診斷性抗結(jié)核治療知情同意書(shū)

1、精品縣中醫(yī)醫(yī)院診斷性抗結(jié)核治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡科室床號(hào)病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行 診斷性抗結(jié)核治療。結(jié)核病在我國(guó)是常見(jiàn)病、多發(fā)病， 表現(xiàn)多種多樣， 錯(cuò)綜復(fù)雜， 一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會(huì)貽誤病情，失去最佳治療時(shí)機(jī)。有時(shí)病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，無(wú)其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時(shí)，可采取診斷性抗結(jié)核治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我診斷性抗結(jié)核治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療都存在風(fēng)

2、險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）胃腸道刺激；2 ）肝、腎功能損害；3 ）血細(xì)胞減少；4 ）精神興奮； 5 ）步態(tài)不穩(wěn)；6）麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7 ）視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退；8）過(guò)敏反應(yīng)；9 ）頭痛；10 ）發(fā)熱； 11 ）呼吸困難；12 ）肌肉疼痛； 13 ）皮疹；14 ）周?chē)窠?jīng)炎；15 ）其他可能發(fā)生的一切不良反應(yīng)。4.我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)未包括在上述所交待的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生上感謝下載載精品述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇1 ）我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。2 ）我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。3 ）我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行，我并未得到治療百分之百成功的許諾。4 ）我進(jìn)行 診斷性抗結(jié)核治療患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相