TIA的臨床意義及其病因

1、TIA的臨床意義及其病因王紀佐單位：天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)科作為缺血性腦血管病中最有治療價值和治療效果最好的腦血管病，短暫性腦缺血發(fā)作（Tranient Ichemic Attack ，TIA）的臨床意義是：TIA是腦梗死的預警信號，TIA發(fā)作本身可增加腦對缺血的耐受性。其病因主要為供應腦血循環(huán)動脈的動脈粥樣硬化，其他還可見于夾層動脈瘤、動脈炎、血液成分的異常、血流動力血學的改變及心臟介入和手術治療的并發(fā)癥。關鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作  腦血管疾病  臨床意義  病因TIA不是一般概念的疾病或腦血管疾病，其具有特定的臨床意義。按照傳統(tǒng)定義診斷的TIA患者中有多少不

2、符合新定義的診斷？ A. 約1/2B. 約1/4作為缺血性腦血管病中最有治療價值和治療效果最好的腦血管病，短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attacks ，TIA）具有其特定的臨床意義，深入了解其臨床意義及病因對于指導TIA的診斷及治療具有重要意義。TIA的臨床意義TIA是腦梗死的預警信號TIA無論其發(fā)作次數(shù)的多少和持續(xù)時間的長短都預示患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險中，應予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的機率。TIA是缺血性腦血管病中，最有治療價值和治療效果最好的腦血管病。以下研究資料可說明其危險性。 1 TIA（或小中風）后發(fā)生中風的危險性，在發(fā)作后

3、7天是10.2%，1個月是13.8%。2第一次TIA后，10%20%的患者在其后90天出現(xiàn)中風，其中50%的患者中風的出現(xiàn)是發(fā)生在第一次TIA發(fā)作后2428小時，中風發(fā)生率增高的危險性有高齡、糖尿病、發(fā)作超過10分鐘，癥狀為無力和語言障礙。3TIA發(fā)作后的中風發(fā)作率：第7天是2.4%;第30天是4.9%，從首次TIA發(fā)作計算：第7天和第30天的發(fā)生率各自為8.6%和12.0%。TIA發(fā)作可增加腦對缺血的耐受性 心絞痛能增加心肌對缺血的耐受性和減輕其后心肌梗死的嚴重性已被證實。臨床研究發(fā)現(xiàn)：缺血性中風患者于發(fā)病前4周發(fā)生過TIA者其癥狀輕和預后好，故將這種TIA命名為“前驅性TIA”（prodr

4、omal TIA）或“保護TIA（protective TIA）。后來發(fā)現(xiàn)這種保護作用可持續(xù)至4周以后，并對發(fā)生TIA的血管領域的其他腦組織也有保護作用。這種保護作用的機理不清，可能的解釋是：改善側支循環(huán)：改善側支循環(huán)，以代償頸動脈系統(tǒng)或錐基底動脈系統(tǒng)梗阻時的血循環(huán)。腦有三套側支循環(huán)，以備頸或基底動脈梗阻時代償之用： Willis動脈環(huán)：連結頸內和椎基底動脈系統(tǒng)； 頸外和頸內動脈分支之間的吻合； 大動脈終末支之間的軟腦膜吻合支。其中最重要的顱內動脈吻合是Willis環(huán)，但79%的人Willis環(huán)的組成血管，有一個或幾個發(fā)育不良，造成Willis環(huán)的形態(tài)和吻合不典型。另外，尚可有一些遺存的原始頸

5、動脈和基底動脈吻合可提供側支循環(huán)：原始三叉動脈；原始聽動脈；原始舌下動脈和原始前寰椎動脈，其中原始三叉動脈最多見（成人0.1-0.2%），能維持相當?shù)膫戎аh(huán)血流。，但區(qū)域腦血流量的研究發(fā)現(xiàn)不支持此觀點。內在性神經(jīng)保護機制（intrinsic neuroprotective mechanisms）： 動物試驗發(fā)現(xiàn)短暫性缺血能促發(fā)腦細胞對缺血的的適應性，稱為缺血性預處理（Ischemic Precondition）。最近對人前驅性TIA中風患者的流行病學、臨床資料、T2的病變大小、表觀彌散系數(shù)圖譜、灌注圖譜、腦血流和腦血體積值的研究發(fā)現(xiàn)：雖然灌注缺陷的范圍和嚴重性相同，但前驅性TIA中風患者比非

6、前驅性TIA中風患者的初始灌注病變以及最終的梗死體積要小，臨床的神經(jīng)功能損害也較輕。這和TIA是預警信號的說法并沒有矛盾，前驅性TIA說明腦細胞對缺血有內源性保護機制，其臨床價值可用于估計預后，以及提示新的治療途徑。上圖為無TIA發(fā)作的患者；下圖為有TIA發(fā)作的患者。從左始為：MTT（mean transit time ，MTT）12小時， CBS 12 小時，ADC12 小時，最終T2（37天）。缺血性預處理的機制： 腦缺血后的血管新生（Angiogenesis），是指在缺血后從原先的血管芽生出新血管，表現(xiàn)為缺血區(qū)（penumbral area）微血管密度的增加。血管新生與幾個生長因子及其受

7、體緊密相關，包括血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF），血管（細胞）形成素1和2、內皮酪氨酸激酶受體tie1 和 tie2。TIA的病因供應腦血循環(huán)動脈的動脈粥樣硬化在50歲以上的患者和有腦血管危險因素的患者中，供應腦血循環(huán)動脈的動脈粥樣硬化是TIA發(fā)生的最常見原因。因其多見，故習慣上所說的TIA都是指這種病因的TIA而言，故在討論TIA的定義、發(fā)病機制和治療時也是指這種病因的TIA而言。其常見的具體情況有。大動脈或動脈主干的動脈粥樣硬化最多見的為頸動脈。動脈粥樣硬化血栓的形成，此病理改變常導致管腔狹窄，造成供應腦的血流降低。動脈粥

8、樣硬化斑塊電鏡圖動脈動脈的血栓栓塞： 常由大動脈的潰瘍型粥樣硬化，釋放出的栓子阻塞遠端動脈所致。心源性栓子： 最多見的原因為：心房纖顫，瓣膜疾病，左心室血栓形成。顱內動脈粥樣硬化和腦穿通動脈疾病?；旌喜∫颍?臨床上多見的是以一種病因為主，并伴有其他一個或數(shù)個病因所致。栓子的成分和類別： 因組成的成分不同，常見的栓子有3種：亮斑（Bright plaque），亦稱為Hollenhorst小斑，此型微栓子來源于潰瘍性動脈粥樣硬化斑，成分是膽固醇結晶，外觀不規(guī)律，呈光亮閃爍并有折射反光，可阻塞或不阻塞血管； 白栓（white plug）：來源于頸動脈血栓或為心源性，成分是血小板-纖維蛋白，外觀呈灰白

9、色不折射發(fā)光，常阻塞血管。 鈣化栓（calicific emboli）：來自心瓣膜或大動脈鈣化的斑塊，成分是鈣鹽，外觀呈卵圓形，白色，無折射反光，可阻塞血管。栓子的成分說明為什么溶栓治療不用于治療TIA本身。有時微栓可在視網(wǎng)膜動脈發(fā)現(xiàn)，有診斷價值。TIA的較少見病因1夾層動脈瘤、動脈炎（我國最常見的有Takayasu動脈炎和 moyamoya綜合癥）及血液成分的異常（如真性紅細胞增多癥、血小板減少癥、抗心磷脂抗體綜合癥等）。2血流動力學的改變：如任何原因的低血壓、心率不齊、鎖骨下偷漏綜合征（subclavian steal syndrome），和藥物的不良反應。1、2：頸外動脈內血管壁成分的贅

10、生物形成并突進管腔，導致管腔高度狹窄；3：頸內動脈新近的血栓性栓子，HE×30X；4：在新近栓塞側的頸總動脈發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤，HE×30Takayasu動脈炎 Takayasu動脈炎 分別為同一病例的正、側位腦血管造影，顯示左頸內動脈虹吸段閉塞，左眼動脈增粗并參與顱底異常血管網(wǎng)，且同時與頸外動脈分支參與腦膜側支循環(huán)。前兩張顯示側支循環(huán)血流方向。心臟介入和手術治療的并發(fā)癥心導管（Cardiac Catheterization ，CCT）心導管后出現(xiàn)TIA和中風的發(fā)生率為0.1%-1%，其發(fā)生機制是因導管插入和沖洗管將升主動脈的粥樣硬化斑塊釋放并使其隨血循環(huán)進入腦部所致。后循環(huán)比頸內動脈系統(tǒng)更多受累，臨床表現(xiàn)為枕葉的癥狀（