胃腸道癌術(shù)后復發(fā)的診治體會

1、    胃腸道癌術(shù)后復發(fā)的診治體會        近年來，胃腸道癌治療效果已有明顯提高，但早期胃腸道癌約有5%、進展期胃腸道癌約有50%患者于5年內(nèi)死亡1，死因多為癌的術(shù)后復發(fā)。術(shù)后復發(fā)的諸多因素中，有兩點至關(guān)重要：一是癌的自身生物學特點，是指癌組織學類型、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；二是治療方案、手術(shù)方式的選擇及無瘤操作技術(shù)。前者難以改變，后者則有探討余地。我院從1978年1995年共收治胃腸道癌3297例，術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)治療357例2,本文就其復發(fā)原因、類型、診斷及治療特點

2、加以探討。 一、胃腸道癌術(shù)后復發(fā)的原因(1)手術(shù)時，癌已發(fā)展到進展期，術(shù)后復發(fā)率高，而早期胃癌或Dukes A期大腸癌行根治術(shù)后的5年生存率均達90%以上；(2)初次手術(shù)切除不徹底或術(shù)式選擇不當，如切除后胃腸微小病灶及周圍淋巴結(jié)清除不徹底；(3)亞臨床轉(zhuǎn)移癌灶的遺留；(4)手術(shù)時胃腸腔內(nèi)外癌細胞脫落種植而復發(fā)或血行轉(zhuǎn)移。故防止胃腸道癌復發(fā)，首要是對胃腸道癌的早期診斷及合理的手術(shù)治療。我院在1993年1月12月探討了大腸癌術(shù)后復發(fā)因素，應(yīng)用cox回歸分析的方法，輸入計算機，建立大腸癌復發(fā)因素數(shù)據(jù)庫，在單因素分析基礎(chǔ)上，擬合多因素分析方程。結(jié)果模型中除低分化腺癌(P>0.05)外，其余分析顯

3、示，由于解剖原因所造成的手術(shù)操作困難，切除范圍受限是復發(fā)的重要原因。二、胃腸道癌術(shù)后復發(fā)的類型(1)局部復發(fā)，吻合口的腔內(nèi)、壁間或鄰近腔外的復發(fā)；(2)區(qū)域性復發(fā)，切除癌手術(shù)床部位的復發(fā)；(3)腹腔內(nèi)的種植播散；(4)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)遠處轉(zhuǎn)移，如肝、肺、卵巢和腹腔外淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。我院胃癌復發(fā)率為：早期胃癌1%3，進展期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移44.5%，肝轉(zhuǎn)移6.3%，肺轉(zhuǎn)移1%，殘胃癌1.0%，卵巢轉(zhuǎn)移占女性胃癌根治術(shù)后的9%，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)與遠端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不詳。大腸癌術(shù)后平均復發(fā)約為40%50%。三、胃腸道癌術(shù)后復發(fā)的診斷胃腸道復發(fā)癌能否再切除有賴于對復發(fā)癌的早期診斷，復發(fā)

4、癌無癥狀時切除率高于有癥狀時，胃腸道癌術(shù)后的嚴密定期復查、監(jiān)測是早期診斷癌復發(fā)的最好方法。1.臨床表現(xiàn)：胃腸道癌復發(fā)的最常見癥狀是腹痛、消瘦和胃腸道梗阻、出血。而直腸癌盆腔復發(fā)的最常見癥狀是會陰或骶尾部疼痛。直腸癌前切除術(shù)后的直腸指診和女性會陰直腸切除術(shù)后的陰道檢查都是發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)的簡單而有效的方法。詳細的病史詢問和查體對復發(fā)性胃腸道癌的診斷很重要，不能忽視。2.癌標志物在監(jiān)測胃腸道癌術(shù)后復發(fā)的作用：(1)癌胚抗原（CEA）：連續(xù)監(jiān)測CEA滴度進行性升高、三次滴度均高于15g/L、持續(xù)6周高于正常值，均強烈提示癌復發(fā)。我院將CEA作為監(jiān)測結(jié)腸癌復發(fā)的首選指標。文獻報道4CEA監(jiān)測可使12%58

5、%復發(fā)癌及時手術(shù)切除，其中6%病人可生存5年以上。CEA測定費用低廉，可列為胃腸道癌術(shù)后常規(guī)檢測。(2)癌相關(guān)糖蛋白72（TAG72，CA 72-4）：這是最近發(fā)現(xiàn)的一種新型抗原，由乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的細胞膜制成的單克隆抗體B72和結(jié)腸癌培養(yǎng)細胞制成的抗體CC49識別的TAG-72抗原屬Levls血型決定簇抗原。該抗原主要在結(jié)腸癌和胃癌中表達，很少在正常組織及良性病變中表達。Joypaul5發(fā)現(xiàn)，TAG-72監(jiān)測結(jié)腸癌復發(fā)的敏感性為63%，其特異性為100%，假陽性為5.9%，假陰性為30.8%，平均超前診斷6個月。這是繼CEA后又一重要的癌標記物。(3)CA19-9：這是用人結(jié)腸癌細胞株SW116

6、免疫小鼠產(chǎn)生的抗體19-9，抗原決定簇CA19-9監(jiān)測胃癌術(shù)后復發(fā)的敏感性為63%，其特異性為72%，假陽性為41.2%，假陰性為30.7%，往往能在臨床癥狀出現(xiàn)前7個月檢出癌復發(fā)。(4)其它癌標志物抗原：一些研究指出，血清二丙烯T抗原（STM）、免疫抑制TN蛋白（IAP）CA50、CA242組織多肽特異性抗原（TPS）、胎兒硫糖蛋白和催乳素等均可用作癌標志物。但其特異性和敏感性均不及CEA和TAG72，應(yīng)用價值不大。(5)生物學癌標志物：隨著分子生物學的應(yīng)用，可以通過直接檢測癌基因產(chǎn)物表達來監(jiān)測癌復發(fā)。結(jié)腸癌術(shù)后病人糞便中測出K-ras基因可提示腹腔內(nèi)癌復發(fā)。血清中Cerb-B蛋白始終保持在

7、低水平，但在晚期胃癌或胃癌復發(fā)時則明顯升高。Cerb-B2蛋白的監(jiān)測有助于提示癌復發(fā)。最近Burchill用逆轉(zhuǎn)PCR技術(shù)識別循環(huán)血液中結(jié)腸癌細胞特異性基因CK20mRNA，可用于癌復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的檢測。3.內(nèi)鏡術(shù)后隨診復查可發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)復發(fā)，包括吻合口癌，這類癌復發(fā)病例不多，但較其它復發(fā)癌切除率和再切除術(shù)后5年生存率均高。胃癌術(shù)后3個月我科即應(yīng)用纖維胃鏡復查6，以后每6個月1次，5年中無異常發(fā)現(xiàn)改為每年1次，直至終身，此作法對于發(fā)現(xiàn)殘胃再發(fā)癌和癌前期病變胃腺瘤樣息肉是十分必要的。4.CT和B型超聲檢查可診斷癌的肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及盆腔轉(zhuǎn)移。CT還可發(fā)現(xiàn)肝臟以外的腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移，腹膜后及髂淋巴結(jié)的

8、轉(zhuǎn)移，B型超聲對肝轉(zhuǎn)移的檢出率不低于CT，可作為術(shù)后常規(guī)應(yīng)用。四、胃腸道癌術(shù)后復發(fā)治療復發(fā)性癌的切除須注意以下三個方面。1.無瘤操作：手術(shù)切口要足夠大，充分暴露手術(shù)野，在直視下完成無瘤手術(shù)操作。如：(1)癌已侵出漿膜面時，用F-TH膠封閉癌漿膜面，防止癌細胞脫落。(2)結(jié)腸或直腸切除用紗布條結(jié)扎距癌10 cm以上腸管（直腸癌可縫合肛門）向該段腸管內(nèi)注5-氟尿嘧啶(5-Fu)1.0 g，以消滅腸腔內(nèi)游離癌細胞。(3)從根部結(jié)扎血管，先結(jié)扎靜脈，后結(jié)扎動脈（如直腸先結(jié)扎腸系膜下靜脈，再結(jié)扎腸系膜下動脈），防止血行擴散。(4)手術(shù)全過程應(yīng)避免對癌組織的牽拉、擠壓。從正常組織部位開始，先切斷腸管，再整

9、塊切除病變。(5)在清除淋巴結(jié)過程中，除結(jié)扎血管外，不要做其它結(jié)扎。(6)在行腸管吻合時，手術(shù)人員須更換手套，腸管的斷端以15 000氯化汞或5-Fu沖洗消毒，而腸腔內(nèi)操作不宜用腸鉗，因腸鉗可損傷腸粘膜，使癌細胞在此處種植。(7)徹底沖洗、引流。2.術(shù)式選擇問題：隨著對胃腸癌生物學特點及解剖學的深入了解及吻合器的出現(xiàn)與應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)水平的提高，胃腸道癌切除術(shù)的術(shù)式原則變化較大，爭論較多。但無論選擇何種術(shù)式，首先應(yīng)考慮手術(shù)的根治性，其次才是手術(shù)的功能性。為了防止胃腸道癌術(shù)后復發(fā)，提出以下幾點作為選擇術(shù)式的參考：對大腸癌術(shù)后復發(fā)屬浸潤型，粘液腺癌及Dukes C期的直腸癌，應(yīng)行擴大切除，不宜保留肛

10、門。如浸潤陰道后壁的直腸癌，不能僅切除陰道后壁，應(yīng)連同子宮陰道后壁整塊切除。對于年齡大于45歲者，應(yīng)行雙側(cè)卵巢切除，以防后患。對胃癌術(shù)后復發(fā)的殘胃癌，應(yīng)按原發(fā)胃癌治療原則處理。對早期、中期的殘胃癌應(yīng)積極行根治切除，這樣預(yù)后較好。即使較晚期的殘胃癌，只要無廣泛遠處轉(zhuǎn)移，亦主張行姑息切除加術(shù)后綜合治療，也可減輕痛苦，延長生存時間。3.預(yù)防肝轉(zhuǎn)移及腹腔轉(zhuǎn)移問題:在胃腸道癌的轉(zhuǎn)移中，肝轉(zhuǎn)移占第1位，其次是腹腔轉(zhuǎn)移。多枚微小轉(zhuǎn)移灶為亞臨床病變，在術(shù)前及術(shù)中很難診斷。我院也采用靜脈穿刺導管針經(jīng)右或左側(cè)中下腹部穿刺，置一導管入腹腔將1g 5-Fu稀釋在1 500 ml林格氏液內(nèi)加肝素1 000 U并預(yù)熱至3

11、7，經(jīng)腹腔導管一次快速灌入腹腔，30分鐘左右灌完，然后囑病人變換體位，使化療藥液在腹腔內(nèi)充分彌散，均勻分布，每日1次，連續(xù)5天為1療程，每月1療程，每個療程遞增10%的5-Fu劑量，連續(xù)施行6個療程后停止化療。(1)化療：術(shù)前化療包括動脈導管化療、腹腔化療、腸腔內(nèi)化療等，因大腸癌對化療藥物屬非敏感癌，故很少采用術(shù)前全身化療，而有針對性的局部化療可取得一定療效，能提高晚期病人手術(shù)切除率。我院有120例胃腸道癌于術(shù)后復發(fā)7，手術(shù)前采用Seldinger法經(jīng)一側(cè)股動脈插管，將導管送至肝總動脈或肝固有動脈，另一方法將導管送至滋養(yǎng)癌生長的主干動脈（腸系膜上或下動脈），一次大劑量給藥，取得部分療效。腸腔內(nèi)

12、化療主要用5-Fu保留灌腸或5-Fu栓劑。術(shù)中為預(yù)防肝轉(zhuǎn)移，我科與中國科學院協(xié)作在術(shù)中行門靜脈插管，術(shù)后經(jīng)導管注入5-Fu，5-Fu經(jīng)門靜脈插管治療對大腸癌療效的觀察已完成25例。對于已發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者，盡量切除之；不能切除者術(shù)中肝動脈插管皮下置泵，術(shù)后給藥，對有腹膜轉(zhuǎn)移的高危病例，可行溫熱蒸餾水或化療藥灌注腹腔。腹腔化療方案：5-Fu 7501 000mg、順鉑(DDP) 60100mg分別給予500ml生理鹽水溫熱后注入腹腔，每10天1次，23次為一個療程，在預(yù)防及治療腹膜轉(zhuǎn)移方面收到肯定效果。目前比較肯定的生物制劑有三硝基芴酮(TNF)、白細胞介素-2(rIL-2)、浸潤腫瘤淋巴細胞(TIL

13、)等。在TIL治療中，同時觀察T細胞亞NK活性及定量關(guān)系。對于已手術(shù)切除癌的病人，TIL輸注數(shù)需1×109以上才能奏效。我們體會局部應(yīng)用TIL可能效果更好，輔以靜脈輸注，可消滅血循環(huán)中的癌細胞。(2)放療：選用適當電子能量1216MeV，用五邊形限光筒，術(shù)前放療給中等劑量3 000 Gy(兩周內(nèi)作10次)。能消滅亞臨床病灶或使瘤體縮小，降低Dukes分期，提高癌切除率。術(shù)中近距離照射，對那些復發(fā)灶采用術(shù)中插枝“布雷式”，間距插入，一次劑量1 000 Gy，分三次照射，效果比較明顯，此對實體瘤更為明顯。對胃癌術(shù)后一次照射量2 000 Gy。對直腸癌和Dixon術(shù)后直腸吻合口局部復發(fā)采用

14、放射療法2。(3)術(shù)后的綜合治療：術(shù)后的綜合治療包括化學治療、放射治療、生物治療、基因治療、中醫(yī)治療等。胃腸道癌能夠得到及時治療，要有亞臨床觀念，采用多學科技術(shù)，設(shè)計系統(tǒng)治療，可達到預(yù)期效果。提高癌復發(fā)后的生存期。參考文獻1Goligher JC,Rocklin RE,Bellant JA,et al. What can be done to improve the results in colorectal cancer ? Scand J Gastro，1994，23:190.2許正昌， 殷廣福. 大腸癌術(shù)后復發(fā)再手術(shù)136例臨床分析.中華外科雜志，1996，6:716.3鄭志周, 楊聲鐸.早期胃癌123例臨床分析. 解放軍醫(yī)學雜志,1989, 12：186.4Takahalzi Y,Bham AK,Pardoll DM,et al. Factos influencing growth rate of recurrent stomach cancer as determined by analysis of serum carcinoembryonic antigen. Cancer,1995,75:1492.5Joypaul B,Browning M,Newman E,et al .comparison of serum CA72-4 and CA19-9 levels