第5章 行車安全事故案例分析

1、城市軌道交通安全管理1 行車安全事故案例分析2教學(xué)目的：1.1.強(qiáng)化對行車安全管理工作的理解；強(qiáng)化對行車安全管理工作的理解；2.2.掌握分析行車事故原因的方法；掌握分析行車事故原因的方法；3.3.了解防范行車事故的措施。了解防范行車事故的措施。34案例一：北京地鐵“11.511.5”行車安全重大事故觀看視頻，根據(jù)所學(xué)知識結(jié)合材料分析：（1）該行車事故的原因；（2）作為駕駛員行車過程應(yīng)該遵循哪些規(guī)定？（3）由該案例，給行車安全管理提供了哪些啟示？5一、事故概況：一、事故概況：1995年11月5日18時13分，位于2號線號線的438號列車，在長椿街至復(fù)興街區(qū)段與434號列車發(fā)生追尾事故，有32名乘

2、客受輕傷，1名乘客留觀無危險。列車部分車鉤損壞，導(dǎo)致2號線中斷運(yùn)營302分鐘。6二、視頻概況介紹：二、視頻概況介紹：前方列車遇黃燈采取減速，在越過信號機(jī)后停車等待，占用前方區(qū)間，因此后方列車接收到信號為黃燈，沒有采取制動措施，在越過信號機(jī)后看到紅燈已經(jīng)驚慌失措隨即采取幾種制動措施，最后由于慣性撞上前方列車。萬幸的是后方列車追尾時，前方列車制動解除，因而減輕了碰撞的沖擊力，減輕了事故發(fā)生導(dǎo)致的后果。該事故沒有造成重大傷亡，但社會影響非常嚴(yán)重。7三、事故發(fā)生相關(guān)信息三、事故發(fā)生相關(guān)信息1.信號系統(tǒng)：（1 1）聯(lián)鎖裝置：）聯(lián)鎖裝置：繼電聯(lián)鎖控制方式（2 2）閉塞制式：）閉塞制式：從視頻中判斷列車閉塞

3、制式是？自動閉塞類型中的固定閉塞固定閉塞（3 3）列車控制系統(tǒng)：）列車控制系統(tǒng)：ATC自動控制2.制動系統(tǒng)（1）制動手柄（電制動）（2）風(fēng)閘制動（切斷電制動）（3）緊急制動8四、題目解析（1）事故原因分析：事故原因分析：直接原因：直接原因：列車駕駛員安全意識淡薄：遇到黃燈應(yīng)該是減速，但是司機(jī)沒有采取相應(yīng)措施，還擅自切除了報警裝置。列車車輛設(shè)備因素：ATP系統(tǒng)的自動停車沒有生效。間接原因：間接原因：當(dāng)時信號設(shè)備技術(shù)局限。910（2 2）作為駕駛員行車過程應(yīng)該遵循哪些規(guī)定？）作為駕駛員行車過程應(yīng)該遵循哪些規(guī)定？嚴(yán)格遵循并確認(rèn)行車信號憑證；保持集中精力，注意行車過程中不間斷瞭望；要熟悉列車車輛設(shè)備的

4、各個系統(tǒng)及技術(shù)特征，掌握其操作方法。11（3 3）由該案例，給行車安全管理提供了哪些）由該案例，給行車安全管理提供了哪些啟示？啟示？提高司機(jī)行車技術(shù)，強(qiáng)化對安全意識的培養(yǎng)。通過培訓(xùn)增強(qiáng)其業(yè)務(wù)水平，通過考核、懲戒規(guī)范其操作準(zhǔn)確性，通過教育和安全活動培養(yǎng)其安全意識。重視司機(jī)非正常情況下的駕駛培訓(xùn)和演練，增加其遇到各類情況的處置經(jīng)驗(yàn)。12制定規(guī)章制度明確嚴(yán)禁司機(jī)擅自切除任何車載信號防護(hù)裝置，以降級模式運(yùn)行之前必須征得行調(diào)員同意。對于司機(jī)要嚴(yán)格遵守行車憑證，同時駕駛過程中要密切留意線路、列車狀態(tài)，加強(qiáng)瞭望，注意按限速運(yùn)行。尤其注意在彎道、道岔、終點(diǎn)站等特殊位置要控制好速度。做好設(shè)備維護(hù)工作，提高設(shè)備技

5、術(shù)水平。案例二：20112011年9 9月2727日上海地鐵1010號線追尾事故一、事故概況：一、事故概況：2011年9月27日14：10分，上海地鐵10號線新天地站設(shè)備故障，交通大學(xué)至南京東路上下行采用電話閉塞方式，列車限速運(yùn)行。期間14：51分列車豫園至老西門下行區(qū)間兩列車不慎發(fā)生追尾，事故造成295人到醫(yī)院就診檢查，20多人重傷，無死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元（未包括傷員救治費(fèi)用）。13二、事故回放：2011年9月27日在未進(jìn)行風(fēng)險識別、采取有針對性防范措施的情況下，申通集團(tuán)維保中心供電公司，簽發(fā)了不停電作業(yè)的工作票，并通過了上海地鐵第一運(yùn)營有限公司同意。14二、事故回放：13時58分

6、，上海自動化儀表股份有限公司電工在進(jìn)行地鐵10號線新天地站UPS柜底電纜孔洞封堵作業(yè)時，UPS輸出負(fù)載端A相線路出現(xiàn)松動，引發(fā)A相電供電缺失，導(dǎo)致10號線新天地集中站信號失電。15二、事故回放：造成中央調(diào)度列車自動監(jiān)控（ATS）紅光帶、區(qū)間線路區(qū)域內(nèi)車站列車自動監(jiān)控（HMI）面板黑屏。地鐵運(yùn)營由自動系統(tǒng)向人工控制系統(tǒng)轉(zhuǎn)換。經(jīng)調(diào)度所行車調(diào)度員核實(shí)，事發(fā)時10號線交通大學(xué)站至南京東路站上下行區(qū)段內(nèi)尚有6輛列車在線。16二、事故回放：此時前車1016號列車在豫園站下行出站后顯示無速度碼，司機(jī)即向10號線調(diào)度控制中心報告，行車調(diào)度員命令1016號列車以手動限速方式向老西門站運(yùn)行。14時前車1016號列

7、車在豫園站至老西門站區(qū)間遇紅燈停車。14時01分，行車調(diào)度員開始進(jìn)行列車定位。17二、事故回放：14點(diǎn)08分，行車調(diào)度員未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度規(guī)定，違規(guī)發(fā)布調(diào)度命令。14點(diǎn)35分，后車1005號列車從豫園站發(fā)車，14點(diǎn)37分，后車1005號列車以54km/h的速度行進(jìn)到豫園站至老西門站區(qū)間彎道時，發(fā)現(xiàn)前方有列車（1016號）停留，司機(jī)隨即采取制動措施，但由于慣性列車仍以35km/h的速度與1016號列車發(fā)生追尾碰撞。18三、事故認(rèn)定經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定上海地鐵“9.27”事故是一起造成重大社會影響的責(zé)任事故，12名事故責(zé)任人受到嚴(yán)肅處理。19題目（1 1）請根據(jù)材料分析事故原因。）請根據(jù)材料分析事故原

8、因。（2 2）請根據(jù)材料分析事故映射出該地鐵公司）請根據(jù)材料分析事故映射出該地鐵公司存在的問題。存在的問題。（3 3）結(jié)合材料分析對行車安全管理工作的啟）結(jié)合材料分析對行車安全管理工作的啟示。示。20四、事故分析：2011年9月27日在未進(jìn)行風(fēng)險識別、采取有針對性防范措施的情況下，申通集團(tuán)維保中心供電公司，簽發(fā)了不停電作業(yè)的工作票，并通過了上海地鐵第一運(yùn)營有限公司同意。2113時58分，上海自動化儀表股份有限公司電工在進(jìn)行地鐵10號線新天地站UPS柜底電纜孔洞封堵作業(yè)時，UPS輸出負(fù)載端A相線路出現(xiàn)松動，引發(fā)A相電供電缺失，導(dǎo)致10號線新天地集中站信號失電。22四、事故分析：造成中央調(diào)度列車自

9、動監(jiān)控（ATS）紅光帶、區(qū)間線路區(qū)域內(nèi)車站列車自動監(jiān)控（HMI）面板黑屏。地鐵運(yùn)營由自動系統(tǒng)向人工控制系統(tǒng)轉(zhuǎn)換。經(jīng)調(diào)度所行車調(diào)度員核實(shí)，事發(fā)時10號線交通大學(xué)站至南京東路站上下行區(qū)段內(nèi)尚有6輛列車在線。23四、事故分析：此時前車1016號列車在豫園站下行出站后顯示無速度碼，司機(jī)即向10號線調(diào)度控制中心報告，行車調(diào)度員命令1016號列車以手動限速方式向老西門站運(yùn)行。14時前車1016號列車在豫園站至老西門站區(qū)間遇紅燈停車。14時01分，行車調(diào)度員開始進(jìn)行列車定位。24四、事故分析：14點(diǎn)08分，行車調(diào)度員未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度規(guī)定，違規(guī)發(fā)布調(diào)度命令。14點(diǎn)35分，后車1005號列車從豫園站發(fā)車，14點(diǎn)3

10、7分，后車1005號列車以54km/h的速度行進(jìn)到豫園站至老西門站區(qū)間彎道時，發(fā)現(xiàn)前方有列車（1016號）停留，司機(jī)隨即采取制動措施，但由于慣性列車仍以35km/h的速度與1016號列車發(fā)生追尾碰撞。25四、事故分析：五、事故原因：（1）直接原因：進(jìn)行電話閉塞時，地鐵行調(diào)員為準(zhǔn)確定位故障區(qū)間全部列車位置的情況下，違規(guī)發(fā)布電話閉塞命令；接車站值班員在未嚴(yán)格確認(rèn)區(qū)間線路是否空閑的情況下，違規(guī)同意發(fā)車站的電話閉塞要求。26五、事故原因：（2）間接原因：申通集團(tuán)維保中心供電公司在未進(jìn)行風(fēng)險識別、未采取有針對性防范措施情況下，簽發(fā)不停電作業(yè)工作票；上海自動化儀表股份有限公司電工在進(jìn)行地鐵10號線新天地車站電纜空洞封堵作業(yè)時，造成供電缺失，導(dǎo)致10號線新天地集中站信號失電。27六、存在的問題企業(yè)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，進(jìn)未行風(fēng)險評估隨意簽發(fā)工作命令。進(jìn)行維護(hù)作業(yè)時沒有制定相關(guān)防范措施。應(yīng)急管理不到位。未制定實(shí)行電話閉塞法行車相應(yīng)崗位的具體操作細(xì)則，比如調(diào)度環(huán)節(jié)中的復(fù)核、監(jiān)控等規(guī)定。疏于組織信號中斷狀態(tài)下的針對性應(yīng)急演練。對地鐵網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)營過程中出現(xiàn)的新情況、新問題研究不夠。員工對安全技術(shù)特性的了解和掌握不夠。28七、運(yùn)營啟示加強(qiáng)非正常運(yùn)營情況下的應(yīng)急救援及行車組織方法的培訓(xùn)及演練，切實(shí)提高重點(diǎn)崗位人員的安全意識、技能水平和