS。5、積極利尿, 速尿是最常用的利尿藥, 用量可以4060mg/次, 必要時(shí)用利尿合劑 100mg, 安茶堿125mg , 0.5-1% procaine 100ml 滴注, 大劑量速尿尚少見有引起腎小管損害。6、血管擴(kuò)張藥 硝酸甘油比技較溫和。7、合并感染預(yù)防等。8、高?；颊咴缙趹?yīng)用無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法, 例如, 胃腸道粘膜PHi, PHi降低早期提供內(nèi)臟血流灌注不足的信息及并發(fā)癥。食道Dopple

14、r超聲圖，可提供連續(xù)性循環(huán)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)容量補(bǔ)償，明顯減低住院死亡率。早期應(yīng)用無創(chuàng)測(cè)定方法更有利于發(fā)現(xiàn)休克及內(nèi)臟血流的不足。有必要時(shí)應(yīng)采用放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）導(dǎo)管?？蓽y(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)出DO2與VO2 。五、休克治療增加DO2、V O2的爭(zhēng)議(一)休克早期獲得增加DO2與VO2 為目標(biāo)者，死亡率降低，而后期伴有血容量不足及低血壓，膠體液不足者死亡率有重要影響。1、Durham等隨機(jī)研究，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克晚期者，用增加DO2 600ml/×min×m2VO2150ml/×min×m2與傳統(tǒng)治療相比結(jié)果無顯著性差異。2、正性作用藥與組織灌注：近

15、年的研究進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)維持足夠組織血流灌注是預(yù)防肺、內(nèi)臟、外周組織缺氧的重要因素，低氧血癥等可引起細(xì)胞因子、肽類的釋放。Thangathurai證明術(shù)期維持足夠血流灌注有效減少高危病人術(shù)后ARDS發(fā)生率。小劑量Dopamin（5ug× kg-1×min-1）對(duì)預(yù)防腸粘膜通透性增加及維持Phi(腸道內(nèi)粘膜pH反映內(nèi)臟血流灌指標(biāo))正常有利。3、細(xì)胞線粒體功能不全（Mitochondial dysfunction）對(duì)休克轉(zhuǎn)歸有非常重要意義。Rosset等發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素中毒狗膀胱內(nèi)皮細(xì)胞PO2降低，導(dǎo)致線粒體功能不全，降低O2利用率,乳酸量增高。現(xiàn)已提出膿毒癥病人用NO（Nitric oxide）可產(chǎn)生線粒體功能不全，實(shí)驗(yàn)條件下NO能直接抑制線粒體呼吸鏈酶，反過來抑制神經(jīng)色素細(xì)胞（Cytochrome），過氧化氮（Peroxynitrite）NO反應(yīng)產(chǎn)物是線粒體呼吸鏈酶抑制劑，也是很強(qiáng)的破壞DNA物質(zhì)，激動(dòng)聚合酶（Poly-ADP）的合成，導(dǎo)致細(xì)胞能量耗竭及細(xì)胞死亡。4、