中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第二站--體格檢查

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第二站 -體格檢查 (試題與標(biāo)準(zhǔn)答案 1.演示頸部淋巴結(jié)查體及胸部間接叩診法。答:檢查頸部淋巴結(jié)時可站在被檢查者背后,手指緊貼檢查部位,由淺及深進(jìn)行滑動 觸診,囑被檢查者頭稍低,或偏向檢查側(cè),以使皮膚或肌肉松弛,有利于觸診。檢查順序?yàn)槎啊⒍?、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。檢查者一手的中指第 1和第 2指節(jié)作為叩診板,置于欲叩診的部位上,另一手的中指指端作為叩診錘,以垂直的方向叩擊于板指上,判斷由胸壁及其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。 2.請演示肺部聽診。答:肺部聽診時,被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始,自上而下分 別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部,而且要在上

2、下、左右對稱的部位進(jìn)行對比。被檢查者微 張口作均勻的呼吸,必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診,這樣有利于察覺呼吸音及附加音碼改變。3.請指出標(biāo)志膽囊炎的壓痛點(diǎn)并進(jìn)行操作。答:醫(yī)師以人手掌平放于患者右肋下部,以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處,然后囑患 者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指,即可引起疼痛,此為膽囊觸痛,如因劇烈疼痛而致吸氣終止(不敢繼續(xù)吸氣 稱 Murphy 征陽性。4.病人診為肝硬化腹水,怎樣進(jìn)行移動性濁音的檢查?答:患者向左側(cè)臥時,左側(cè)腹部呈更大范圍的濁音,而在上面的右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音。 再向右側(cè)臥時,左側(cè)腹轉(zhuǎn)為鼓音,而濁音移至在下面的右側(cè)腹部。這種因體

3、位不同而出 現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象,稱移動性濁音。如果腹水量少,用以上方法不能查出時,可讓患 者取肘膝位,使臍部處于最低部位,由側(cè)腹部向臍部叩診,如由鼓音轉(zhuǎn)為濁音,則提示 有腹水的可能。也可讓患者站立,如下腹部積有液體而呈濁音,液體的上界呈一水平線,在此水平線上為浮動的腸曲,叩診呈鼓音。5.請演示角膜反射和腹壁反射的操作方法。答:角膜反射:囑被檢者向內(nèi)上注視,以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢者角膜 ,正常時雙側(cè)眼瞼迅速閉合。腹壁反射:被檢者仰臥,下肢稍屈曲,使腹壁松弛,然后 用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸 78、臍平(910及腹股溝上(胸 1112的平行方向 ,由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹

4、肌收縮。6.請按聽診順序示范操作并敘述心臟的五個聽診區(qū)以及聽診內(nèi)容。答: 二尖瓣區(qū):位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn),又稱心尖區(qū); 肺動脈瓣區(qū):在胸骨左緣第 2 肋間; 主動脈瓣區(qū):位于胸骨右緣第 2肋間; 主動脈第二聽診區(qū):在胸骨左緣第 3肋 間,又稱 Erb 區(qū); 三尖瓣區(qū):在胸骨下端左緣,即胸骨左緣第 4肋間。醫(yī) . 學(xué) . 全 . 在線聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音。7.請演示肝臟單手觸診法。答:檢查者將右手四指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直,與肋緣大致平行地放在右上腹部(或臍 右側(cè) 估計(jì)肝下緣的下方。隨患者呼氣時,手指壓向腹深部,再次吸氣時,手指向前上 迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行

5、中手指逐漸向肋緣移動,直到觸到肝緣或肋緣為止。需 在右鎖骨中線上及前正中線上,分別觸診肝緣并測量其肋緣或劍突根部的距離,以厘米 表示。8.請演示語音震顫的檢查方法。答:檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位,然后囑被檢查者用同等 的強(qiáng)度重復(fù)發(fā) “yi” 長音,自上至下,從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異常,注 意有無增強(qiáng)或減弱。9請演示鎖骨上淋巴結(jié)的觸診。答:檢查鎖骨上淋巴結(jié)時,讓被檢者取坐位或臥位,頭部稍向前屈,用雙手進(jìn)行觸診,左手觸診右側(cè),右手觸診左側(cè),由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時,應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連等。10.請演示液波震顫的

6、檢查方法。答:腹腔內(nèi)有大量游離液體時,如用手觸擊腹部,可感到液波震顫,或稱波動。檢查 時患者平臥,醫(yī)師以手掌面貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲;用指端叩擊對側(cè) 腹壁(或以指端沖擊式觸診 ,如有大量液體存在,則貼于腹壁的手常有被液體波動沖 擊的感覺,即波動感。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè),可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于 臍部腹中線上,即可阻止之。此法檢查腹水,需有 30004000ml以上液量才能查出,不如移動性濁音敏感。(1 檢查方法1 測量前囑受檢者安靜休息 15分鐘。測量時取坐位或仰臥位。2 受檢者手臂(一般以右上肢以準(zhǔn) 裸露伸直并外展 45°,掌心向上,肘部置于心臟同一水平(坐

7、位平第四肋軟骨,仰臥位與腋中線同一水平 。3 驅(qū)盡血壓計(jì)袖帶內(nèi)的氣體,將氣袖中部對著肱動脈,縛于上臂,氣袖下緣距肘窩線23cm,不可過緊或過松,以恰能放進(jìn)一手指為宜,開啟水銀槽開關(guān)。4 檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈搏動后,將聽診器件置于搏動處 (不要接觸氣袖,更不能塞在氣袖下 ,準(zhǔn)備聽診,右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向 氣袖內(nèi)打氣(打氣前,要明確壓力計(jì)讀數(shù)為 0,即氣袖內(nèi)空氣全部排出 ,邊打氣邊聽診,待肱動脈搏動消失,再升高 2030mmHg后,緩慢放氣,使汞柱徐徐下降(以每秒 2mm 為宜 。5 注意音響的變化及注視汞柱上的刻度,從無聲至聽到第一聲響,此時汞柱所指刻度為收縮壓

8、讀數(shù),繼續(xù)放氣,汞柱降至聲音消失時所示壓力值為舒張壓。6 測量后,排盡袖帶內(nèi)余氣,關(guān)閉氣門,整理袖帶,放回盒內(nèi)。將血壓計(jì)向水銀槽傾斜 45°同時關(guān)閉水銀槽開關(guān)。12. 淋巴結(jié)檢查方法:7 頸前、頸后淋巴結(jié):囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè),檢查者雙手同時或先以右手檢查 左側(cè),然后左手檢查右側(cè),觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)(位于乳突下,胸鎖乳突肌前緣淺表處8 鎖骨上淋巴結(jié):囑受檢者頭稍向前屈,稍聳肩,再放松,檢查者以左手觸病人右側(cè),右手觸左側(cè),同時檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處 。 9 腋窩淋巴結(jié): 檢查者以左手抬高受檢者左上肢,右手置于其腋窩頂部,再將受檢者手放下,觸診尖群。

9、 然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群。 轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),輕輕向下滑 動觸診內(nèi)側(cè)群。 再次將受檢者上肢抬高,將手重新置于腋窩頂部,然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群。 轉(zhuǎn)向肱骨,沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動觸診外側(cè)群。 以右手抬高受檢者右上肢,左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。13. 心臟聽診內(nèi)容:4 聽診:受檢者取坐位或仰臥位,必要時可變換體位以利聽診。 心臟瓣膜聽診區(qū):A .二尖瓣區(qū):位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn),又稱心尖部。 B .肺動脈瓣 區(qū):位于胸骨左緣第 2肋間。 C .主動脈瓣區(qū):位于胸骨右緣第 2肋間。 D .主動脈瓣第二 聽診區(qū):位于胸骨左緣第 3肋間。 E .三尖瓣區(qū):位于胸骨下端左緣,即胸骨左緣第 4、 5

10、肋間。 聽診順序:從二尖瓣區(qū)開始 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)約聽 15秒 1分鐘,先用膜型體件,再用鐘型體件聽診。 聽診內(nèi)容A .心率:一般聽數(shù) 1分鐘內(nèi)心跳次數(shù)即可,但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時,應(yīng)聽數(shù) 23分鐘的心跳次數(shù)。正常成人心率為 60100次 /分。B .心律:正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊,表現(xiàn)為吸氣時心率增快,呼氣時心率減慢,一般無臨床意義。聽診心律時注意有無早搏、房顫等。 C .心音:正常心音有 4個,通常聽到的是第 1和第 2心音。第 3心音有時也可聽到,尤 其是在兒童和青少年時期易聽到,第 4心音一般聽不到。注意有

11、無心音強(qiáng)度、性質(zhì)改變及心音分裂。D .額外心音:指在正常心音之外聽到的附加音,與心臟雜音不同。附加心音出現(xiàn)在 S2 之后為舒張期額外心音,如奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。附加心音出現(xiàn)在 S1之后,為 收縮期額外心音,如收縮早期噴射音及收縮中、晚期喀喇音。正常人無額外心音。 心尖搏動:觀察受檢者心尖搏動的位置、強(qiáng)度、范圍。以呼吸末取切線方向?yàn)樽詈谩?正常心尖搏動位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0. 51. 0cm 處,強(qiáng)度適中,搏動范圍直 徑為 22. 5cm 。14. 肺部聽診內(nèi)容 :4 聽診 聽診方法:囑受檢者微張口,稍做深呼吸,注意每個部位聽診 12個呼吸周期。 聽診順序:一般由肺尖開始,自

12、上而下,從外向內(nèi),從左向右,由前胸到側(cè)胸及背部(部位同叩診,前胸、側(cè)胸在每個肋間,至少應(yīng)聽診 3個部位,后胸每個肋間至少 2個 呼吸音:A .支氣管呼吸音:正常人在喉部、胸骨上窩和背部第 6、 7頸椎及第 1、 2胸 椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音,則為異常。 B .肺泡呼吸音 :正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外,其余肺部均為肺泡呼吸音。肺 泡呼吸音增強(qiáng), 、減弱或消失,呼氣音延長,呼吸音增粗均為異常。 C .支氣管肺泡呼吸 音:此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第 1、 2 肋間隙,肩胛間區(qū)第 3、 4胸椎水平以及肺尖前后部

13、可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽 啰音:是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽不到啰音。 語音共振:囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā) “Y i” 長音。正常可聽到柔和、模糊的聲音。檢查時要在兩側(cè)胸部對稱部位比較聽診,如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。 胸膜摩擦音:聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部,正常人無胸膜摩擦音。15. 瞳孔的檢查 : 觀察受檢者瞳孔大小,形狀,雙側(cè)是否等圓、等大。 對光反射:A .直接對光反射。右手持手電筒,光源自外側(cè)迅速移向瞳孔,同時觀察 同側(cè)瞳孔有無立即縮小,移開光源后瞳孔有無迅速復(fù)原。先檢查左側(cè),然后以同樣方法 檢查右側(cè)。 B .間接對光反射:右手持手電

14、筒,左手隔開兩眼,光源自外側(cè)移向瞳孔,同 時觀察對側(cè)瞳孔受檢者有無立即縮小,移開光源瞳孔有無迅速復(fù)原。先檢查左側(cè),然后以同樣方法檢查右側(cè)。 集合反射:囑受檢者注視 1m 以外的目標(biāo)(通常是檢查者以右手示指豎立,指尖向上 與雙眼同一高度 ,然后將目標(biāo)逐漸移近眼球(距眼球約 10cm 處 ,觀察雙側(cè)眼球有無內(nèi)聚,瞳孔有無縮小。正常成人心臟相對濁音界右界(cm 肋間 左界(cm 23 2323 34 3545 56 79 注：左鎖骨中線距胸骨中線為 810cm 16.請演示呼吸復(fù)蘇時,如何保持呼吸道通暢。 答：使病人仰臥位，頭后仰，提下頜，清除口腔異物、分泌物。 17清演示穿手術(shù)衣的全過程。 答：提

15、起衣領(lǐng)將衣服抖開，把衣服向空中輕拋，就勢將雙手伸入衣袖內(nèi)，由他人從背 后協(xié)助牽拉，系上帶子，再用雙手交叉將懸于前身腰部衣服的帶子，向身體兩邊送給他 人，由其在背后系好。 18演示戴無菌手套的全過程 答：進(jìn)行無菌操作，需戴無菌手套。如各種穿剌、導(dǎo)尿、外科手術(shù)等。 （1手套包布 外應(yīng)注明手套號碼及滅菌日期。 （2戴手套前，整理衣袖、修剪指甲、洗手擦干；核對 手套號碼、滅菌日期；打開手套包布，取出滑石粉搓于手掌、指背、指間。 （3以一手 掀起袋的開口處，另手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面，取出手套，將另一手伸入手套 內(nèi)對準(zhǔn)戴上，再用戴好手套的手指插入另一手套翻邊內(nèi)面（手套外面，按上法戴好。 （4戴好后，用無菌紗布或兩手相互推挽手套使其與手粘合，不可強(qiáng)拉。 19請演示并簡述人工呼吸中仰臥壓胸法的搶救操作方法 答： （1病人仰臥，背部墊高，使肩及枕部略低頭偏向一側(cè)； （2術(shù)者騎跪于病人 兩股外側(cè)，屈擊兩肘關(guān)節(jié)，兩手分放于病人兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)靠近胸骨下端，余四 肢向外向上伸展； （3術(shù)者身體前傾，將體重支于兩手，逐漸加壓于胸部，胸腔縮小， 肺內(nèi)氣體排出呼氣，停 2 秒后，身體后仰，撤除壓力，病人胸廓借彈力自然擴(kuò)張，空氣