卒中后癲癇的長程管理

1、關于卒中后癲癇的關于卒中后癲癇的長程管理長程管理現在學習的是第一頁，共43頁2國際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新國際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新1至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔作間隔24小時以上小時以上2一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來十一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來十年內再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作年內再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風險相當（至少后再發(fā)風險相當（至少60%）23診斷為癲癇綜合征診斷為癲癇綜合征2005定義定義2014新增新增2014新增新增滿足以下任一一條：Fisher RS, Acevedo C, Arzima

2、noglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82現在學習的是第二頁，共43頁3概念概念l卒中后癲癇發(fā)作（post-stroke seizure)l卒中后癲癇 (post-stroke epilepsy) 現在學習的是第三頁，共43頁4 流行病學流行病學01020304050607080901000451415242544456465+其他其他所占比例所占比例 (%)退行性變退行性變腦血管疾病腦血管疾病 腫瘤腫瘤外傷外傷感染感染腦發(fā)育異常腦發(fā)育異?，F在學習的是第四頁，共43頁5流行病學流行病學l所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。l老年新

3、診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇l腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見的原因 現在學習的是第五頁，共43頁6危險因素危險因素v腦內出血v蛛網膜下腔出血v皮層受累（出現轉換）v大范圍神經元損傷（多腦葉受累）v心血管栓子脫落所致腦梗死Hamer HM. Seizures and epilepsies after stroke. Nervenarzt, 2009, 80(4):405-14. 現在學習的是第六頁，共43頁7癇性發(fā)作與卒中部位的關系癇性發(fā)作與卒中部位的關系l殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作l腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%l小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇l

4、AVM及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇l病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者現在學習的是第七頁，共43頁8分類分類l早發(fā)性癲癇發(fā)作(early-onset seizure，ES)： 兩周內，出血性卒中為多l(xiāng)遲發(fā)性癲癇發(fā)作(late-onset seizures，LS)： 兩周后，缺血性卒中為多2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南中卒中后癲癇發(fā)生率為：早發(fā)性 2%-33%晚發(fā)性 3%-67%現在學習的是第八頁，共43頁9病理和發(fā)病機制病理和發(fā)病機制l早發(fā)性癲癇發(fā)作：腦水腫；血管痙攣；腦缺血、缺氧l遲發(fā)性癲癇發(fā)作：神經元壞死、液化；周圍膠質細胞增生；瘢痕形成現在學習的是第九頁，共

5、43頁10發(fā)作類型發(fā)作類型l全面性發(fā)作：出血性腦卒中多見l部分性發(fā)作：缺血性腦卒中多見l單純部分性發(fā)作：額葉、頂葉1.復雜部分性發(fā)作：顳葉、島葉現在學習的是第十頁，共43頁11發(fā)作類型發(fā)作類型國內數據：l單純部分性發(fā)作：61%l部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%l癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國際研究：l單純部分性發(fā)作占42%-89%l復雜部分性發(fā)作占3%-14.3%l癲癇狀態(tài)占4%-10%現在學習的是第十一頁，共43頁12診斷診斷v臨床表現v腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風險分別為20%、10%和5%v神經影像學：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素v排

6、除其它可能導致癲癇發(fā)作的因素：基礎疾病、致癇藥物、撤藥反應（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異?，F在學習的是第十二頁，共43頁13腦卒中后癲癇發(fā)作的腦卒中后癲癇發(fā)作的EEGEEG改變改變lGeneralized slow waves : 39.0% lFocal slowing : 19.5%lFocal sharp and slow waves:9.8%lFocal spikes & slow waves:4.9%lFocal sharp waves:4.9% lFocal spike waves:2.4% lPLEDS and graphic seizures : 2.4% lNo

7、rmal EEG 17.1% 現在學習的是第十三頁，共43頁14腦血流降低的腦血流降低的EEG變化變化現在學習的是第十四頁，共43頁15急性腦梗死急性腦梗死EEGEEG改變改變現在學習的是第十五頁，共43頁16左側腦葉出血左側腦葉出血現在學習的是第十六頁，共43頁17左側腦葉出血左側腦葉出血現在學習的是第十七頁，共43頁18蛛網膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣蛛網膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣Quantitative EEG alpha/delta ratio (ADR) was best predictorClaassen J, et al. Journal of Clinical Neuro

8、physiology. 22: 92, 2005 現在學習的是第十八頁，共43頁19EEGEEG改變與神經元損傷改變與神經元損傷EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures;NCSE, nonconvulsive status epilepticus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW, triphasic waves; GPEDs, generalized periodic epileptifor

9、m discharges; PLEDs, periodic lateralized epileptiform discharges; SIRPIDs, stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges. Chong DJ. Journal of Clinical Neurophysiology. 22:79, 2005 現在學習的是第十九頁，共43頁20癲癇長程管理的理念癲癇長程管理的理念將將“管理管理”理念引入癲癇全程治療過程中理念引入癲癇全程治療過程中以患者為中心，關注患者整個治療過程以患者為中心，關注患者整個治療過程控制癲癇

10、發(fā)作控制癲癇發(fā)作最好的治療效果，身心健康最好的治療效果，身心健康減少不良反應減少不良反應現在學習的是第二十頁，共43頁21癲癇長程管理的目標癲癇長程管理的目標l建立良好的醫(yī)患關系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療l盡可能減少或避免藥物不良反應，包括近期及遠期不良反應，提高患者的藥物保留率l治療相關共患病l提高患者生活質量，保持心理健康，使其重返社會現在學習的是第二十一頁，共43頁22癲癇長程管理流程圖癲癇長程管理流程圖現在學習的是第二十二頁，共43頁2320142014中國急性期中國急性期缺血性腦卒中缺血性腦卒中診治指南診治指南l不推薦預防性應用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據）。l孤立發(fā)作一次

11、或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據）。l 卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據）。l 卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據）?，F在學習的是第二十三頁，共43頁242011 AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南v對于有幕上腦實質損傷且出現癇性發(fā)作一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，以預防癲癇進一步發(fā)展（，B）。v對于無幕上腦實質損傷，有癇性發(fā)作過一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，可能預防癲癇進一步發(fā)展（a，C）。v對于無癲癇的CVT患者，不推薦

12、行常規(guī)抗癲癇治療（，C）。現在學習的是第二十四頁，共43頁252011 AHA/ASA2011 AHA/ASA腦出血腦出血指南指南v有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級推薦，A級證據)；(Revised from the previous guideline) v精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應給予抗癲癇治療(級推薦，C級證據)；v不推薦預防性抗癲癇治療(級推薦，B級證據)；(New recommendation)v卒中后23個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療(級推薦，D級證據)?，F在學習的是第二十五頁，共43頁262009 AHA/ASA2009 AHA/ASA

13、動脈瘤性動脈瘤性SAHSAH的治療指南的治療指南v20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24 h內。 v可在SAH后的超急性期,對患者預防性應用抗驚厥藥(b類，B級證據) 。v不推薦對患者長期使用抗驚厥藥( 類，B級證據)。v但若患者有以下危險因素,如大腦中動脈瘤、腦實質內血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥( b類，B級證據) ?，F在學習的是第二十六頁，共43頁27卒中后癲癇的藥物治療卒中后癲癇的藥物治療v治療時機：是否應在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療? v藥物選擇：卒中后癲癇的用藥方案?v何時停藥：2年？現在學習的是第二十七頁，共43頁28癲癇藥物的發(fā)展歷史癲癇藥

14、物的發(fā)展歷史 1937年1857年1857溴化物1912巴比妥類1974年1987年1938苯妥英鈉1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平 1974丙戊酸l廣譜AED開創(chuàng)了新紀元l 第一種以作用機制為基礎的AEDl 不良反應較之前AED輕新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉西坦lacosamide, retigabine eslicarbazepine acetate 2009年現在學習的是第二十八頁，共43頁29劑量原則單用還是聯(lián)合用

15、藥如何觀察藥物副作用 停藥原則首次用藥的時間傳統(tǒng)的基本原則如何選藥 抗癲癇藥物治療的基本原則抗癲癇藥物治療的基本原則現在學習的是第二十九頁，共43頁30選用選用AEDsAEDs需綜合考慮的因素需綜合考慮的因素個體化治療藥物的選擇應權衡來自患者病情、藥物療效與安全性多方面的因素費用發(fā)作類型性別既往用藥合并癥合并用藥AED療效耐受性現在學習的是第三十頁，共43頁31 癲癇治療領域主要指南癲癇治療領域主要指南2013年 ILAE指南更新2012年 NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所現在學習的是第三十一頁，共43頁32成人部分起源癲癇推薦級別更新成人部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE

16、2006ILAE 2013A級CBZ, PHTCBZ, LEV, PHT, ZNSB級VPAVPAC級GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGBGBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGBD級CZP, PRM現在學習的是第三十二頁，共43頁33癲癇類型一線用藥全身強直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平強直或陣攣發(fā)作丙戊酸鈉失神發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癲癇發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平、左乙拉西坦NICE clinical guideline 137NICE 2012 NICE 2012 不同癲癇類

17、型的治療推薦不同癲癇類型的治療推薦現在學習的是第三十三頁，共43頁34傳統(tǒng)傳統(tǒng)AEDsAEDs與新型與新型AEDsAEDs的療效差異的療效差異Kwan P, Brodie MJ. N Engl Med. 2000; 342:314-315 0%10%20%30%40%50%60%70%80%1年內癲癇無發(fā)作的比例傳統(tǒng) AED(n=289)新型AED(n=134)單藥治療的癲癇患者1 P=NS67%69%傳統(tǒng)抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平仍舊是新診斷癲癇患者的首選單藥治療藥物現在學習的是第三十四頁，共43頁35Meta分析：AEDs治療部分起源癲癇的療效與耐受性l包含包含6346例患者共例患者共

18、43項研究項研究l評估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲評估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復雜部分起源癲癇的療效和耐癇藥物治療復雜部分起源癲癇的療效和耐受性受性Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol. 2013 Nov;76(5):649-67現在學習的是第三十五頁，共43頁36抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評價抗癲癇藥物治療藥物難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉抗癲癇藥物治療藥物難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出Bodalia PN et al. Br

19、 J Clin Pharmacol. 2013 Nov;76(5):649-67現在學習的是第三十六頁，共43頁37減藥停藥原則減藥停藥原則 2-5年無發(fā)作，考慮停藥 停藥前評估復發(fā)可能性，若腦電圖異常復發(fā)率升高， 延長服藥 停藥應緩慢至數月到1年以上 撤藥期間發(fā)作，應立即停止撤藥，恢復至發(fā)作前劑量 多藥聯(lián)合單次減少一種藥物，每次間隔至少1個月 不同綜合征停藥或緩解率不同現在學習的是第三十七頁，共43頁38癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療流程癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療流程現在學習的是第三十八頁，共43頁39癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療l安定: 10-20mg, 2mg/min, IV, 然后安定100mg 在24小時內靜點。注意呼吸、血壓。l丙戊酸鈉（Valproate）: 25mg/kg IV。l開浦蘭（Keppra）: 1500-2000mg,