臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師技能體格(腹部)檢查考官提問(wèn)

1、腹部檢查(考官提問(wèn)考官提問(wèn):腹部膨隆和腹部凹陷各見于什么情況?考生回答:腹部膨隆多見于腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣;腹部凹陷常見于消耗性疾病,腫瘤和嚴(yán)重脫水?？脊偬嵝?正常人腹部外形平坦對(duì)稱;彌漫性全腹膨隆見于腹水、胃腸脹氣或巨大卵巢囊腫等;局部膨隆見于腫塊或腫大的臟器等;腹部凹陷如舟狀者見于惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水;局限性凹陷見于手術(shù)瘢痕收縮?？脊偬釂?wèn):脾臟腫大應(yīng)如何分度?各提示什么病變?考生回答:小于肋下2cm為輕度,肋下2cm至臍中線間為中度,大于臍中線或前正中線為重度。引起脾臟腫大的原因,以慢性、急性反復(fù)發(fā)作的感染為多見。急性感染,可見于急性病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等,此

2、類脾臟腫大以輕度至中度腫大為主,多數(shù)伴有壓痛,感染控制后短期內(nèi)一般可恢復(fù)正常。慢性感染的疾病,包括血吸蟲病、感性性心內(nèi)膜炎、梅毒、結(jié)核病等,此類脾腫大可呈中度至重度,質(zhì)地堅(jiān)硬,多有久居流行病區(qū)史,一般治療后不易恢復(fù)正常,特別是反復(fù)發(fā)作的感染,可引起脾臟的顯著腫大?？脊偬嵝?當(dāng)出現(xiàn)脾腫大并伴有其它癥狀時(shí),要仔細(xì)觀察后再下結(jié)論。如伴有發(fā)熱時(shí),且熱型為長(zhǎng)期間歇型或馳張熱型,可考慮為急性血吸蟲病。如果出現(xiàn)脾臟腫大,伴發(fā)熱、貧血和出血傾向時(shí),多考慮急性白血病。若伴不規(guī)則的周期性發(fā)熱且淋巴結(jié)和肝臟腫大的患者,多考慮為何杰金病。脾腫大伴發(fā)黃疸,考慮是否為溶血性貧血或病毒性肝炎。如果同時(shí)出現(xiàn)貧血、胸骨后壓痛,

3、皮膚粘膜有出血現(xiàn)象時(shí),可能為白血病或造血系統(tǒng)疾病。如脾腫大明顯,多是慢性粒細(xì)胞性白血病的典型臨床表現(xiàn)。考官提問(wèn):Murphy征陽(yáng)性,提示什么?考生回答:在深吸氣時(shí),被檢者因疼痛而突然屏氣,即膽囊觸痛征,又稱墨菲征陽(yáng)性,提示急性膽囊炎?？脊偬嵝?膽囊疾患時(shí),其腫大情況亦有不同,有時(shí)膽囊有炎癥,但未腫大到肋緣以下,觸診不能查到膽囊。此時(shí)可探測(cè)膽囊觸痛。方法是醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋下部,以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處,然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指,即可引起疼痛,此為膽囊觸痛,如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy 征陽(yáng)性。考官提問(wèn):胃泡鼓音區(qū)(Traube

4、區(qū)消失說(shuō)明什么問(wèn)題?考生回答:胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣,下界為肋弓,左界為脾臟,右界為肝左緣,長(zhǎng)徑為5 13cm,橫徑為2.710cm,若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大,胸腔積液,肝左葉增大,急性胃擴(kuò)張或溺水患者等?？脊偬釂?wèn):什么叫移動(dòng)性濁音?代表什么?考生回答:因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。提示腹水?？脊偬釂?wèn):一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么?雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么?考生回答:考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等?？脊偬嵝?脊肋角叩擊痛檢查方法:檢查時(shí),被檢查者采取坐位或側(cè)臥位,檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處,手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。考官提問(wèn):如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音

5、?腹中線部位聽到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么?考生回答:動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè),分收縮期及舒張期;靜脈雜音常在臍周或上腹部,為連續(xù)性嗡鳴音。腹中線部位聽到動(dòng)脈性血管雜音要考慮腹主動(dòng)脈瘤(可觸及一搏動(dòng)性腫塊或腹主動(dòng)脈狹窄(下肢血壓低于上肢,嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失?？脊偬嵝?腹部血管雜音對(duì)診斷某些疾病有一定作用,聽診中不應(yīng)忽視。血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音常在中腹部或腹部一側(cè)。中腹部的收縮期血管雜音(噴射性雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。如收縮期血管雜音在左右上腹,常提示腎動(dòng)脈的狹窄,可見于年輕的高血壓患者。雜音在下腹兩側(cè),應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄。當(dāng)左葉肝瘤壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí),可在

6、包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲,無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì),常出現(xiàn)于臍周或上腹部,尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí),此音提示門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成?？脊偬釂?wèn):反跳痛檢查如何操作?考生回答:檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后,手指可于原處稍停片刻,使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定,然后迅速將手抬起,離開腹壁,被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重,稱為反跳痛。考官提問(wèn):液波震顫?rùn)z查什么?腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫?考生回答:檢查有無(wú)腹水,超過(guò)30004000ml可查出。考官提問(wèn):如何檢查腹壁靜脈曲張的血流方向?考生回答:檢查血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈,檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上,然后一手指

7、緊壓靜脈向外滑動(dòng),擠出該段靜脈內(nèi)血液,至一定距離放松手指,另一指緊壓不動(dòng),看靜脈是否迅速充盈,再用同法放松另一手指,即可看出血流方向。考官提醒:為辨別腹壁靜脈曲張的來(lái)源,需要檢查其血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈,臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí),腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展,血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。考官提問(wèn):觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腫大或縮小分別常見哪些疾病?考生回答:肝彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。局限性

8、肝腫大?？捎|到局部膨隆,見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化失代償期?？脊偬嵝?觸及肝質(zhì)地對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷亦有意義。急性肝炎及脂肪肝時(shí)肝質(zhì)地稍韌,慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖;肝硬化質(zhì)硬,肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬,如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感,大而表淺者可能觸到波動(dòng)感。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血?？脊偬釂?wèn):叩診時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔積液最重要的方法是什么?如何操作?考生回答:移動(dòng)性濁音檢查是判定腹腔積液的重要手段,方法是先讓患者仰臥,腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起,叩診呈鼓音,兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音?；颊呦蜃髠?cè)臥時(shí),左側(cè)腹部呈更大范圍的濁音,上面的右

9、側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音,再向右側(cè)臥時(shí),左側(cè)腹腔轉(zhuǎn)為鼓音,而濁音移至在下面的右側(cè)腹部。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象,稱移動(dòng)性濁音?？脊偬釂?wèn):如何通過(guò)叩診鑒別大量腹腔積液與巨大卵巢囊腫?考生回答:巨大的卵巢囊腫,亦可使腹部出現(xiàn)大面積濁音,但其濁音為非移動(dòng)性,鑒別點(diǎn)如下:卵巢囊腫所致濁音區(qū)于仰臥時(shí)常在中腹部,鼓音區(qū)則在腹部?jī)蓚?cè),這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致;卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性;尺壓試驗(yàn)也可鑒別。考官提問(wèn):恥骨上方叩診濁音多見于哪些情況?考生回答:膀胱空虛時(shí),因恥骨上方有腸管存在,叩診呈鼓音,叩不出膀胱的輪廓:當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí),恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū);在女性妊娠時(shí)子宮增大,子宮

10、肌瘤或卵巢囊腫時(shí),在該區(qū)叩診也呈濁音,排尿或?qū)蚝髲?fù)查,如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音,即為尿潴留所致膀胱增大。腹水時(shí),恥骨上方叩診也可有濁音區(qū),但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部,而膀胱脹大時(shí)濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部?？脊偬釂?wèn):如何鑒別腹壁腫物與腹腔內(nèi)臟器腫物?考生回答:腹膜后腫瘤一般較深、堅(jiān)硬不規(guī)則,腹腔內(nèi)腫物較淺,一般活動(dòng)性較大。通過(guò)輔助檢查B超等可明確位置?？脊偬釂?wèn):腹部觸診的主要內(nèi)容有哪些?考生回答:腹部觸診的內(nèi)容包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫及振水音等?？脊偬釂?wèn):何為腹部飽滿、板狀腹及腹壁揉面感?考生回答:腹壁緊張度增加常因病因不同而表現(xiàn)不一。由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹

11、、腹腔內(nèi)積液者,觸診腹部張力增大,但無(wú)肌痙攣,亦不具壓痛,應(yīng)稱為腹部飽滿。急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎,腹膜受到刺激而引起腹肌痙攣,腹壁常有不明顯緊張,甚至強(qiáng)直,硬如木板,稱板狀腹。結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢,腹壁柔韌而具抵抗力,不易壓縮,稱揉面感,亦可見于癌性腹膜炎?？脊偬釂?wèn):如何叩診肝相對(duì)濁音界及絕對(duì)濁音界?考生回答:用叩診法確定肝上界時(shí),一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線,由肺區(qū)向下叩向腹部。叩指用力要適當(dāng),勿過(guò)輕或過(guò)重。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí),即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部,故又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩12肋間,則濁音變?yōu)閷?shí)音,此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁,稱肝絕

12、對(duì)濁音界。考官提問(wèn):聽診時(shí)腸鳴音亢進(jìn)或腸鳴音減弱常見于哪些疾病?考生回答:腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí),腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上,但音調(diào)不特別高亢,稱腸鳴音活躍,見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí);次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢,甚至呈叮鐺聲,稱腸鳴音亢進(jìn),見于機(jī)械性腸梗阻,此時(shí)腹部可聽到高亢的金屬性音調(diào)。如腸梗阻持續(xù)存在,腸壁肌肉勞損,腸壁蠕動(dòng)減弱時(shí),腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常,或數(shù)分鐘才聽到1次,稱腸鳴音減弱,常見于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂(低血鉀、胃腸動(dòng)力低下等。持續(xù)聽診35分鐘未聽到腸鳴音,此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)聽診右下腹。可用手指輕叩或搔彈腹部,仍無(wú)腸鳴音,稱為腸鳴音消失,見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗

13、阻。考官提醒:一、腹部視診(6分(1腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)表述正確并能在腹部指點(diǎn)正確(2分;(2視診方法正確(2分;(3能表述視診主要內(nèi)容(2分,以下每項(xiàng)0.5分腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動(dòng)波。二、腹部觸診(6分(1觸診手法、順序正確(2分;(2肝脾觸診及測(cè)量方法正確(2分;(3在下列項(xiàng)目中任選二項(xiàng),操作方法正確(每項(xiàng)1分,共2分腹部腫塊、液波震顫、振水音、壓痛及反跳痛三、腹部叩診(6分(1叩診手法、動(dòng)作、力量、順序正確(2分;(2移動(dòng)性濁音叩診方法正確(1分;(3膀胱叩診方法正確(1分;(4脊肋角叩擊痛檢查方法正確(1分;(5肝濁音界叩診方法正確(1分。四、腹部聽診(6分(1聽診

14、順序方法正確(2分;(2能表述何謂腸鳴音正常、亢進(jìn)、消失(2分;(3血管雜音(動(dòng)脈性和靜脈性聽診部位正確(2分?！纠}】肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量(18分(1肝臟觸診(12分;告之患者體位正確:被檢查者仰臥,兩膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者立于被檢查者的右側(cè)。(2分單手觸診:檢查者將右手四指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直,與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè),估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí),手指壓向腹深部,再次吸氣時(shí),手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng),直到觸及肝緣或肋緣為止(6分。雙手觸診:檢查者右手位置同單手觸診法,而左手托住被檢查者右腰部,拇指張開置于肋部,觸診

15、時(shí)左手向上托推,使肝下緣緊貼腹壁下移,并限制右下胸?cái)U(kuò)張,以增加膈下移的幅度,可提高觸診的效果。(4分(2肝上下徑叩診測(cè)量方法正確(4分;沿鎖骨中線,由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界。(2分測(cè)量肝上界(該肋間上緣至肝下緣(或肋緣的垂直距離。(2分(3提問(wèn)(2個(gè)(2分肝上下徑正常值是多少?(1分答:911cm .右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容?(1分答:肝緣與肋緣的距離,肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。腹部聽診(操作方法,描述腸鳴音、血管雜音(18分(1聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位(4分;應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上,全面地聽診各區(qū),順序正確,左至右,下至上(2分。能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診(2分。(2會(huì)聽并能表述何謂腸鳴音正常、亢進(jìn)、消失(4分能描述正常腸鳴音:每分鐘45次(2分。能描述腸鳴音亢進(jìn):每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢(1分能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn):35分鐘聽不到腸鳴音(1分。(3會(huì)聽腹部血管雜