臨床診斷的辯證思維

1、第四章臨床診斷的辯證思維 第一節(jié)臨床診斷的基本思想和發(fā)展趨勢(shì) 臨床診斷是醫(yī)生對(duì)病人所患疾病的認(rèn)識(shí)和判斷，也就是對(duì)病人所患疾病做出結(jié)論。因此，一個(gè)正確的診斷可以反映出疾病發(fā)生發(fā)展的實(shí)質(zhì)，也必然反映出醫(yī)生的思想水平和思維能力。所謂正確的診斷，應(yīng)該包括病變發(fā)生的解剖部位、病理的性質(zhì)以及局部病變對(duì)整體的影響。此外，病因診斷也是一個(gè)完整診斷的組成部分，這就構(gòu)成診斷在概念上的內(nèi)涵。為了說(shuō)明臨床診斷的基本思想，在此分別加以討論。 一、局部定位思想 臨床診斷中局部定位思想，即在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程中，主要是以局部組織結(jié)構(gòu)上的定性為基礎(chǔ)，來(lái)判定病變?cè)诮馄噬系奶禺愋?。以結(jié)核病為例，在作出診斷時(shí)應(yīng)考慮是哪一個(gè)臟器的結(jié)核

2、，如肺結(jié)核、腎結(jié)核等。如果結(jié)核呈彌漫性播散到多數(shù)臟器，則診斷為粟粒性結(jié)核。在局部定位思想的指導(dǎo)下，有的病不僅診斷病變發(fā)生在哪一部分，還要進(jìn)一步診斷病變發(fā)生在臟器的哪一部分，如腎小球腎炎和腎盂腎炎，就是兩種病因完全不同的疾病。當(dāng)臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷時(shí)，病變部位和性質(zhì)是不可分的。在定位的同時(shí)，常常把性質(zhì)考慮在內(nèi)，除急性和慢性以外，還要指明病理性質(zhì)，如胃潰瘍、胃炎、胃癌等。如果不能明確病變的性質(zhì)，則只診斷部位，如腹部腫物、頸部腫物、腸梗阻等。應(yīng)指出的是，許多診斷是習(xí)慣用術(shù)語(yǔ)，看起來(lái)似乎不包括診斷的全部?jī)?nèi)涵，但概念是明確的，如地方性甲狀腺腫，必然是指慢性的全部甲狀腺組織的結(jié)節(jié)性病變。由于疾病本身的復(fù)雜性，

3、診斷也必然層次繁多，常常不是一個(gè)疾病名稱就能概括的。但不管診斷如何復(fù)雜，總是以局部定位作為診斷的基礎(chǔ)，這就是當(dāng)前在臨床醫(yī)學(xué)上作出任何診斷的一個(gè)基本思想。 局部定位思想的形成：局部定位思想的產(chǎn)生是由于人們?cè)噲D從解剖結(jié)構(gòu)上來(lái)尋找疾病的根源，認(rèn)為任何疾病都必然和一定的解剖結(jié)構(gòu)相聯(lián)系。 十七世紀(jì)，西頓納姆（Sydenham,T. 16241689）為了便于防治疾病，收集了各種病人的疾病表現(xiàn)并加系統(tǒng)化，按患者的病狀和機(jī)體條件區(qū)分為不同病種，這種分類形成了疾病的實(shí)體觀念。十八世紀(jì)，由于解剖學(xué)的發(fā)展，對(duì)人體的正常結(jié)構(gòu)已經(jīng)有了相當(dāng)清晰的認(rèn)識(shí)，因而有可能在這個(gè)基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)到若干異常的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)而尋求疾病的實(shí)體所

4、在。意大利病理解剖學(xué)家莫干尼仔細(xì)描述了疾病影響下的器官變化，開(kāi)始用“病灶”來(lái)解釋癥狀的出現(xiàn)及其相互間的關(guān)系。這樣，就初步形成了臨床診斷中的局部定位思想。 十九世紀(jì)中葉，德國(guó)病理學(xué)家魏爾嘯，從尸體解剖和病人活體檢查中收集了大量材料。在顯微鏡下觀察到細(xì)胞的病理變化，由此建立起細(xì)胞病理學(xué)，充實(shí)和發(fā)展了形態(tài)病理學(xué)。魏爾嘯根據(jù)具體和確切的細(xì)胞形態(tài)變化，向當(dāng)時(shí)占統(tǒng)治地位的體液學(xué)說(shuō)進(jìn)行了挑戰(zhàn)。魏爾嘯認(rèn)為細(xì)胞是機(jī)體中基本的和自主的生命單位，“細(xì)胞本身和與其它連接的區(qū)域是病理過(guò)程發(fā)生的場(chǎng)所”，因此，一切病理均為細(xì)胞病理，疾病是由疾病細(xì)胞的內(nèi)部引起，并在某一組織內(nèi)擴(kuò)散。所以，“細(xì)胞的不正?；顒?dòng)是各種疾病的根源”，

5、“疾病的本質(zhì)是機(jī)體的一部分改變，更確切地說(shuō)，是一個(gè)或一群細(xì)胞的改變”。 由此，形態(tài)診斷學(xué)在臨床上取得了重要的地位。人們借助顯微鏡和X線等技術(shù)，研究機(jī)體的液體部分和固體部分的組織結(jié)構(gòu)和有形成份，如血液、骨髓和腫瘤組織，包括排泄物如尿及滲出物等等。這樣，使診斷學(xué)從直接觀察病人轉(zhuǎn)入有實(shí)驗(yàn)科學(xué)根據(jù)的一門學(xué)科，從而提高了鑒別診斷的水平?？傊?，魏爾嘯的細(xì)胞病理學(xué)使臨床診斷中的局部定位思想有了實(shí)驗(yàn)的，并在臨床中得到實(shí)踐證明。 局部定位思想的合理性：局部定位思想強(qiáng)調(diào)病變局部的病理改變，使疾病認(rèn)識(shí)具體化，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用。人們的認(rèn)識(shí)從局部或病灶開(kāi)始，才能使研究深入。例如，當(dāng)我們觀察某一個(gè)器官的

6、疾病時(shí)，首先要了解這個(gè)器官的正常解剖與生理功能發(fā)生了何種異常變化，然后再確定是哪一種疾病。 整體是由局部以及局部相互之間的有機(jī)聯(lián)系所構(gòu)成的。如果沒(méi)有對(duì)局部變化的深入認(rèn)識(shí)，也就無(wú)從認(rèn)識(shí)整體和整個(gè)疾病過(guò)程，而只能是一個(gè)籠統(tǒng)的、模糊的甚至是抽象的認(rèn)識(shí)，正如恩格斯所指出的：“我們要是不知道這些細(xì)節(jié)，就看不清總畫(huà)面?！痹谂R床上，局部病變也常常是決定整個(gè)疾病進(jìn)程的主要矛盾方面。例如，肺炎可引起感染性休克，雖然肺炎是局部的病變，但它又是全局性的，決定著整個(gè)疾病過(guò)程的發(fā)展。因此，根據(jù)局部定位思想，把握病變局部的病理變化，對(duì)了解整個(gè)疾病過(guò)程和有針對(duì)性地采取有效的治療措施，都是具有重要指導(dǎo)意義的。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展

7、，要求繼續(xù)對(duì)機(jī)能失調(diào)、代謝紊亂、免疫缺陷、腫瘤發(fā)生、遺傳性疾病的發(fā)生和發(fā)展作局部深入的研究。例如，十九世紀(jì)中葉以來(lái)，人們雖然已經(jīng)注意到產(chǎn)生腫瘤的原因是癌細(xì)胞出現(xiàn)和喪失，但是對(duì)癌細(xì)胞的病因?qū)W、發(fā)生發(fā)展的規(guī)律性以及對(duì)其有效的特異性治療方法等等，目前認(rèn)識(shí)還很不夠。這些問(wèn)題在很大程度上只能依靠微觀研究才能有所了解。對(duì)各種新型藥物的藥理作用機(jī)理的研究，也要求深入到亞細(xì)胞和分子的水平。 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，已使過(guò)去無(wú)法觀察到和進(jìn)行定量分析的復(fù)雜變化，諸如功能表現(xiàn)中生物大分子的結(jié)構(gòu)和相互作用，代謝過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換的調(diào)控和酶的作用，免疫過(guò)程以及腫瘤發(fā)生中染色體基因的變化，藥理進(jìn)程中受體的作用等，日益成為重

8、要的研究課題，并取得了重大的進(jìn)展。這就使人們能夠在更深的層次上，提示出疾病內(nèi)在過(guò)程。因此，繼續(xù)對(duì)局部或病灶進(jìn)行深入的研究，仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的一個(gè)重要課題和途徑。 局部定位思想的局限性：局部定位思想雖然對(duì)推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的意義，但它對(duì)于提示疾病過(guò)程的全部?jī)?nèi)容和實(shí)質(zhì)，具有一定的局限性，需要補(bǔ)充和發(fā)展。 機(jī)體對(duì)任何疾病的反應(yīng)，總是由相應(yīng)的一系列局部變化構(gòu)成的。各種疾病的局部反應(yīng)及其發(fā)展變化，同時(shí)也是統(tǒng)一的整體變化過(guò)程。例如慢性腎功能衰竭，由于代謝產(chǎn)物排除功能的喪失和水、電解質(zhì)的紊亂，可以引起氮質(zhì)血癥、酸血癥、水腫或者脫水、低血鉀或高血鉀和鈉潴留、貧血、高血壓等一系列變化；并可能由此影響

9、心、肺、腦、消化道的功能，導(dǎo)致心力衰竭、肺部炎癥、腦水腫、嘔吐和腹瀉等?？傊?，疾病的表現(xiàn)和過(guò)程都是由一系列具有內(nèi)在聯(lián)系的局部變化構(gòu)成的。這就要求我們具體地分析局部變化的相互關(guān)系，從局部與整體的統(tǒng)一上，全面地認(rèn)識(shí)局部的內(nèi)容和本質(zhì)。如果離開(kāi)了局部變化之間的相互聯(lián)系，不是把疾病作為一個(gè)整體動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)加以考察，就往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。在臨床上，兩方面，疾病過(guò)程是局部變化相互作用的結(jié)果；另一方面，局部變化又總是處于整體聯(lián)系之中，受整體變化的影響和制約，因此局部變化往往以整體變化為前提。例如在休克的早期，往往只有脈搏增快或脈壓差縮小，并無(wú)低血壓或少尿等表現(xiàn)，這是因?yàn)樾呐K輸出功能或血管運(yùn)動(dòng)功能或循環(huán)

10、血容量發(fā)生矛盾時(shí)，總是先由整體通過(guò)神經(jīng)和體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)心臟搏動(dòng)和血管運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行代償?shù)?。只有在代償不足的情況下，才會(huì)出現(xiàn)循環(huán)障礙。但是，局部變化有時(shí)又可以是整體變化的結(jié)果，例如風(fēng)濕熱可以造成心瓣膜損害和局部關(guān)節(jié)病變，膿毒敗血癥可以繼發(fā)肝膿腫等。因此，魏爾嘯斷言：“除局部病變外，沒(méi)有任何其它疾病?！边@種把局部從整體中割裂開(kāi)來(lái)的認(rèn)識(shí)，常會(huì)遇到以下一些困難。 一種情況是，局部病變與功能障礙之間不一致。例如，在不少情況下，心肌的病變與心臟的功能不全之間并不呈現(xiàn)正相關(guān)，例如風(fēng)濕性心肌炎患者發(fā)生肌功能不全，常不能只用心肌間質(zhì)的炎癥或范圍不大的心肌纖維營(yíng)養(yǎng)不良去解釋；風(fēng)濕性心臟病患者和高血壓患者出現(xiàn)的心功能不全

11、，往往也不能證明患者的心肌已有明顯的能量生成減少和缺氧。這說(shuō)明，單純以局部病理變化作為診斷依據(jù)是不夠的。 另一種情況是，局部病變與癥狀之間不一致。由于患者的代償功能不同，即使同一局部疾病，其癥狀表現(xiàn)也不盡不同，甚至相去甚遠(yuǎn)。例如冠心病患者，有的因側(cè)枝循環(huán)能夠充分建立，雖然冠狀動(dòng)脈本身局部病變嚴(yán)重，但癥狀卻很輕。慢性腎小球腎炎患者，由于腎外因素引起代償失調(diào)，這時(shí)腎小球局部并無(wú)明顯的進(jìn)一步損害，而病情卻明顯加重。由于個(gè)體反應(yīng)性的不同，也會(huì)出現(xiàn)局部病變與癥狀之間的不一致。同是中毒性痢疾，下部腸道同樣都有廣泛的病變，有的出現(xiàn)休克，有的則不一定出現(xiàn)休克。 還有一種情況是，局部病變處于不同的整體聯(lián)系中可以

12、出現(xiàn)不同的后果。冠狀動(dòng)脈硬化，可以引起心絞痛和心肌梗塞，也可以引起心律不齊和誘發(fā)心力衰竭；動(dòng)脈硬化癥，有時(shí)導(dǎo)致腦溢血，有時(shí)又導(dǎo)致腎功能不全。諸如此類疾病過(guò)程中出現(xiàn)的不同情況，是因?yàn)榛颊叩哪挲g、性別、既往病史、個(gè)人生活史和營(yíng)養(yǎng)條件、精神神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的特點(diǎn)、遺傳因素等多方面原因，從而造成個(gè)體反應(yīng)的顯著差異。用局部形態(tài)變化為根據(jù)來(lái)考慮診斷，則很難解釋疾病的復(fù)雜性。 總之，任何疾病既是局部的，又是整體的；各個(gè)局部的相互作用，構(gòu)成了疾病過(guò)程的復(fù)雜性。當(dāng)然，局部變化作為機(jī)體變化的原因或是結(jié)果，能夠在一定程度上反映整體的變化，但局部變化并不等同于整體變化。局部定位思想在認(rèn)識(shí)過(guò)程中有的忽略了復(fù)雜的整體聯(lián)系，不

13、能全面地反映局部形態(tài)變化與整體病情之間的有機(jī)聯(lián)系。在考慮診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到局部定位思想的局限性。 局部定位思想在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是遺傳學(xué)、免疫學(xué)、神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)以及代謝等領(lǐng)域的發(fā)展，日益提示出機(jī)體各個(gè)局部的相互關(guān)系及其與整體的關(guān)系。許多過(guò)去認(rèn)為沒(méi)有直接聯(lián)系的局部之間，也發(fā)現(xiàn)存在著互相節(jié)制或促進(jìn)的關(guān)系。例如，胃底與胃體部分泌一種內(nèi)因子，如果缺乏的話，則可造成巨幼紅細(xì)胞性貧血；肝臟需要一種可能來(lái)自胰腺的致肝因子作用，才能維持它的正常組織結(jié)構(gòu)和功能。不僅如此，人們?cè)趯?duì)組織結(jié)構(gòu)的微觀變化進(jìn)行深入研究時(shí)，逐步認(rèn)識(shí)到一些不同的疾病卻有著共同的發(fā)病基礎(chǔ)。例如臨床上幾乎毫無(wú)關(guān)系的多發(fā)性

14、內(nèi)分泌腫瘤，包括胰島素瘤、垂體瘤、甲狀旁腺瘤、甲狀腺腺瘤等的同時(shí)存在，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它們都有著共同的發(fā)病機(jī)理，它們都來(lái)源于外胚葉發(fā)生的一種特殊的具有內(nèi)分泌功能的APUD（amine precursor uptake and decarboxylation）細(xì)胞。這一事實(shí)生動(dòng)地證明了的整體統(tǒng)一性。 隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展，代謝性和功能性的疾病日益增多。許多疾病并不能找到明顯的病灶。它們的發(fā)生，主要是由于組織器官之間相互關(guān)系的紊亂。例如，閉經(jīng)、經(jīng)前腹痛等月經(jīng)異常，是由于大腦皮層、下丘腦、腦垂體前葉和卵巢之間相互關(guān)系的紊亂，從而使子宮內(nèi)膜的周期性變化失常。在臨床治療中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，在解決局部病灶的同時(shí)，必須兼顧整

15、體。例如，惡性腫瘤的治療，無(wú)論是采用手術(shù)方法還是化學(xué)療法，效果都不滿意，目前已開(kāi)始注意到提高機(jī)體的免疫機(jī)能。此外，對(duì)免疫缺陷病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫性疾病、血液病、傳染病以及寄生蟲(chóng)病等，也開(kāi)始從局部和整體的聯(lián)系上進(jìn)行研究。 人們對(duì)事物的認(rèn)識(shí)總是不斷發(fā)展的。局部定位思想的產(chǎn)生是由于客觀上具備了觀察細(xì)胞病理變化的條件。而目前分子生物學(xué)的發(fā)展，使微觀的研究更為深入，卻發(fā)現(xiàn)了原來(lái)認(rèn)為毫不相干的局部病理變化卻有著驚人的聯(lián)系。同時(shí)，人們又發(fā)現(xiàn)局部定位的診斷方法已不能解釋豐富的臨床實(shí)踐所提出的日益增多的問(wèn)題。于是，人們?cè)诟叩膶哟紊祥_(kāi)始研究疾病的整體過(guò)程。所謂對(duì)臨床診斷提出更高的要求，就是要求診斷更能反

16、映疾病的實(shí)質(zhì)。從今天的認(rèn)識(shí)來(lái)講，疾病的實(shí)質(zhì)應(yīng)包括局部、整體以及二者之間的聯(lián)系。因此，繼續(xù)深入探索局部的微觀變化，同時(shí)在洞悉微觀的基礎(chǔ)上加以更高層次的綜合，從而根據(jù)局部和整體的辯證關(guān)系來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的實(shí)質(zhì)和整體過(guò)程，這就是局部定位思想在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位。 二、特異性病因觀念 病因診斷是人們對(duì)疾病實(shí)體認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步體現(xiàn)。在對(duì)疾病的定位和定性問(wèn)題解決之后，進(jìn)而對(duì)致病的原因加以思考，這就使診斷更為完善，在探索病因的過(guò)程中，特異性觀念一直對(duì)診斷有著重要的影響。 所謂特異性病因觀念，就是認(rèn)為疾病的發(fā)生有其特異性致病因素。自十九世紀(jì)中葉以來(lái)，細(xì)菌或微生物侵入人體導(dǎo)致疾病發(fā)生的觀點(diǎn)，受到人們高度的注意，在醫(yī)學(xué)發(fā)展

17、中曾經(jīng)占有重要地位。 特異性病因觀念的形成：特異性病因觀念是隨著菌原說(shuō)的確立而形成的。 十九世紀(jì)前半期，歐洲先后發(fā)生過(guò)天花、霍亂、斑疹傷寒的大流行。每次流行都造成數(shù)以十萬(wàn)計(jì)的病人大批死亡。當(dāng)時(shí)，手術(shù)后死于化膿和敗血癥的比率也很高，這迫使人們必須和傳染病與感染作斗爭(zhēng)，促進(jìn)了微生物學(xué)的發(fā)展。巴斯德首先發(fā)現(xiàn)了葡萄球菌和鏈球菌，肯定了微生物對(duì)發(fā)生傳染病和感染的作用，發(fā)展了十八世紀(jì)的接觸傳染學(xué)說(shuō)，開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)學(xué)的“細(xì)菌學(xué)”時(shí)代。 自十九世紀(jì)七十年代末到九十年代初，相繼發(fā)現(xiàn)了一系列傳染病的病原體，并開(kāi)始研究它們的特性，對(duì)機(jī)體的致病作用和防治的方法。隨著菌原說(shuō)的確立，人們能夠進(jìn)一步根據(jù)各種病原體的特點(diǎn)對(duì)病因進(jìn)行

18、分類，從而形成并加深了特異性病因觀念。 在臨床診斷上，特異性病因觀念促使病原菌的分離、特異性免疫學(xué)試驗(yàn)及變態(tài)反應(yīng)等診斷方法得到了應(yīng)用。在疾病治療中，特異性病因觀念改變了以前只是使用一般對(duì)癥治療的狀況，推動(dòng)了針對(duì)各種病原菌的特效藥物的研究。到本世紀(jì)三、四十年代，人們弄清楚了結(jié)核、傷寒、急性呼吸道感染等傳染病的致病原因，并發(fā)現(xiàn)了青霉素等特效抗生素，從根本上改變了傳染病死亡率極高的情況。當(dāng)前傳染病死亡率已從首位降低素心血管病、腦血管疾病、腫瘤等疾病的死亡率之后。此外，特異性病因觀念還促進(jìn)了無(wú)菌術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，降低了傷口的感染率，促進(jìn)了外科手術(shù)的發(fā)展。總之，特異性病因觀念使臨床發(fā)生了一系列重大的變革，

19、幾乎控制了近百年臨床醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐。 特異性病因觀念的合理性：特異性病因一般是指環(huán)境中的致病因素，常常是疾病發(fā)生的一個(gè)必要條件。環(huán)境中的病原體或微生物是重要的致病因素，而它們的不同性質(zhì)，對(duì)疾病過(guò)程的特點(diǎn)和程度有著重要的影響。例如：乙型腦炎病毒由蚊子作媒介侵入人體，所以乙腦多在夏秋季節(jié)發(fā)??；病毒主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損害神經(jīng)細(xì)胞；腦脊液改變中先以中性白細(xì)胞增多為主，后以淋巴細(xì)胞增多為主，但糖和蛋白的變化不大。腦膜炎雙球菌經(jīng)呼吸道傳播，所以流行性腦脊髓膜炎多在冬春季發(fā)生；病變主要是腦膜的急性化膿性炎癥，腦脊液中糖明顯下降，而蛋白和中性白細(xì)胞顯著升高。由此可見(jiàn)，病原體不同，流行季節(jié)、病理?yè)p害和臨床

20、表現(xiàn)特點(diǎn)也都不同。從病變程度來(lái)說(shuō)，它與病原體的關(guān)系也很密切。例如，金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的偽膜性腸炎，一般要比大腸桿菌引起的腸炎兇險(xiǎn)得多。因此，不了解病原體或微生物的性質(zhì)和致病特點(diǎn)，也就不能全面認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程。所以特異性病因觀念認(rèn)為，疾病由于特異性病原體引起的特異性損害，而有其特殊的臨床表現(xiàn)。大量臨床實(shí)踐證明，這個(gè)論點(diǎn)有其合理的一面。于是人們對(duì)每種疾病都試圖找出其致病的微生物，并在此基礎(chǔ)上研究出特異性防治方法。在這方面人們已經(jīng)取得了巨大成就，許多傳染病因此而得到控制。 特異性病因觀念的局限性：疾病的發(fā)生是非常復(fù)雜的，特異性病因觀念雖有其合理性，但不能解釋疾病發(fā)生過(guò)程中許多復(fù)雜的現(xiàn)象。例如，大約50

21、的正常人，上呼吸道中有致病的肺炎球菌，但在大多數(shù)情況下并不致病。這表明，能否發(fā)病往往取決于機(jī)體抵抗力與病原體之間的相互作用。只有在病原體的致病作用超過(guò)機(jī)體抵抗力，或是機(jī)體抵抗力受到損害，如被覆的上皮細(xì)胞有破損，才能形成疾病。如果說(shuō)病原體是疾病發(fā)生的條件，那么機(jī)體就是疾病發(fā)生的依據(jù)，病原體必須通過(guò)機(jī)體才能致病。機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，組織結(jié)構(gòu)的正常和免疫功能的健全，顯然是極其重要的。在自然災(zāi)害之后，常常接著發(fā)生傳染病的流行，可以充分說(shuō)明這點(diǎn)。正是因?yàn)椴≡w是通過(guò)機(jī)體起作用的，所以在疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，在發(fā)病、病理?yè)p害程度和臨床表現(xiàn)等許多方面出現(xiàn)不同的個(gè)體差異，這不但和與病原體的性質(zhì)、特點(diǎn)和數(shù)量密切相

22、關(guān)，也和人體的抵抗力、組織器官的功能和代謝特點(diǎn)有著密切的聯(lián)系。同是結(jié)核桿菌感染，有的人發(fā)生肺結(jié)核，有的人發(fā)生腸結(jié)核或腎結(jié)核；同是肺結(jié)核，有的人發(fā)生干酪樣或空洞型肺結(jié)核，有的則發(fā)生肺結(jié)核瘤。同一種病原體，因?yàn)闄C(jī)體的狀況不同，病理變化亦有所不同。有時(shí)，不同的病原體作用于同一組織器官，又可以發(fā)生相似的病變，出現(xiàn)相似的癥狀。阿米巴性肝膿腫和細(xì)菌性肝膿腫，并不一定在臨床表現(xiàn)上有顯著的區(qū)別。特異性病因觀念認(rèn)為一種病原體只能引起機(jī)體產(chǎn)生特異性疾病，所以，它解釋不了疾病過(guò)程中的這種復(fù)雜性和多樣性。特異性病因觀念在認(rèn)識(shí)疾病上的這種局限性，使它在診斷中難以充分說(shuō)明疾病本質(zhì)的各個(gè)方面。 特異性病因觀念，把機(jī)體看成是

23、各種外因作用的被動(dòng)場(chǎng)所，因此，在治療中過(guò)份強(qiáng)調(diào)消除病因。盡管在某些疾病的治療中，特效藥物能使疾病被控制，但由于機(jī)體本身的條件不同，并不是都能起到特效的作用。如果根據(jù)患者機(jī)體的條件，在使用特效藥物的同時(shí)，注意改善機(jī)體的防御能力，則常能取得更好的治療效果。以燒傷患者防治敗血癥來(lái)說(shuō)，除了注意無(wú)菌環(huán)境和有針對(duì)性地使用特效抗生素藥物以外，還需要積極設(shè)法消滅創(chuàng)面和增強(qiáng)患者的體質(zhì)，因?yàn)橹灰獎(jiǎng)?chuàng)面存在，加以病人伴有嚴(yán)重的消耗，細(xì)菌容易大量繁殖并引起敗血癥。單獨(dú)強(qiáng)調(diào)消除病因，還會(huì)產(chǎn)生不良的副作用。例如，抗生素藥物通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔茫梢种茩C(jī)體本身的免疫功能；被動(dòng)輸入特異性抗體，可抑制機(jī)體對(duì)特異性抗原產(chǎn)生特異性抗體的應(yīng)

24、答能力等等，這些都反映了消除病因的對(duì)因治療是不全面的。 特異性病因觀念在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位：二十世紀(jì)以來(lái)，巴甫洛夫的高級(jí)神經(jīng)學(xué)說(shuō)和塞里的應(yīng)激學(xué)就，開(kāi)始探討大腦皮層和體液機(jī)制在發(fā)病以及抗病中的作用。發(fā)現(xiàn)在急性感染、燒傷、創(chuàng)傷等不同病理刺激下，都出現(xiàn)相同的應(yīng)激狀態(tài)。因此在疾病過(guò)程中既包括病原體引起的特異性損害，又包括應(yīng)激所造成的非特異性損害。免疫學(xué)說(shuō)的發(fā)展進(jìn)一步說(shuō)明，過(guò)去認(rèn)為完全取決于病原體的各種傳染病，只是在免疫系統(tǒng)功能低下時(shí)才會(huì)造成疾病。近年來(lái)還有越來(lái)越多的資料證明，機(jī)體的遺傳因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中也起著重要的作用。例如，目前體細(xì)胞雜交的實(shí)驗(yàn)證明，疥瘡、結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎等疾病，都和第六對(duì)染色

25、體上的主要組織適合性復(fù)合體有著明顯關(guān)系。隨著免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到還存在許多免疫缺陷病等由內(nèi)在因素起決定作用的疾病，這就突破了原來(lái)只講病原體致病作用的特異性病因觀念。 目前還發(fā)現(xiàn)在外界的致病因素中，除各種病原體，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等以外，物理和化學(xué)環(huán)境以及社會(huì)因素對(duì)發(fā)病也有重要的作用。環(huán)境的污染、生態(tài)平衡的破壞、生活經(jīng)歷的突變等，都對(duì)疾病的發(fā)生有著直接或間接的影響。所以疾病發(fā)生的外界致病因素，也決非特異性病原體學(xué)說(shuō)所能概括。疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程終究是人體的異常變化，即使是以病原體作為主要致病因素的傳染病，由于特異性損害與非特異性損害交錯(cuò)發(fā)生、相互依存，所以病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、

26、體質(zhì)以及心理等因素，也明顯影響著機(jī)體對(duì)傳染病的易感性和發(fā)展過(guò)程。因此，認(rèn)識(shí)疾病過(guò)程不能單純尋找外界致病因素中的特異性病原體，還要對(duì)各個(gè)方面的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行廣泛的研究。 在臨床上有些疾病，如胃潰瘍、原發(fā)性高血壓等，長(zhǎng)期找不到特異性病因；即使把特異性病因觀念擴(kuò)大到包括生物、物理、化學(xué)、神經(jīng)體液等引起疾病的其它許多病因在內(nèi)，也仍然不能解釋所有的疾病過(guò)程。因?yàn)樵趶?fù)雜的疾病過(guò)程中，疾病的特異性原因常常是相對(duì)的或者是綜合性的。例如胃潰瘍，從病理生理學(xué)上講是由于胃粘膜的粘液屏障減弱，使粘膜容易受到胃酸侵蝕；而從精神神經(jīng)因素上來(lái)看，是由于迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致胃酸分泌過(guò)多的結(jié)果；從遺傳學(xué)上考慮，則是由于遺傳因素造成的

27、個(gè)體易感性。這些病因可能都存在，而且可能是互相補(bǔ)充的。癌癥、心血管疾病、精神病也都是如此。隨著認(rèn)識(shí)的發(fā)展，這類問(wèn)題還會(huì)日益增多。由于人們對(duì)于疾病過(guò)程中有關(guān)致病因素的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，只根據(jù)線性決定論將很難做出結(jié)論。因此，進(jìn)一步研究病因?qū)W診斷是十分必要的。 從發(fā)病機(jī)制上研究病因?qū)W診斷，彌補(bǔ)了特異性病因觀念的不足，對(duì)于認(rèn)識(shí)疾病有一定的指導(dǎo)意義。例如，腎性高血壓是由于腎臟在慢性缺血的情況下，不能產(chǎn)生相應(yīng)的高血壓素酶以對(duì)抗腎素在肝臟中形成的高血壓素，二者失去平衡，遂使血壓升高；血壓的升高又使腎小動(dòng)脈痙攣，更加重了腎臟缺血，惡性循環(huán)的結(jié)果，導(dǎo)致腎性高血壓。而高血壓性腎炎的高血壓，主要是由神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)發(fā)生

28、障礙和抗原抗體反應(yīng)產(chǎn)生的血管緊張素所造成，這種高血壓與腎性高血壓不同，它并非腎臟內(nèi)在因素比例失調(diào)的結(jié)果。我們必須了解它們不同的發(fā)病機(jī)制，才能深刻地理解其不同的本質(zhì)和發(fā)展變化。不僅如此，由于疾病進(jìn)程中因果交替的發(fā)展，病情還可以因發(fā)病學(xué)的主導(dǎo)環(huán)節(jié)發(fā)生變化而變化。例如，當(dāng)肺炎并發(fā)中毒性心肌炎或阿米巴性肝膿腫繼發(fā)化膿性感染時(shí)，病情的演變就大不相同。 目前臨床治療中，針對(duì)特異性病因的治療仍占據(jù)主要的地位。隨著對(duì)疾病過(guò)程中內(nèi)在聯(lián)系的深入了解，人們?nèi)找嬷匾曇瑫r(shí)通過(guò)促進(jìn)機(jī)體自身的防御、代償和調(diào)節(jié)適應(yīng)能力來(lái)獲得持久而穩(wěn)定的療效。機(jī)體自身的抗病能力，是使機(jī)體由疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】禒顟B(tài)的又一條重要途徑，也是各種治療

29、措施取得療效的基礎(chǔ)。人們通過(guò)調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，使機(jī)體在主動(dòng)的活動(dòng)中達(dá)到治愈的目的。例如，由于性激素分泌紊亂而造成的功能性子宮出血，使用激素藥物治療，雖然可以暫時(shí)止血和調(diào)整月經(jīng)周期，但激素藥物不能代替機(jī)體自身的生理功能，療效不穩(wěn)定?，F(xiàn)在從調(diào)整和恢復(fù)卵巢正常排卵功能上著手，結(jié)合必要的激素藥物治療，使療效得到提高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也正在為臨床治療提供越來(lái)越多的調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力的有效治療手段，諸如對(duì)重癥衰弱病人的要素飲食和靜脈高營(yíng)養(yǎng)方法，對(duì)某些疾病的免疫療法以及運(yùn)動(dòng)療法等等，臨床實(shí)踐已開(kāi)始改變了特異性病因治療的程式。 三、現(xiàn)代臨床診斷學(xué)的發(fā)展趨勢(shì) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)突破了局部定位思想和特異性

30、病因觀念，要求臨床診斷能夠更全面、更準(zhǔn)確地說(shuō)明疾病的實(shí)質(zhì)。在當(dāng)前臨床診斷中，至少有以下幾個(gè)發(fā)展趨勢(shì)是舍得注意的： （一）要求綜合性診斷。所謂綜合性診斷就是在做出診斷時(shí)，要兼顧病因、病理和機(jī)體對(duì)疾病反應(yīng)各個(gè)方面。例如，對(duì)病毒性肝炎的診斷，不但要求確定病因（甲型、乙型、非甲非乙型）、病理（急性、慢性、遷延性、慢性活動(dòng)性等），而且還應(yīng)注意人體免疫狀態(tài)以及遺傳因素等。也就是把致病的生物、心理和社會(huì)的因素，組織結(jié)構(gòu)的變化和器官機(jī)能的改變等等綜合在一起，判斷它們相互之間的關(guān)系，從而全面反映疾病的實(shí)質(zhì)，這是迫切需要解決的問(wèn)題。 （二）要求反映動(dòng)態(tài)變化。疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，在疾病的不同時(shí)期所需要解決的問(wèn)題有

31、所不同。因此，診斷不能只反映某一階段的情況，還要求能夠反映動(dòng)態(tài)的變化。這個(gè)動(dòng)態(tài)變化，由于病人的健康狀況、診斷和治療的水平以及疾病的特點(diǎn)而有所不同。所以動(dòng)態(tài)的診斷，對(duì)于決定治療和判斷預(yù)后是有著重要意義的。為了在診斷中反映動(dòng)態(tài)變化和貫徹個(gè)體化原則，目前臨床診斷中開(kāi)始重視分型和分期診斷以及病情轉(zhuǎn)變等問(wèn)題。 （三）要求早期診斷。早期診斷是治愈疾病的重要前提。就傳染病來(lái)說(shuō)，早期診斷更有利于及時(shí)控制蔓延。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，人們著重研究各種疾病的早期癥狀和體征，力圖發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病早期診斷有意義的特殊征象。但早期診斷的難點(diǎn)，在于同一疾病的早期具有不典型性和不同疾病的早期具有共同性。所以，很多疾病難以根據(jù)其早期癥狀來(lái)

32、解決早期診斷問(wèn)題。而一般的檢查方法，也往往難以發(fā)現(xiàn)早期疾病或不能肯定診斷。目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，為早期診斷提供了更為有利的條件。現(xiàn)代診斷學(xué)的檢查項(xiàng)目日益增多，方法也越來(lái)越精細(xì)，形態(tài)學(xué)的檢查深入到亞微結(jié)構(gòu)，機(jī)能的檢查進(jìn)展到超微量物質(zhì)的測(cè)定，這都使早期診斷成為可能。早期診斷的概念，甚至擴(kuò)展到早期發(fā)現(xiàn)對(duì)健康的危險(xiǎn)因素，以防患于未然，這將推動(dòng)人們進(jìn)一步從根本上預(yù)防疾病。 此外，電子計(jì)算機(jī)在診斷中的應(yīng)用，也是一個(gè)值得注意的動(dòng)向。把廣泛而豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)用數(shù)學(xué)的方法加以處理，使之轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮佑?jì)算機(jī)的邏輯程序，通過(guò)實(shí)際運(yùn)用，具體解決診斷，特別是早期診斷的問(wèn)題，將會(huì)給現(xiàn)代診斷學(xué)提供新的診斷

33、手段，提高早期診斷的水平。 第二節(jié)診斷過(guò)程中的辯證思維 臨床診斷是一個(gè)復(fù)雜的認(rèn)識(shí)過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，能否辯證地分析診斷過(guò)程中所收集到的資料，這對(duì)于正確的診斷與治療具有決定性的意義。 一、臨床思維認(rèn)識(shí)論特點(diǎn) 臨床思維是醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，使用一系列診察手段，運(yùn)用一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，判斷和認(rèn)識(shí)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。臨床思維作為一種具體的思維活動(dòng)，具有自己的特點(diǎn)。研究這些特點(diǎn)，對(duì)于認(rèn)識(shí)臨床思維的一般規(guī)律，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診斷是有其意義的。 （一）臨床思維由于認(rèn)識(shí)的對(duì)象不同，認(rèn)識(shí)的方式、方法不同，因而在認(rèn)識(shí)的主體與客體之間的具體關(guān)系方面也就不同。自然科學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象，不論如何復(fù)雜和多變，對(duì)象本身沒(méi)有主觀能動(dòng)性

34、，不會(huì)干擾認(rèn)識(shí)主體的實(shí)踐和思維活動(dòng)。然而，臨床診斷過(guò)程中，認(rèn)識(shí)的主體（醫(yī)生）與客體（病人）之間的關(guān)系與上述情況不同，主體與客體均易受主觀因素的干擾，從而影響到臨床資料的真實(shí)性。此外，自然科學(xué)的研究方法，基本是實(shí)驗(yàn)觀察方法，即使用一定的儀器、設(shè)備對(duì)研究對(duì)象施加一定的作用和影響，排除自然過(guò)程中各種偶然的和次要的因素，使研究對(duì)象的自然過(guò)程以簡(jiǎn)化和純化的形態(tài)表現(xiàn)出來(lái)，以利于發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)和規(guī)律。臨床醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是病人。臨床思維的直接目的是診斷和治療疾病，解除或減輕病人痛苦，使之恢復(fù)健康或延長(zhǎng)壽命。因而，臨床醫(yī)生病人進(jìn)行的診察活動(dòng)，是以不損害或盡可能少損害病人為前提條件的。這就使臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)受到了

35、極嚴(yán)格的條件限制。臨床醫(yī)生除使用對(duì)病人無(wú)損傷或較少損傷的輔助檢查方法外，臨床診查目前主要還是通過(guò)問(wèn)、望、觸、叩、聽(tīng)等來(lái)獲取資料的。這就使所獲得的臨床資料很容易受各種因素的干擾，因此臨床醫(yī)學(xué)到目前為止還很難用物理、化學(xué)定律或數(shù)學(xué)公式來(lái)歸納其規(guī)律。 （二）病史和癥狀是病人向醫(yī)生提供的主要診斷依據(jù)，然而，因病人對(duì)疾病的耐受性不同、心理狀態(tài)不同、文化修養(yǎng)不同，而使其陳述的資料中混雜著主觀因素。比如，有些病人出于對(duì)醫(yī)生的不信任情緒，從而掩蓋了部分病情；有些病人或認(rèn)為過(guò)去的某些病征與現(xiàn)實(shí)病情無(wú)關(guān)，或沒(méi)有注意過(guò)去出現(xiàn)的重要病情和征兆，因而未加陳述；有些病人受主觀愿望的影響，主訴帶有某種程度的傾向性，甚至勾劃

36、出與某病相似的癥狀。諸如此類的情況，使病人的主訴中往往摻雜著主觀因素。這些主觀因素則干擾和影響著臨床資料的真實(shí)性和系統(tǒng)性。當(dāng)然，醫(yī)生對(duì)疾病不是被動(dòng)的感知，而是主動(dòng)的獲取，在病史和癥狀的采集過(guò)程中既有分析也有識(shí)別。即使這樣，有時(shí)也難免誤入歧途，做出錯(cuò)誤的判斷。 （三）醫(yī)生作為認(rèn)識(shí)的主體，也容易受自己主觀因素的干擾，影響臨床資料的客觀性和系統(tǒng)性。因?yàn)椴∪说牟“Y是靠醫(yī)生的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷的，知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的差別則會(huì)對(duì)癥狀和體征作出不同的判斷，以致可能發(fā)生錯(cuò)誤。并且，臨床醫(yī)生的診斷思維一般是在診察過(guò)程中形成的，然后，以此作為指導(dǎo)去進(jìn)一步采集病史和進(jìn)行檢查。這個(gè)初步形成的診斷思路，可以幫助醫(yī)生有重點(diǎn)的去采集

37、病史和獲取體征。但是，這個(gè)初步形成的診斷思路，又往往成為采集病史和體檢的框框，這就容易使一些有重要診斷價(jià)值的病史和體征被遺漏，從而造成誤診或漏診。因此，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在診斷過(guò)程中，不會(huì)受固定思路的束縛，一旦發(fā)現(xiàn)能夠推翻原先診斷假設(shè)的臨床表現(xiàn)，多能立即放棄原有設(shè)想，再尋別的思路。即使這樣，也不能完全排除主體和客體的主觀因素對(duì)臨床思維的干擾和影響。所以，臨床診斷就必然具有某種近似性和認(rèn)識(shí)的反復(fù)性。總之，臨床診斷必須認(rèn)真詢問(wèn)病史，系統(tǒng)進(jìn)行體檢，力求全面和客觀地收集臨床資料，才能使診斷思維有正確的依據(jù)，對(duì)疾病做出正確的診斷。 （四）臨床經(jīng)驗(yàn)在診斷中有著獨(dú)特地位。當(dāng)然，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)任何科學(xué)認(rèn)識(shí)都是有意

38、義的。就拿科學(xué)研究來(lái)說(shuō)，從選題到實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及實(shí)驗(yàn)過(guò)程和實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)資料、數(shù)據(jù)的分析和評(píng)價(jià)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都起著一定的作用。而臨床醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，臨床思維是一種以臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的科學(xué)思維。一個(gè)醫(yī)生醫(yī)療水平的高低和他個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累是成正比的。具體來(lái)說(shuō)，臨床經(jīng)驗(yàn)的作用如下： 首先，有助于篩選臨床資料和指導(dǎo)診斷思維方向。疾病的臨床表現(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的，但一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能在聽(tīng)完病人主訴后有針對(duì)性地向病人提出問(wèn)題，把病人認(rèn)為不重要的病史環(huán)節(jié)和癥狀進(jìn)行客觀、全面的采集，而且能恰當(dāng)?shù)靥岢鲞M(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。這是因?yàn)樗ㄟ^(guò)以往的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷的提高了識(shí)別和判斷能力，能根據(jù)所得到的資料進(jìn)行臨床思維，形成相關(guān)可能

39、性的假設(shè)；當(dāng)進(jìn)一步的檢查結(jié)果否定或改變?cè)性O(shè)想時(shí)，則又可能及時(shí)提出新的假設(shè)并加以驗(yàn)證，最終得出較明確的結(jié)論。 其次，可以幫助推理判斷。臨床診斷往往時(shí)間緊迫，特別在重病人的搶救過(guò)程中，必須分秒必爭(zhēng)。而且越是在這種情況下，醫(yī)生往往越難以獲得完整的臨床資料。這時(shí)，醫(yī)生要在有限的時(shí)間中和不完整的臨床資料的基礎(chǔ)上回答一系列問(wèn)題。這些問(wèn)題至少包括：1、按疾病分類學(xué)對(duì)病人的疾病病因、性質(zhì)、部位等進(jìn)行推斷；2、推斷有關(guān)的治療前景以及預(yù)后等情況。豐富的實(shí)踐對(duì)具體分析的判斷推理顯然是很重要的。在這里有些判斷推理甚至是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的直覺(jué)的思維形式。 再次，能夠構(gòu)成直覺(jué)判斷的思維形式。在臨床診斷中，所謂直覺(jué)判斷的思維

40、形式，是臨床醫(yī)生一見(jiàn)到病人，或憑察覺(jué)到的病人的表情、神態(tài)等，當(dāng)即就判定病人患某種疾病。臨床診斷上的這種直覺(jué)的思維形式“是以經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)的，即以從前所獲得的實(shí)際知識(shí)為依據(jù)的，就是說(shuō)這些知識(shí)提供了似乎突然正確地解決問(wèn)題的可能性”。 總之，臨床經(jīng)驗(yàn)是實(shí)現(xiàn)診斷認(rèn)識(shí)中不可缺少的重要組成部分，在診斷思維中有著特殊的地位。但臨床經(jīng)驗(yàn)有它一定的應(yīng)用范圍，因而有一定的局限性。而且醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都在不斷發(fā)展，我們既要充分認(rèn)識(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)在診斷思維中的重要性，又要防止把臨床經(jīng)驗(yàn)的作用絕對(duì)化。 此外，臨床思維還有許多特點(diǎn)，如：臨床思維的個(gè)體化問(wèn)題；臨床思維的時(shí)間緊迫性問(wèn)題；臨床思維的醫(yī)、文、哲的知識(shí)結(jié)構(gòu)問(wèn)題等等，也都有

41、待于進(jìn)行深入的研究和探討。 二、特殊病征和一般病征的診斷意義 臨床醫(yī)生收集到各種臨床資料，概括說(shuō)來(lái)有兩類，即特殊病征與一般病征。所謂特殊病征是指某種疾病所特有的臨床表現(xiàn)；一般病征是是指幾種病或多種病共有的臨床表現(xiàn)。特殊病征與一般病征的診斷意義是不同的。一般來(lái)說(shuō)，特殊病征由于能比較直接地反映病變的本質(zhì)特點(diǎn)，從而可以構(gòu)成診斷依據(jù)。一般病征則不具備上述意義，故不能直接作為診斷的依據(jù)。但在診斷思維過(guò)程中，為了全面地認(rèn)識(shí)疾病，對(duì)此也需要有一個(gè)辯證的認(rèn)識(shí)。 特殊病征具有重要診斷意義。例如，患者第十胸椎以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性截癱，各種感覺(jué)喪失，膀胱機(jī)能障礙。要想判斷發(fā)生第十胸椎節(jié)段的病變性質(zhì)，就要著眼于特殊病

42、征。若患者的截癱為急性或亞急性發(fā)病史，且無(wú)神經(jīng)根痛現(xiàn)象，這個(gè)特點(diǎn)提示為脊前動(dòng)脈血栓形成；如患者先有一側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，而后又出現(xiàn)另一下肢癱瘓并長(zhǎng)期有胸心神經(jīng)根痛現(xiàn)象，則考慮為脊硬膜外良性腫瘤；如果截癱發(fā)生前有長(zhǎng)時(shí)間的局部刺痛，脊椎壓痛或叩擊痛，后因病變侵蝕脊椎骨塌陷而發(fā)生截癱，應(yīng)考慮為脊椎結(jié)核；若有明顯外傷史，那就不難明確為脊椎骨折所致的截癱。這些就說(shuō)明，在診斷思維過(guò)程中，具體分析疾病表現(xiàn)中的特殊病征，對(duì)于診斷疾病的本質(zhì)是十分重要的。 在錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病現(xiàn)象中，為了鑒別相似的病變，尤其要具體分析不同的特殊病征。例如，流行性出血熱，在發(fā)病期伴有皮膚粘膜出血點(diǎn)，血象可見(jiàn)白細(xì)胞明顯增加和核左移，很

43、容易與嚴(yán)重的敗血癥相混淆；在明顯出血的情況下，人們則會(huì)誤認(rèn)為是并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。如果抓不住特殊病征，忽視了病程中出現(xiàn)的“三痛”（頭痛、眼眶痛、腰痛）和腎臟方面的改變（少尿、血尿、血中尿素氮明顯增加），就會(huì)導(dǎo)致對(duì)疾病性質(zhì)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。 但是，特殊病征對(duì)疾病實(shí)質(zhì)的反映，往往要在病情發(fā)展到一定階段才出現(xiàn)；而許多疾病當(dāng)特殊病征出現(xiàn)時(shí)，又往往是疾病的晚期，預(yù)后效果不好。例如，鉤端螺旋體病早期同一般傳染病一樣，只有感染的一般征象，待到黃疸出血型、肺出血型、腦膜腦炎型或腎功能衰竭型等的特殊病征出現(xiàn)，則已接近晚期，治療已很被動(dòng)。并且，特殊病征的出現(xiàn)也不是絕對(duì)的。例如，發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增加、中性分類比例升高、

44、核左移等，是一般感染的特殊病征，然則可因年老體衰等原因而缺乏臨床表現(xiàn)。又如，因?yàn)樾l(wèi)生防疫、預(yù)防接種、免疫注射、抗生素的使用等原因，許多人的疾病過(guò)程發(fā)生了變異。例如，傷寒由典型變?yōu)椴坏湫?，主癥輕化，而并發(fā)癥突出且多樣化等。因此，對(duì)特殊病征的診斷意義不能絕對(duì)化。如果在診斷中拘泥于特殊病征，往往貽誤病情，甚至得不到正確診斷。為要把握病變的本質(zhì)，需要做全面的綜合分析。這就必須在重視疾病表現(xiàn)中的特殊病征的同時(shí)，也重視一般病征。 一般病征在進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)時(shí)，通常不作為診斷的依據(jù)。但當(dāng)一個(gè)或幾個(gè)一般病征同特殊病征結(jié)合出現(xiàn)的時(shí)候，或多個(gè)一般病征結(jié)合出現(xiàn)的時(shí)候，則可具有診斷意義。這表現(xiàn)在診斷認(rèn)識(shí)過(guò)程中有如下幾種情

45、況： （一）以一般病征為前提，才能對(duì)疾病診斷做出初步歸類，才能可靠地根據(jù)特殊病征做出診斷。在某種意義上，一般病征甚至可以幫助醫(yī)生明確診斷方向。例如，要根據(jù)患者腦膜刺激征明顯，尤其以劇烈頭痛為主要特殊病征診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，那么，首先就要通過(guò)發(fā)現(xiàn)的一般病征，明確患者的疾病是腦血管意外，離開(kāi)了一般病征的前提條件，以特殊病征做診斷依據(jù)，有時(shí)難免偏離方向或出現(xiàn)片面性。 （二）臨床上有許多疾病缺乏特殊病征，診斷只能依靠對(duì)一般病征的綜合。例如散發(fā)性的黃疸型病毒性肝炎，常無(wú)明顯的流行病學(xué)資料，而黃疸，肝大、發(fā)熱、消化道癥狀、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等主要表現(xiàn)，都不是此病所特有的，可以說(shuō)都屬于一般病征。對(duì)這種缺乏

46、特殊病征的疾病，必須注意其同一般病征間的相互聯(lián)系，從總體上來(lái)考慮。對(duì)不典型病例的診斷，由于特異性病征不明顯或表現(xiàn)異常，一般病征的綜合分析就顯得更為重要。例如S-T段上升，T波倒置和異常Q波，是急性心肌梗塞的特異性心電圖的表現(xiàn)，但臨床上約有15的急性心肌梗塞病例，由于梗塞發(fā)生在心內(nèi)膜下或心外膜下或室壁內(nèi)，即非穿壁性梗塞，心電圖僅現(xiàn)T波的改變；而T波的變化，可見(jiàn)于多種病變。在這種不確定的情況下，綜合臨床所見(jiàn)的一般病征，即心前區(qū)持續(xù)性疼痛、白細(xì)胞增高、血沉增快、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等以及冠心病史，那么急性心肌梗塞的診斷一般可以成立。所以忽視一般病征，經(jīng)常使和我們失去診斷的線索。 （三）重視對(duì)一般病征的

47、綜合分析，還可有利于疾病的早期診斷。為了做到早期診斷，常常需要注意對(duì)一般病征的綜合分析。胰頭癌的診斷依據(jù)是無(wú)痛性進(jìn)行性加重的阻塞性黃疸，這當(dāng)然是胰頭癌的特殊病征。但作為一般病征的膽道內(nèi)壓增高和代償性擴(kuò)張，要比黃疸的出現(xiàn)為早。所以，如果出現(xiàn)膽管擴(kuò)張，肝臟和膽囊腫大以及腹痛等一般癥狀，在排除其他原因的存在時(shí)，也就提示有胰頭癌的可能。再結(jié)合逆行胰膽管造影和超聲掃描等必要的檢查，是可以早期做出診斷的?？梢?jiàn)一般病征能夠?yàn)檫M(jìn)一步認(rèn)識(shí)病變的性質(zhì)、部位和原因，提供深入思考的條件和方向。若不注意分析一般病征的臨床意義，拘泥于一兩個(gè)特殊病征，有時(shí)會(huì)使我們失去早期診斷的時(shí)機(jī)。 總之，在診斷認(rèn)識(shí)中要對(duì)特殊病征和一般病

48、征“具體情況具體分析”，切忌絕對(duì)化和片面性。 三、輔助檢查在診斷認(rèn)識(shí)中的意義 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和先進(jìn)科學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，用于診斷檢查的新技術(shù)、新方法日益增多。例如，B型超聲、CT、光導(dǎo)纖維內(nèi)窺鏡、各種穿刺造影、活檢技術(shù)、免疫學(xué)檢驗(yàn)以及染色體及基因分析技術(shù)等等。這些新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，作為快速、準(zhǔn)確的現(xiàn)代化手段，使醫(yī)生能在更大的范圍內(nèi)和更深的層次上，獲得關(guān)于疾病過(guò)程中形態(tài)學(xué)和機(jī)能學(xué)變化更加精細(xì)的資料，從而提高診斷疾病的能力，深化對(duì)疾病性質(zhì)、程度和轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)。因此，它們對(duì)診斷學(xué)的發(fā)展和診斷思維過(guò)程有著不可忽視的意義和影響。 （一）人們借助于各種新技術(shù)、新方法，不僅發(fā)現(xiàn)了許多新的疾病，而且對(duì)

49、某些疾病通過(guò)微觀層次的分析可進(jìn)行精細(xì)分型。例如，急性白血病可分為粒細(xì)胞型與淋巴細(xì)胞型；淋巴細(xì)胞白血病按形態(tài)學(xué)分類又有L1、L2、L3型，使用免疫學(xué)分型法可分為T淋巴細(xì)胞型、B淋巴細(xì)胞型、非T非B淋巴細(xì)胞型。非T非B淋巴細(xì)胞型的預(yù)后比前兩者要好同緩解率較高。掌握了疾病的分型，從而加強(qiáng)了治療的針對(duì)性。 （二）糾正了人們過(guò)去對(duì)某些臨床現(xiàn)象機(jī)制的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。例如過(guò)去對(duì)鉤端螺旋體病肺彌漫性大出血機(jī)制的解釋，是用一般出血機(jī)制來(lái)推論的，認(rèn)為肺彌漫性大出血是肺部大面積的毛細(xì)血管破裂所致。但經(jīng)過(guò)電子顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)毛血管并無(wú)破損，血液成份是從血管內(nèi)皮細(xì)胞之間“滲”出來(lái)的。 （三）輔助檢查對(duì)于把握病變程度和轉(zhuǎn)歸頗有

50、幫助。例如，病人患急性黃疸性肝炎，可隨著黃疸的減輕或消失，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的逐步下降，說(shuō)明病變?cè)谥鸩竭M(jìn)入恢復(fù)期；黃疸繼續(xù)加重，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶反而急劇下降，這種膽紅素與轉(zhuǎn)氨酶的分離現(xiàn)象，標(biāo)志著病情的惡化，可能發(fā)展為急性肝壞死。 輔助檢查的應(yīng)用和發(fā)展，對(duì)疾病的早期診斷也有著重要的意義。因?yàn)榧膊≡缙诔３](méi)有明顯的癥狀和體征可供鑒別，只有通過(guò)新技術(shù)、新方法的診斷檢查，才能確定診斷。例如，胎甲蛋白的測(cè)定，可以在臨床癥狀出現(xiàn)前較早地發(fā)現(xiàn)肝癌；用放射免疫分析方法對(duì)體內(nèi)激素進(jìn)行測(cè)定，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝異常。甚至可以這樣說(shuō)，許多疾病的早期診斷有賴于新技術(shù)、新方法的進(jìn)一步發(fā)展。 綜上所述，輔助檢查在臨床診斷過(guò)程中具有重

51、要的作用。隨著新技術(shù)、新方法的不斷發(fā)展，尤其是無(wú)損傷檢查技術(shù)和電子計(jì)算機(jī)控制的多指標(biāo)綜合檢查技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和判斷能力得到進(jìn)一步的提高。 先進(jìn)的檢查技術(shù)雖有其實(shí)用價(jià)值，但也不能過(guò)分夸大它的作用。由于不允許輔助檢查給病人造成嚴(yán)重的損傷，由此它不能象科學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)菢泳哂泻?jiǎn)化或純化自然過(guò)程的作用。一般的檢查也大多是間斷地進(jìn)行，只能反映某一瞬間的狀態(tài)，而且有些是偏重于局部檢查，而不是對(duì)病人的整體觀察。因此，輔助檢查有著自身的局限性和檢查結(jié)果的相對(duì)性。 輔助檢查的局限性，集中表現(xiàn)在缺乏特異性的檢查方法。絕對(duì)特異的檢查方法，必須同時(shí)滿足這樣三個(gè)條件：1、陽(yáng)性結(jié)果說(shuō)明必有該病存在；2、陰性結(jié)果

52、說(shuō)明必?zé)o該病存在；3、結(jié)果的陰性和陽(yáng)性的判斷必須十分明確，沒(méi)有交錯(cuò)重迭。然而，現(xiàn)有的檢查方法都不可能全部達(dá)到這三條要求。凡屬功能性或定量的檢查方法，其結(jié)果一般都不能有截然分明的陰性和陽(yáng)性的界限。因?yàn)槠湔Ｖ蹬c異常值是根據(jù)大量統(tǒng)計(jì)資料得出的一個(gè)大致范圍，因此不可避免地要有交錯(cuò)重迭，陰性結(jié)果并不能完全排除某病的可能。例如肝臟的代償功能較強(qiáng)，即使各項(xiàng)功能檢查正常，也不能排除患肝病的可能；即使陽(yáng)性結(jié)果能說(shuō)明某病存在，也還是有條件的。我國(guó)正常人群的乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率可達(dá)10，因此，不能認(rèn)為測(cè)定結(jié)果陽(yáng)性就一定是乙型肝炎。至于形態(tài)學(xué)的檢查方法，陰性結(jié)果與陽(yáng)性結(jié)果的界限雖較明確，但仍很難肯定陰性結(jié)果就

53、必?zé)o該病存在。例如，不能單純以血中未找到瘧原蟲(chóng)就否定瘧疾的存在。至于陽(yáng)性結(jié)果也要加以分析。血中培養(yǎng)出細(xì)菌，需要排除檢查操作過(guò)程中的污染以后，才能確定是否為敗血癥?？傊?，臨床上沒(méi)有哪一種輔助檢查方法是絕對(duì)特異的，總有或多或少的假陽(yáng)性或假陰性存在。所以就要結(jié)合臨床表現(xiàn)作全面的分析，而不應(yīng)單純依靠輔助檢查做出診斷。當(dāng)輔助檢查結(jié)果與臨床所見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)持慎重態(tài)度進(jìn)行分析并重復(fù)檢查，而不應(yīng)輕易地下結(jié)論。 因?yàn)檩o助檢查有其局限性，所以其結(jié)果也具有一定的相對(duì)性。 一方面，某項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果，可以是多種疾病所共有的。例如，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性的測(cè)定，對(duì)早期診斷肝細(xì)胞損害有一定意義；但凡是能夠?qū)е陆M織細(xì)胞大量損傷

54、的疾病，諸如心肌炎、膽道疾病等，都可以有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。所以，對(duì)輔助檢查的結(jié)果，必須結(jié)合病情具體分析。 另一方面，同一種疾病的不同患者進(jìn)行同一種輔助檢查，所見(jiàn)也可以不相同。肺癌的X線檢查癥象，有的呈塊狀陰影，有的呈絮狀陰影；阿米巴肝膿腫如伴有繼發(fā)感染時(shí)，膿液可不呈巧克力色，且不易找到阿米巴原蟲(chóng)；同時(shí)，化膿性感染，有的膿液培養(yǎng)可無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)?？梢?jiàn)，對(duì)輔助檢查的結(jié)果，要結(jié)合臨床全面考慮才能評(píng)定其診斷意義。在某種情況下，輔助檢查的結(jié)果也不一定與病情及其變化相符，極易給人造成錯(cuò)覺(jué)。一般來(lái)說(shuō)，白細(xì)胞增多，說(shuō)明有感染存在；但是極度衰弱或抵抗力很差的病人，白細(xì)胞可以不增多，甚至減少；再如同位素掃描，雖然

55、同位素分布不均勻，并不一定有占位性病變存在。輔助檢查對(duì)反映疾病的實(shí)質(zhì)，總還有其相對(duì)的一面。 此外，輔助檢查還受標(biāo)本采集、試驗(yàn)環(huán)境、化學(xué)試劑純度、儀器精密度以及操作技術(shù)誤差等許多因素的影響，其結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。 以上說(shuō)明，輔助檢查的結(jié)果作為疾病的表現(xiàn)是不穩(wěn)定的，所以對(duì)疾病本質(zhì)的反映是相對(duì)的。如果過(guò)分依賴某項(xiàng)輔助檢查資料，不與癥狀、體征以及既往病史等結(jié)合起來(lái)全面地進(jìn)行分析而直接做出結(jié)論，那就難免會(huì)導(dǎo)致誤診。輔助檢查資料只能協(xié)助而不能代替人們思維的能動(dòng)性。只有以人的能動(dòng)思維為前提，才能對(duì)輔助檢查資料因病、因時(shí)、因人地做出正確判斷?？梢哉f(shuō)，輔助檢查手段的發(fā)展，是對(duì)人的能動(dòng)思維提出了更高的要求，要求人們

56、更加深入、更加廣泛地進(jìn)行分析與綜合，以便更深刻地認(rèn)識(shí)疾病的實(shí)質(zhì)。 四、動(dòng)態(tài)觀察和診斷過(guò)程中的預(yù)見(jiàn) （一）動(dòng)態(tài)觀察與診斷。疾病是一個(gè)發(fā)展變化的過(guò)程，其臨床表現(xiàn)受疾病內(nèi)在規(guī)律演變的制約。不僅有些疾病的特殊病征只有疾病發(fā)展到一定程度才表現(xiàn)出來(lái)，而且臨床資料的收集也不是一次能夠完成的，所以動(dòng)態(tài)觀察就成為形成正確診斷的一個(gè)有效手段。比如，不少疾病可以先后損害多處組織或器官而出現(xiàn)復(fù)雜的癥狀。就阿米巴痢疾來(lái)說(shuō)，若對(duì)其治療不及時(shí)，可以發(fā)展為阿米巴肝膿腫；若肝膿腫突破膈肌，又可引起阿米巴肺膿腫。這時(shí)，胃腸道、肝臟、肺部的癥狀先后出現(xiàn)而又同時(shí)存在。如不把疾病作為一個(gè)整體過(guò)程來(lái)考慮，通過(guò)連續(xù)的觀察獲得準(zhǔn)確的臨床資料

57、，就難以從它們的內(nèi)在聯(lián)系上揭示疾病的本質(zhì)。 要全面了解疾病的整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，必須了解病人前前后后的發(fā)病經(jīng)過(guò)，將既往病史與現(xiàn)病史密切聯(lián)系起來(lái)。這樣可為診斷認(rèn)識(shí)提供重要的線索和依據(jù)。例如起病較急，短暫地喪失意識(shí)后出現(xiàn)偏癱的患者，體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)隆隆樣雜音及心房顫動(dòng)，若過(guò)去有風(fēng)濕性心臟病史，即應(yīng)考慮到腦血栓塞。因?yàn)轱L(fēng)濕性心瓣膜病伴有心房顫動(dòng)者，在左心房?jī)?nèi)易于形成血栓，脫落后可以進(jìn)入體循環(huán)而栓塞腦血管。如果忽視疾病的過(guò)去史，則失去主要的診斷依據(jù)。 在了解疾病的整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程時(shí)，還需要注意主要癥狀出現(xiàn)的先后順序，這常常能反映出疾病的本質(zhì)。例如先發(fā)燒后腹痛，往往是內(nèi)科急腹癥；而先腹痛后發(fā)燒多為外科急腹癥。癥狀之

58、間的不同聯(lián)系，還常常提示病變的部位。以局限性癲癇為例，如果發(fā)作時(shí)右手先開(kāi)始抽動(dòng)，稍后右下肢才抽動(dòng)，最后達(dá)到全體抽搐，提示病灶在左大腦半球前中央回的中下部；如果先有右手感覺(jué)異常，而后才抽搐，病灶則可能在左大腦半球后中央回的中下部。 那么，動(dòng)態(tài)觀察在臨床上有何重要意義呢？概括說(shuō)來(lái)有以下幾個(gè)方面。 首先，有些疾病的早期癥狀和體征可以不十分明顯。例如脾損傷，如果是被膜下血腫，早期的全身癥狀往往不嚴(yán)重，一旦被膜破裂，大量的出血就會(huì)使病情急劇惡化。如果忽視動(dòng)態(tài)觀察，只看暫時(shí)的現(xiàn)象，就會(huì)貽誤診斷。 其次，有些患者的疾病表現(xiàn)，因受各種因素的影響，可以呈現(xiàn)曲折的表現(xiàn)形式。例如老年人發(fā)生急性胃穿孔時(shí)，腹膜炎往往表

59、現(xiàn)不嚴(yán)重，白細(xì)胞升高也不明顯，加上腹部透視有時(shí)沒(méi)有膈下積氣存在，診斷有一定困難。這就需要在動(dòng)態(tài)觀察中，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)病情表現(xiàn)的曲折形式。 再次，在動(dòng)態(tài)觀察中追蹤某一癥狀或某一體征，常能對(duì)診斷提供線索。例如長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，如果是持續(xù)低熱，有可能是結(jié)核或自身免疫性疾??；如果是弛張熱，則可能有深部化膿性感染。此外，特征性皮疹的出現(xiàn)，血清抗體的演變等等，對(duì)驗(yàn)證某些疾病的初步診斷也是很有幫助的。 最后，有些疾病過(guò)程中產(chǎn)生的假象，需要在動(dòng)態(tài)觀察中加以前后比較才能識(shí)別。例如，變異性心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖的S-T段可升至等電位線，或倒置的T波變?yōu)橹绷?，表現(xiàn)為改善的假象；而在疼痛的緩解期，心電圖反而不正常。因此，只有經(jīng)過(guò)前后對(duì)照，才能加以識(shí)別。 此外，對(duì)于療效的動(dòng)態(tài)觀察也很重要。有些疾病的相互區(qū)別之點(diǎn)，需要在治療效果的觀察之中才能明確。例如，黃疸病人如果在使用激素治療后枘疸消退，則說(shuō)明是病毒性肝炎而非梗阻性黃疸。通常把這種治療