他汀調(diào)脂促進(jìn)達(dá)標(biāo)

1、他汀調(diào)脂 促進(jìn)達(dá)標(biāo)解讀中國(guó)成人血脂異常防治指南領(lǐng)悟“達(dá)標(biāo)”真諦解放軍總醫(yī)院 2008-3-31 11:07:42 點(diǎn)擊： 次 發(fā)表評(píng)論文字大?。捍笾行∥恼绿?hào)：W020749關(guān)鍵詞：葉平 血脂異常 指南  膽固醇 他汀   中國(guó)成人血脂異常防治指南(以下簡(jiǎn)稱指南)是在對(duì)近10年來中外血脂領(lǐng)域大規(guī)模隨機(jī)臨床研究進(jìn)行總結(jié)的基礎(chǔ)上,結(jié)合中國(guó)人群血脂異常流行病學(xué)特點(diǎn)制定的有中國(guó)特色的成人血脂異常防治指南。它是我國(guó)血脂異常防治工作的權(quán)威學(xué)術(shù)指導(dǎo)文件,為廣大臨床醫(yī)師提供了切實(shí)可行的診療策略。指南建議,通過綜合分析患者的缺血性心血管病危險(xiǎn)因

2、素,確定調(diào)脂治療目標(biāo),進(jìn)行個(gè)體化治療,同時(shí)需要重視調(diào)脂藥物的安全性,合理用藥。臨床研究顯示,他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。如何選擇適合中國(guó)患者的他汀,成為有效落實(shí)指南、實(shí)現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。    1. “達(dá)標(biāo)”的意義降事件     大量實(shí)驗(yàn)室研究、流行病學(xué)調(diào)查均支持低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是動(dòng)脈粥樣硬化始動(dòng)和持續(xù)發(fā)展的基本要素。20世紀(jì)90年代以來相繼公布的大規(guī)模臨床試驗(yàn),特別是他汀類的試驗(yàn)證實(shí),降低總膽固醇(TC)和LDL-C,可顯著降低心血管死亡率和總死亡率。 &#

3、160;   4S研究顯示,他汀類藥物可使冠心病患者總死亡和冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)顯著下降,推動(dòng)了冠心病調(diào)脂治療“他汀時(shí)代”的到來。隨后,CARE、LIPID、HPS研究證實(shí)了他汀治療可降低冠心病患者的冠心病死亡率。TNT、IDEAL、PROVE-IT 22以及最新公布的ENHANCE研究,標(biāo)志著人們還在進(jìn)一步探索和評(píng)估更低的LDL-C水平減少冠心病患者心血管事件的益處和風(fēng)險(xiǎn)。這些研究證實(shí),隨著LDL-C水平的下降,冠心病死亡率和致殘率明顯降低,尤其是總死亡率顯著降低,為他汀類藥物防治冠心病提供了確鑿的證據(jù)。     正是基于這些試驗(yàn)結(jié)果

4、,我國(guó)指南指出調(diào)脂的首要目標(biāo)是降低LDL-C。由于調(diào)脂治療的主要目的是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病,因此在治療前需評(píng)估心血管病危險(xiǎn)。LDL-C降至100 mg/dl(2.59 mmol/L)被證明已可使高危患者明確受益,因此,我國(guó)指南將該水平定為高?；颊叩哪繕?biāo)值。而對(duì)于極高?；颊?將LDL-C降至更低的水平也是一種合理的選擇,我國(guó)指南明確提出LDL-C <80 mg/dl(2.07 mmol/L)為其目標(biāo)值。      2. 中國(guó)患者“達(dá)標(biāo)”現(xiàn)狀堪憂     近2030年來,隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變,我國(guó)人群

5、血脂水平迅速升高。第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究(以下簡(jiǎn)稱“協(xié)作研究”)顯示,目前中國(guó)成人血脂異常率達(dá)18.6%,全國(guó)血脂異常人口已高達(dá)1.6億。這樣龐大的血脂異常人群必然帶來越來越多的冠心病、卒中等心腦血管事件,我國(guó)血脂異常防治工作任務(wù)異常艱巨。     協(xié)作研究同時(shí)顯示,我國(guó)臨床血脂控制狀況并不理想。LDL-C單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率按照1997年血脂異常防治建議為49%,按照2007年指南的達(dá)標(biāo)率僅為29%,且隨著危險(xiǎn)分層的增加,達(dá)標(biāo)率呈下降趨勢(shì)。達(dá)標(biāo)率不理想的影響因素主要有:醫(yī)患對(duì)血脂異常的知曉率低;他汀治療率不足;聯(lián)合治療率低;調(diào)脂治療依從性差等。

6、     國(guó)內(nèi)近期一項(xiàng)調(diào)查顯示,3574歲、TC>200 mg/dl的人群中,男性知道自己膽固醇升高者僅占8.8%,女性則只有7.5%。調(diào)查我國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)膽固醇認(rèn)知水平的橫斷面研究顯示,即使是省部級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)冠心病患者LDL-C治療目標(biāo)值的知曉率也僅為38.4%。對(duì)血脂異常認(rèn)識(shí)的欠缺直接導(dǎo)致他汀治療率不足。對(duì)藥物療效及安全性的了解不充分,阻礙了他汀的應(yīng)用,這在二級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)院更為突出。     上述種種因素使我國(guó)患者血脂達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀與指南要求存在很大差距。我國(guó)臨床血脂異常防治工作需與時(shí)俱進(jìn)。 

7、;       3. “達(dá)標(biāo)”需要良好的療效和安全性     面對(duì)我國(guó)患者血脂達(dá)標(biāo)率低的嚴(yán)峻形式,要進(jìn)一步提高臨床血脂異常達(dá)標(biāo)率的根本是認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹指南精神,從多個(gè)途徑尋找有效解決辦法,包括強(qiáng)化生活方式干預(yù),合理選用藥物種類、劑量,以及堅(jiān)持他汀長(zhǎng)期治療。     中國(guó)人群血脂水平和血脂異常患病率低于多數(shù)西方國(guó)家。MONICA研究顯示,在27個(gè)國(guó)家30種人群中,中國(guó)北京男性TC水平(中位數(shù))為4.10 mmol/L,而歐美人群多為5.306.40 mmol/L。胡大

8、一教授等對(duì)3513例中國(guó)冠心病患者糖脂代謝指標(biāo)的調(diào)查發(fā)現(xiàn),其LDL-C水平為2.063.20 mmol/L。已上市的他汀類藥物在標(biāo)準(zhǔn)劑量下均可使這些患者LDL-C達(dá)標(biāo)。例如,中國(guó)的研究表明,氟伐他汀(來適可)4080 mg/d使LDL-C降低31%43%,可以滿足大多數(shù)冠心病患者調(diào)脂達(dá)標(biāo)的需求。     研究表明,氟伐他汀具抑制LDL-C氧化,減輕炎癥反應(yīng),改善血管內(nèi)皮舒張功能,抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移,以及抗血小板和抗凝等作用,可以針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化形成、發(fā)展的各環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。氟伐他汀多項(xiàng)終點(diǎn)事件研究的薈萃分析證實(shí),其可顯著降低心源性死亡47%,全因死亡

9、35%。LIPS研究則在首次成功進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療的患者中證實(shí)了氟伐他汀可降低冠心病患者的主要不良事件發(fā)生率(圖1),使氟伐他汀成為第一個(gè)獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于PCI術(shù)后治療的他汀類藥物。     長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀治療才能更好地獲益,因此藥物安全性及相互作用是選擇他汀的一個(gè)重要因素。氟伐他汀的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使其在安全性和耐受性方面表現(xiàn)出色。     多數(shù)他汀類藥物由肝臟細(xì)胞色素酶(CYP)3A4代謝(如辛伐他汀、阿托伐他汀),同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關(guān)的藥物同用時(shí)有可能發(fā)生不利的藥物相互作用。氟伐他汀主

10、要由CYP 2C9代謝,與臨床常用的心血管藥物(如鈣離子拮抗劑、氯吡格雷等)很少產(chǎn)生藥物相互作用,可以安全地合用(圖2)。英國(guó)GPRD(1996-2000年)數(shù)據(jù)顯示, 他汀中,氟伐他汀不良反應(yīng)發(fā)生率最低,橫紋肌溶解發(fā)生率也最低。美國(guó)FDA對(duì)2001年6 月前相關(guān)處方量統(tǒng)計(jì)表明,阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀和西立伐他汀致死性橫紋肌溶解發(fā)生率分別為每100萬份處方中0.04、0.04、0.12、0.19和3.16,而氟伐他汀為0。Silva(2006年)的一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了18項(xiàng)阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀的試驗(yàn),共納入71108例患者,總隨訪達(dá)301374人-年,結(jié)果證

11、實(shí),他汀相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)肌酸激酶(CK)>10倍上限或橫紋肌溶解并不常見每3400例接受他汀治療者發(fā)生1例(NNH=3400),而橫紋肌溶解更為罕見(NNH=7428),對(duì)于任何不良反應(yīng)發(fā)生率,氟伐他汀最低(圖3)。 圖1 LIPS研究顯示氟伐他汀顯著降低不良事件發(fā)生率 圖2 獨(dú)特的代謝途徑確保氟伐他汀極少發(fā)生藥物間相互作用 圖3 他汀不良反應(yīng)薈萃分析      指南指出,聯(lián)用他汀類和貝特類可能會(huì)增加肌病發(fā)生危險(xiǎn),需采取謹(jǐn)慎、合理的方法。FACT研究評(píng)價(jià)了氟伐他汀和貝特類在混合型血脂紊亂的冠心病患者中單藥或聯(lián)合治療的療效與安全性。結(jié)果顯示,氟伐他汀與貝特聯(lián)用可全面改善血脂譜,且未引起包括肌痛、肌炎、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良事件的增加