臨床麻醉學(xué)雜志術(shù)中應(yīng)用羥乙基淀粉維持血容量血漿膠體滲透壓的變化

1、術(shù)中應(yīng)用羥乙基淀粉維持血容量血漿膠體滲透壓的變化摘要 目的 觀察非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中輸注6%羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）血漿膠體滲透壓（COP）的變化。方法 選擇34例行OPCAB手術(shù)的患者(NYHA)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始輸注萬汶至血管吻合完畢，總量控制為2530 ml·kg-1。分別于萬汶輸注前(T0)、離斷乳內(nèi)動(dòng)脈后(T1)、橋血管吻合完畢時(shí)(T2)監(jiān)測血漿COP，觀察血流動(dòng)力學(xué)，記錄輸液量，失血量，血紅蛋白（Hb），紅細(xì)胞比積（Hct）和心臟指數(shù)（CI）。結(jié)果 手術(shù)過程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，T0、T1、T2三個(gè)時(shí)段的COP均在正常值范圍。T1失血量為120&#

2、177;30 ml，輸注萬汶998±110 ml，血漿COP由T0的21.7±1.4 mmHg升至22.3±1.3 mmHg (p<0.05)；T2時(shí)段失血量為778±179 ml，輸注萬汶2190±135 ml，血漿COP降至21.5±1.4 mmHg，與T0相比不具有顯著性差異(p<0.05)。T2時(shí)段的Hb和Hct比T0下降明顯(p<0.05)，但仍保持在安全范圍。T2時(shí)段的CI比T0有顯著提高(p<0.05)。結(jié)論 失血量低于10.9 ±1.2% 血容量時(shí)，輸注萬汶27.9±2.5

3、ml·kg-1，血漿COP相對恒定。關(guān)鍵詞 6%羥乙基淀粉130/0.4；血漿膠體滲透壓COP；非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)OPCAB劉揚(yáng) 首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院麻醉科， 郵編100020 Changes of plasma colloid osmotic pressure after hydroxyethyl starch infusion during operationLIU Yang ZHANG Yong-qian WU Di YUE YunAbstrct Objective The effects of 6% hydroxythyl starch 130/0.4 (vol

4、uven) infusion on plasma colloid osmotic pressure (COP) were studied in patients during off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery. Methods Thirty four patients (NYHA) underwent OPCAB were infused with voluven at a dose of 2530 ml·kg-1 from induction of anaesthesia until the end of bypass.

5、 We determined COP at beginning of infusion (T0), after the transsection of artery (T1) and at the end of bypass (T2). Hemodynamics, requirement for voluven, blood loss, Hb，Hct and cardiac index (CI) were record consequently. Results Circulatory conditions were generally stable during operation. In

6、three measurement points, the COP were always within the normal range. At T1, patients received 998±110 ml of Voluven, the loss of blood was 120±30 ml, the COP increased significantly compared to T0 (p<0.05): from 21.7± 1.4 mmHg to 22.3± 1.3 mmHg; At T2, patients received a to

7、tle of 2190 ±135 ml of Voluven, the loss of blood was 778±179 ml, the COP decreased to 21.5± 1.4 mmHg. It was similar at both T0 and T2 (p>0.05). Hb and Hct were always within normal range, but decreased significantly at T2 compared to T0 (p<0.05). CI were higher at T2 than T0 (

8、p<0.05). Conclution When the loss of blood was below 10.9 ±1.2% of blood volume，infusion of voluven at an average dose of 27.9±2.5 ml·kg-1 can maintain COP at stable level.Key words 6% hydroxythyl starch 130/0.4; Colloid osmotic pressure (COP); Off-pump coronary arteral bypass (OPC

9、AB)血漿膠體滲透壓（COP）主要由血漿蛋白（主要是白蛋白和纖維蛋白原）形成，可對抗血漿中水份向血管外轉(zhuǎn)移，對于調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)、外水分的正常分布，維持血漿容量和預(yù)防組織水腫具有重要作用。在手術(shù)過程中，外科操作和術(shù)中出血可能造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，而術(shù)程的合理輸液可以補(bǔ)充有效血容量、維持正常的血漿COP，這兩者都將直接影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、組織灌注以及愈后。目前，血漿代用品6% 羥乙基淀粉130/0.4（萬汶TM，Voluven）在術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。萬汶不僅可以提供穩(wěn)定可靠的容量效應(yīng)和持續(xù)時(shí)間，還能夠改善心排量和體內(nèi)氧運(yùn)輸1。萬汶作為高COP的人工膠體液，在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植

10、術(shù)（OPCAB）中大劑量應(yīng)用對血漿COP的影響尚無報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)通過監(jiān)測OPCAB中輸注萬汶后血漿COP的變化，研究膠體液在維持血漿COP方面的作用，從而為圍術(shù)期制定安全有效的輸液方案提供依據(jù)。資料與方法一般資料 選擇NYHA級(jí)擇期行OPCAB的患者34例（男24例，女10例），年齡4572歲，體重6278 kg，體表面積( BSA ) 1.8 m2。經(jīng)冠脈造影顯示均為冠狀動(dòng)脈三支病變，其中5例曾行冠脈腔內(nèi)支架置入(PTCA)術(shù)。所有患者左心室射血分?jǐn)?shù)( LVEF ) 50%，血紅蛋白(Hb) >120 g·L-1，血漿白蛋白25 g·L-1，血漿滲透壓為 280310

11、 mmol·L-1，無肝腎功能不全及凝血功能異常。若術(shù)前合并室壁瘤、瓣膜病、對羥乙基淀粉過敏或術(shù)中出血量 25%血容量、血管吻合過程需要輸血及血漿者排除本實(shí)驗(yàn)。麻醉方法 所有患者于入手術(shù)室前30 min肌注安定10 mg、嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后面罩吸氧，在ECG、SpO2監(jiān)測下建立外周靜脈通路，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管測MAP。麻醉誘導(dǎo)采用靜注咪達(dá)唑侖0.030.05 mg·kg-1、依托咪酯0.2 mg·kg-1、舒芬太尼12 µg·kg-1、阿端0. 10.15 mg·kg-1，氣管插管后機(jī)械通氣，依血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整

12、呼吸參數(shù)，維持PaCO2在3540 mmHg。經(jīng)右鎖骨下靜脈置入三腔中心靜脈管，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管(7 F, Baxter, Irvine, CA,美國)，用Baxter Edwards心輸出量和Viridia 24 c血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀（Hewlett-packard公司，美國）、連續(xù)監(jiān)測心排血指數(shù)（CI）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵注異丙酚，按需間斷追加舒芬太尼和阿端。術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，持續(xù)泵注硝酸異山梨醇(0.050.1 mg·kg-1·min-1 )，根據(jù)需要靜脈泵注多巴胺(38 

13、1;g·kg-1·min-1 )。手術(shù)過程 所有手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成。胸部正中切口，縱劈胸骨，取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈備用。離斷左乳內(nèi)動(dòng)脈前給予肝素150U·kg-1，維持全血激活凝血時(shí)間( ACT ) 350 s。用心臟固定器固定目標(biāo)血管，行左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支原位端側(cè)吻合，然后大隱靜脈與左回旋支、第一對角支和/或鈍緣支、右冠等目標(biāo)血管行遠(yuǎn)端吻合，最后行大隱靜脈近端與升主動(dòng)脈前壁吻合。所有病人均行橋血管血流定量測定，確認(rèn)每根橋血流滿意。冠脈血管吻合完成后靜注魚精蛋白，以1: 1的比例拮抗肝素效應(yīng)。應(yīng)用自體血液回收儀（Haemonetics, cell save

14、r 5+ 2005，USA）回收術(shù)野中的出血。手術(shù)時(shí)間為45 h。輸液方法 麻醉誘導(dǎo)前靜脈預(yù)注乳酸林格液( RL ) 58 ml·kg-1，誘導(dǎo)即刻開始輸注萬汶(北京費(fèi)森尤斯卡比有限公司），并根據(jù)MAP、HR、CVP調(diào)整補(bǔ)液速度。術(shù)中萬汶輸注總量控制為2530 ml·kg-1，其余容量需要用RL補(bǔ)充，維持CVP 712 mm Hg，PCWP 612 mm Hg，尿量12 ml·kg-1· h -1。術(shù)中維持Hb > 90 g·L-1(有明顯心肌缺血時(shí)則Hb> 100 g·L-1 ) 、Hct >28%，監(jiān)測血漿COP

15、前不輸血（包括自體血）和血漿。血樣采集及監(jiān)測指標(biāo) 分別于萬汶輸注前(T0)、離斷乳內(nèi)動(dòng)脈后(T1)、橋血管吻合完畢時(shí)(T2)應(yīng)用抗凝注射器抽取靜脈血1 ml于BMT- 923膠體滲透壓測定儀（德國，Osmomat 050, Gonotex, Berlin, molecular cut-off at 20 kDa)測定血漿COP，同時(shí)經(jīng)血?dú)夥治鰞x （GEM Premier 3000）檢測Hb 、Hct。記錄術(shù)中輸液量，失血量（血液回收儀儲(chǔ)血量和敷料含血量）及尿量。統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間采用隨機(jī)區(qū)組方差檢驗(yàn) (two-way

16、ANOVA)進(jìn)行處理，并用SNK法進(jìn)行兩兩比較。P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果入選患者一般資料見表1。所有患者均順利完成OPCAB手術(shù)，平均搭橋3.0± 0.3支，搭橋時(shí)間1.3 ±0.2 h。血管吻合過程中有2例患者出血> 25%血容量（> 20 ml·kg-1），需在測定血漿COP前輸血而被排除本實(shí)驗(yàn)。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，MAP、HR控制在正常范圍，CVP、PCWP保持穩(wěn)定(表2 )，且在T0、T1、T2三個(gè)時(shí)段差異無顯著性 (P >0.05 )，T2時(shí)段的CI比T0顯著提高 (表2，P <0.05)。T0、T1、T2的血漿C

17、OP均在正常值范圍 (表3)。T0血漿COP為21.7±1.4 mmHg，T1血漿COP升至22.3±1.3 mmHg，與T0相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P <0.05 )；T2血漿COP降至21.5±1.4 mmHg，與T0接近，兩個(gè)時(shí)段間差異無顯著性 (P >0.05)。T1 和T2的萬汶輸注劑量分別為998±110 ml和2190±135 ml，輸注最大劑量為33 ml· kg-1，截至T2時(shí)段RL輸注總量為825 ±110ml。T1出血量為 120±233 ml，Hb和Hct分別由T0的138

18、.3±3.7 g·L-1和45.6±0.9%下降至124.1±10.6 g·L-1和41.1±3.9%，兩個(gè)時(shí)段差異不具有顯著性(P >0.05)；T2出血量為 778±179 ml (13.8±1.2%血容量)，Hb和Hct分別下降至95.7±7.5 g·L-1和28.5±3.4%，與T0相比差異具有顯著性 (P <0.01)。血漿COP測定完畢，自體血均回輸給患者。11例患者由于凝血原因輸注了血漿。討論眾所周知，有效的血容量和正常的血漿COP是保證良好的組織灌注、避免細(xì)

19、胞代謝紊亂和器官功能損害的關(guān)鍵。血漿COP過低，液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，聚積在肺、心肌、腸壁及外周組織引起水腫。當(dāng)血漿COP低于16 mmHg，可能出現(xiàn)呼吸功能、心肌功能、腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙以及傷口愈合延遲2,3；較高的血漿COP可以降低血中乳酸的含量4，提高肺氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性、以及改善肺組織顯微結(jié)構(gòu)5，降低外周及肺血管阻力6。不過血漿COP過高則降低腎小球?yàn)V過，致患者少尿甚至無尿，不利于腎保護(hù)及術(shù)后腎功能恢復(fù)。液體治療是術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)，尤其是大手術(shù)需謹(jǐn)防手術(shù)和麻醉過程出現(xiàn)血液稀釋和血漿COP的下降7。OPCAB手術(shù)失血較多，術(shù)程既要保證足夠的心輸出量，又要防止心臟過負(fù)荷，保持血

20、漿COP接近生理狀態(tài)以避免組織和肺水腫8，擴(kuò)容方式的選擇尤為重要。據(jù)報(bào)道，心臟手術(shù)中輸入13001800 ml晶體液的擴(kuò)容效果僅相當(dāng)于膠體液（7501800 ml）的1/6，并且導(dǎo)致血漿COP顯著下降，增加了肺水腫、心功能損害和出血量增多的危險(xiǎn)7-12；而輸入人工膠體液能提高血漿COP，隨之產(chǎn)生的擴(kuò)容作用可以增加心臟前負(fù)荷和心排指數(shù)，通過提高組織氧合和氧運(yùn)輸，利于防止圍術(shù)期心肌缺血和并發(fā)癥的發(fā)生13,14，尤其適用于高齡和心臟部位的大手術(shù)15,16。目前術(shù)中晶體液與膠體液的輸注選擇還沒有定論。血漿COP作為血液特性的重要指標(biāo)，反映了維持血容量的能力，術(shù)中監(jiān)測血漿COP為合理補(bǔ)液提供了依據(jù)。萬汶

21、屬第三代HES，為中分子量、低取代級(jí)，分子滲透壓為308 mosm·L-1（36.7±1.2 mmHg），血管內(nèi)保留時(shí)間46 h，可達(dá)100%的擴(kuò)容效果17，每天最大安全用量為50 ml· kg-118-20。萬汶通過穩(wěn)定血漿COP、維持COP與PCWP的壓力梯度來維持血管內(nèi)有效容量。我們在OPCAB術(shù)中首先應(yīng)用RL補(bǔ)充基礎(chǔ)液體需要，麻醉誘導(dǎo)開始后血管擴(kuò)張，有效血容量相對不足，應(yīng)用大劑量萬汶擴(kuò)容至血管吻合完畢，少量RL補(bǔ)充組織間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)液以及尿液喪失。術(shù)中COP監(jiān)測結(jié)果顯示：以膠體液輸注為主的輸液方式在失血量較低時(shí)(120±30 ml)，由于萬汶的高C

22、OP特性，輸注998±110 ml萬汶能顯著提高機(jī)體血漿COP（正常范圍）；隨著手術(shù)進(jìn)展，失血量增多至778± 179 ml，輸注萬汶2190±135 ml替代血漿的丟失，COP達(dá)術(shù)前水平，即血管吻合過程輸注27.9±2.5 ml·kg-1萬汶能達(dá)到機(jī)體血漿COP的相對恒定?？梢姶髣┝咳f汶在冠脈搭橋術(shù)中維持血漿COP方面作用明顯21,22。術(shù)中機(jī)體血漿COP的變化除了與出入量相關(guān)外，據(jù)報(bào)道麻醉也可能是導(dǎo)致血漿COP下降的因素之一7，因此非生理?xiàng)l件下血漿COP的測定可以作為輸液方式正確與否的參考。另外，在不輸注血液制品前提下，補(bǔ)充膠體液在多大限度

23、還能維持血漿COP在正常范圍還將受到失血（白蛋白丟失）的速率和量的影響，因此容量治療除了參考血漿COP外，還應(yīng)結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及Hb和Hct。該實(shí)驗(yàn)除了兩例患者因?yàn)槌鲅?gt; 25%血容量而被排除實(shí)驗(yàn)外，其余患者血管吻合過程血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，CVP平穩(wěn)，CI較術(shù)前顯著提高，Hb和Hct均在安全范圍而無需輸血。研究結(jié)果提示在OPCAB術(shù)中，失血量13.8±1.2% 血容量情況下，輸注大劑量6%羥乙基淀粉130/0.4能夠使患者血漿COP處于正常范圍，是手術(shù)容量治療的理想選擇。表1患者一般情況（）n=32 (男22 女10)年齡(yr)62.6± 6.9體重(kg)7

24、3.6± 2.1 體表面積(BSA)2.1±0.2LVEF(%)62.0± 5.5Hb(g.L-1)138.3±3.7Hct(%)45.6±0.9表2. 患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化（n=32, ）T0T1T2MAP(mmHg)77.3±12.869.7±9.372.2±8.1HR(bpm)61.6±8.475.9±6.583.2±9.7CVP(mmHg)7.6±2.77.9±2.67.7±2.1PCWP(mmHg)10.5±4.19.8±2

25、.29.7±3.2CI(ml.min.m2) 2.2±0.52.4±0.42.9±0.6*注：T2與T0相比，*P <0.05 表3. 患者術(shù)中血漿COP、Hb/Hct和出入量的變化（n=32, ）T0T1T2COP (mmHg) 21.7±1.422.3±1.3*21.5±1.4Hb(g·L-1)138.3±13.7124.1±10.6*95.7±7.5*Hct(%)45.9±1.941.1±3.9*28.5±3.4*出血量(ml)-120

26、7; 30778± 179尿量(ml)- 260± 50750± 108萬汶劑量(ml)-998±1102190 ±135RL(ml)235±50235±50825±110注：T1、T2與T0相比，*P <0.05，*P <0.01參考文獻(xiàn)： 1. Chen S, Zhu X, Wang Q, et al. The early effect of Voluven, a novel hydroxyethyl starch (130/0.4), on cerebral oxygen supply and c

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