缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范

1、.缺血性腦血管病急性期診療規(guī)范STROKE-CHALLENGE & PERSPECTIVE.是 不是；.ENERGY CRISISFOOD CRISIS.Great Human Brain成人腦重1400g，占體重2-3%。每分鐘需動(dòng)脈血800-1200ml,占全身血液量的15-20%。耗氧占全身供給量20%。耗糖占全身供給量25%。.腦動(dòng)脈的解剖.大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部雙側(cè)后交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈頂端.側(cè)枝循環(huán).腦動(dòng)脈病變?cè)?腦卒中的分類腦卒中出血性（15 %-20%）缺血性（80%85%）血栓形成性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死

2、（30% ）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死（動(dòng)脈粥樣硬化性） （20% ）（40% ）動(dòng)脈-動(dòng)脈低灌注栓塞.腦血栓形成.腦栓塞.腦出血.腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲(chǔ)備功能，需不斷依靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。腦缺血缺氧2分鐘-腦活動(dòng)停止腦缺血缺氧5分鐘鐘-不可逆損傷.如何處理急性腦血管病病人？.國家指南.缺血性腦卒中急性期診療規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南編寫組2010年3月.急性期處理I. 院前處理: 盡量減少時(shí)間延誤II. 急診診斷及處理: 盡快做CT,溶栓準(zhǔn)備,正確分診III. 急性期診斷與治療一、評(píng)估和診斷二、一般處理三、特異性

3、治療四、并發(fā)癥的處理五、卒中單元.急性期診斷診斷流程-第一步，是否為腦卒中？符合國內(nèi)或WHO腦卒中定義-第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中-第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)NIHSS量表評(píng)分判斷-第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌證-第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因.急性期診斷-推薦意見（1）應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及輔助檢查，都應(yīng)做頭部平掃CT檢查（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）在進(jìn)行溶栓或再灌注等治療前，更應(yīng)進(jìn)行平掃CT檢查排除出血，有條件且時(shí)間允許時(shí)可考慮磁共振DWI檢查（

4、I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）盡可能對(duì)患者進(jìn)行血管病變檢查（II 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；但對(duì)于癥狀出現(xiàn)38的患者推薦給予退熱措施.急性期治療-一般處理血壓（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHgg（D級(jí)證據(jù)）（2）缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予降壓治療。降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物，避免使用硝苯地平等引起血壓急劇下降的藥物（C級(jí)證據(jù)）（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始恢復(fù)使用降壓

5、藥物（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）.急性期治療-一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血糖超過時(shí)給予胰島素治療（II級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（2）卒中后低血糖應(yīng)積極糾正，血糖低于應(yīng)給予10%20%葡萄糖口服或注射治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）營養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者推薦鼻飼，持續(xù)時(shí)間長的可行胃造口(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）.急性期治療-特異治療改善腦血液循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容和擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)

6、其他.溶栓-現(xiàn)狀靜脈溶栓-rt-PA發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。最新的ECASS-III試驗(yàn)證明在發(fā)病后小時(shí)靜脈使用rt-PA仍然有效。多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過3小時(shí)但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段-尿激酶 中國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)結(jié)果顯示6小時(shí)內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。-鏈激酶和其它溶栓藥物目前均缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù).靜脈溶栓-推薦意見（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和小時(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格

7、篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。rt-PA的使用方法為：(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個(gè)小時(shí)，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）.靜脈溶栓-推薦意見（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇病人。使用方法：尿激酶100150萬IU，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (II級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）對(duì)于符合靜脈溶栓條件(見指南)的卒中患者，不能為了動(dòng)脈溶

8、栓 而放棄靜脈溶栓（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥見指南原文.動(dòng)脈溶栓-推薦意見（5）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（6）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（7）溶栓患者的抗血小板或抗凝治療應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后開始（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）.抗血小板-現(xiàn)狀大樣本試驗(yàn)(CAST和IST)評(píng)價(jià)了卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的死亡或殘疾率，減少缺血性

9、腦卒中的復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT.抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150325mg/日(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（C級(jí)證據(jù)）.抗凝-現(xiàn)狀急性期抗凝治療已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議臨床試驗(yàn)較多。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，藥物

10、包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑，結(jié)果顯示：-抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率-隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降-抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消-抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消-心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效-直接凝血酶抑制劑，如阿加曲班(Argatroban)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血在組間無顯著性差異，提示安全，有待進(jìn)一步證實(shí).The effects of Emergent Anticoagulation on A

11、cute Ischemic StrokeStudiesRetrospectiveTOASTHAESTTAISTISTTOPASFISSFISS-bisRef. #Duke at al. 1986JAMA 1998Lancet 2000Lancet 2001Lancet 1997Stroke 2001NEJM 1995Cerebrovascular Dis 1998MedicationsIV heparinIV danaparoidSQ dalteparinSQ TinzaparinSQ heparinSQ certoparinSQ nadroparinSQ nadroparinControlP

12、laceboPlaceboASAASAASA/placeboDosingPlaceboPlaceboPt #2251268449148619435404312766BenefitNoNoNoNoNoNoYesNoLarge arteryocclusivediseaseLancet Neurol. 2007SQ nadroparinASA353NoCardioembolic StrokePaciaroni et al. Stroke 2007Heparin or LMWHPlacebo4624No(Meta-Analysis).抗凝-推薦意見（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇性地早

13、期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療特殊的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）.降纖治療現(xiàn)狀：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯增高并影響預(yù)后。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用國內(nèi)應(yīng)用較多的：降纖酶：2000年多中心研究（n=2244）顯示：可改善神經(jīng)功能，降低復(fù)發(fā)，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。2005年多中心研究（n=1053）顯示:治療組3月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，顱外出血高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。巴曲酶：

14、應(yīng)用多年，積累了較多臨床經(jīng)驗(yàn)。1項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示有效，不良反應(yīng)輕。另一與尿激酶對(duì)照的安慰劑試驗(yàn)兩組無顯著差異國外安克洛酶研究較多，結(jié)論不一致，新的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行.降纖治療推薦意見見:對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）.擴(kuò)容和擴(kuò)血管現(xiàn)狀目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓、血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后推薦意見（1）對(duì)一般急性缺血性腦卒中患者，不推薦常規(guī)擴(kuò)容或擴(kuò)血管治療 (I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

15、.神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Meta-分析顯示其療效和安全性神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí).其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的類新藥，已有一些隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其有效和安全，正在開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)（2）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí).中醫(yī)中藥- 現(xiàn)狀中成藥:-研究多，多數(shù)質(zhì)量不高-能改善神經(jīng)功能缺損-值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究針刺：國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果

16、，國外研究結(jié)果不一致- 推薦意見中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）.并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注（C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等(C級(jí)證據(jù))對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，建議請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮去骨瓣減壓手術(shù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）.并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（2）對(duì)于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT；對(duì)于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及P