公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師案例分析

1、實踐技能（總結(jié)轉(zhuǎn)）第二站：公共衛(wèi)生案例分析（口試）【案例1，案例2，20min，40分】突發(fā)公共衛(wèi)生事件：突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、 群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾 健康的事件?，F(xiàn)場調(diào)查設(shè)計一、現(xiàn)場調(diào)查目的：1 核實診斷 2確定是否爆發(fā)（短時間內(nèi)、同居住區(qū)、同樣臨床表現(xiàn)；單峰流行曲線； 同源性/相同傳播途徑；發(fā)病率高于歷年水平） 3 描述疾病分布、特征（三間分布） 4 查明傳染來源和暴露的易感人群 5 采取相應(yīng)的措施，撲滅疫情二、現(xiàn)場調(diào)查設(shè)計（調(diào)查方案）1 調(diào)查目的（1）查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素（2）控制疾病的進(jìn)一

2、步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行（3）預(yù)測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢（4）評價控制措施效果2 調(diào)查內(nèi)容和方法（1）對疾病的發(fā)生情況進(jìn)行概述：主要利用現(xiàn)場流行病學(xué)方法，對疾病暴發(fā)或流行的情況 進(jìn)行三間分布（空間、時間、人間）的描述（發(fā)病率、患病率、病死率）（2）主要方法：個案調(diào)查、描述流行病學(xué)方法（橫斷面調(diào)查-罹患率/感染率、回顧性或前 瞻性縱向調(diào)查-發(fā)病率/感染發(fā)生率）（3）分析流行病學(xué)方法：病例對照：以確診患有某種特定疾病的一組患者作為病例，以不患有該疾病的一組個體為對照，調(diào)查其發(fā)病前對某個因素的暴露狀況，比較兩組暴露率的差異，研究疾病與這些因素的關(guān)系，由果到因，論證性不強(qiáng)，適用于罕見病，選擇偏倚。

3、OR值隊列研究：將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分N個群組或隊列，追蹤觀察一段時間，比較兩組或各組發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗該因素與某疾病有無因果關(guān)系及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。由因到果，論證性強(qiáng)，RR值、AR值（4）實驗干預(yù)流行病學(xué)接到疫情報告后需詢問和記錄上報的內(nèi)容：（1）疫情發(fā)生的時間、地點、單位名稱、發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)；（2）患者的主要癥狀和臨床表現(xiàn)（3）已采取的措施和急需解決的問題（4）報告人的姓名及聯(lián)系方式3 調(diào)查表的設(shè)計（1）一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式、身份證號（2）主要臨床表現(xiàn)及實驗室檢查：發(fā)病情況（發(fā)病時間、主要癥

4、狀）及治療情況（3）流行病學(xué)史：發(fā)病前24小時內(nèi)食物攝入情況的調(diào)查/流行病學(xué)特征、密切接觸者情況（4）已采用的防治措施（5）調(diào)查日期、調(diào)查人、審查人4 調(diào)查步驟（1）調(diào)查前獲取初步信息（2）進(jìn)入現(xiàn)場收集發(fā)病和暴露信息（3）初步分析資料并提出假設(shè)（掌握三間分布、流行曲線的繪制和解釋、的概念）潛伏期：病原體侵入機(jī)體到最早出現(xiàn)臨床癥狀這段時間。意義：影響疾病的流行過程判斷患者受感染時間確定接觸者留驗、檢疫或醫(yī)學(xué)檢驗期限確定免疫接種時間評價某項預(yù)防措施效果（4）進(jìn)一步收集和分析資料以確認(rèn)假設(shè)（掌握病例對照研究和隊列分析研究的概念）（5）提出和采取控制措施（6）寫出總結(jié)報告三、撰寫調(diào)查報告的主要內(nèi)容背景

5、資料、流行強(qiáng)度及疾病分布、確定爆發(fā)或流行、流行因素分析、措施及效果評價、經(jīng)驗教訓(xùn)及建議四、可能出現(xiàn)的偏倚無應(yīng)答偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚測量偏倚混雜因素的影響 食物中毒1 判斷依據(jù)（1）中毒病人在相近的時間均食用過某種共同的可疑中毒食品，未食用者不發(fā)病，停止食 用該食品后，發(fā)病很快停止（2）同起食物中毒病人的臨床表現(xiàn)基本相同（3）潛伏期一般很短，病程依病原的種類和個體差異而不同（4）人與人之間一般不直接傳染（5）從中毒食品和中毒病人的生物樣品中檢出能引起與中毒了臨床表現(xiàn)一致的病原（6）未獲足夠?qū)嶒炇以\斷資料時，可判斷原因不明的食物中毒，3名副主任醫(yī)師以上進(jìn)行 裁定2 調(diào)查方案一、調(diào)查目的：確定是否食

6、物中毒和何種類型的食物中毒；查明食物中毒發(fā)生的原因、途徑，以便采取預(yù)防措施，防止中毒繼續(xù)發(fā)生，并對病人的急救治療提供可靠依據(jù)，以便對已采取的急救治療措施給予補(bǔ)充或糾正，為預(yù)防類似食物中毒提供基本資料。二、調(diào)查方法：現(xiàn)場觀察與檢查、詢問、樣品采集與檢驗三、調(diào)查內(nèi)容流行病學(xué)調(diào)查；現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，運(yùn)用描述性研究得現(xiàn)況調(diào)查，病例對照和隊列分析研究。對患者和進(jìn)食者的個案調(diào)查：發(fā)病情況（發(fā)病時間、癥狀、體征、嘔吐物與排泄物性狀、診治情況、可疑餐次（若無可調(diào)查發(fā)病前72小時內(nèi)進(jìn)餐食譜情況）與進(jìn)餐時間、進(jìn)食數(shù)量）對食物中毒整體事件調(diào)查：通過個案調(diào)查和中毒單位基本情況調(diào)查，掌握事件整體情況（發(fā)病人數(shù)、可疑餐次、

7、同餐進(jìn)食人數(shù)及去向、臨床癥狀、診治情況、用藥效果）可以食品加工過程和加工場所衛(wèi)生學(xué)調(diào)查（1）可疑食品加工制作情況（食品來源、加工環(huán)境衛(wèi)生、工具衛(wèi)生、加工方法、過程、儲 存條件、時間、剩菜是否加熱徹底）（2）工作人員情況（健康證、健康狀況、衛(wèi)生知識培訓(xùn)）（3）樣品采集：1）可疑剩余食品/原料2)加工工具涂抹：刀、墩、案板、盆3)患者嘔吐物、洗胃水、排泄物4)患者血液采樣應(yīng)作詳細(xì)記錄,填寫采樣單,立即送檢(4小時內(nèi)送到) ，夏秋要冷藏,表明名稱、日期等，注意無菌操作.四、調(diào)查資料技術(shù)分析1確定病例（發(fā)病情況、進(jìn)食情況分析，提出中毒病例共同特征）2對病例初步流行病學(xué)分析：繪制發(fā)病流行曲線，分析病例發(fā)

8、病時間的分布特點及聯(lián)系，確定疾病可能的傳播途徑；繪制疾病發(fā)病地點分布圖，確定地區(qū)分布特點及聯(lián)系，確定可能的發(fā)病場所3分析事件的可能病因，指導(dǎo)進(jìn)一步開展病因調(diào)查及中毒控制工作。4綜合以上作出判定五、調(diào)查表設(shè)計：個案調(diào)查表、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表、采樣登記表、統(tǒng)計分析表六、撰寫食物中毒調(diào)查報告（1）食物中毒發(fā)生的經(jīng)過（中毒發(fā)生率、死亡率）（2）病人臨床表現(xiàn)（潛伏期、主要癥狀、化驗結(jié)果和治療經(jīng)過）（3）引起中毒的食品、被污染的原因，對中毒食品及其污染原因進(jìn)行的檢驗結(jié)果，最后診斷及對中毒事件的處理。（4）發(fā)生中毒單位應(yīng)提出預(yù)防措施（健全衛(wèi)生制度、加強(qiáng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)、改善布局環(huán)境等）食物中毒要在24小時內(nèi)填寫<

9、;食物中毒報告卡> 豆?jié){檢驗：微生物（細(xì)菌、霉菌）；理化（脲酶、黃曲霉毒素）蠟樣芽胞桿菌產(chǎn)生的腸毒素：嘔吐毒素、腹瀉毒素 生活飲用水污染事件判定依據(jù):1 新啟用的水井未經(jīng)消毒處理及水質(zhì)檢驗 2 病人發(fā)病時間與啟用新井時間一致 3 在同一供水范圍內(nèi)居民發(fā)病 4 供水井衛(wèi)生防護(hù)差 5 進(jìn)一步確診依據(jù):采集的飲用水水樣檢測與患者糞便檢測到同一種致病因子 控制干預(yù)措施:1 立即停用水井,徹底消毒水箱，排水管、泄水管和下水道斷開，飲用水和消 防水不能合用一個水箱 2 徹底治療病人 3 增設(shè)消毒設(shè)施 4 對供水系統(tǒng)進(jìn)行過量氯消毒 5 加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，注意個人衛(wèi)生 6 加強(qiáng)飲用水檢測 7 改善水井周圍衛(wèi)

10、生防護(hù)，達(dá)到衛(wèi)生要求采取措施后評價：1 采取措施后疫情是否得到控制 2 水質(zhì)化驗是否符合生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 3 水井周圍衛(wèi)生防護(hù)是否改進(jìn)達(dá)到要求撰寫調(diào)查報告內(nèi)容：1 飲用水污染引起的腹瀉發(fā)生的經(jīng)過 2 飲用水及病人糞便檢測結(jié)果 3 污染事故原因分析 4 處理措施和建議 職業(yè)中毒：勞動者在從事生產(chǎn)勞動的過程中，由于接觸毒物而發(fā)生的中毒。急性中毒：毒物一次或短時間內(nèi)大量進(jìn)入人體后引起急性中毒慢性中毒：小量毒物長期進(jìn)入人體所引起的中毒亞急性中毒：介于兩者之間，在較短時間內(nèi)有較大劑量毒物反復(fù)進(jìn)入人體引起的中毒。 判斷依據(jù)：1 接觸有毒化學(xué)物質(zhì)作業(yè)的職業(yè)史 2 根據(jù)有毒化學(xué)物質(zhì)可能導(dǎo)致的臨床主要癥狀 3

11、 監(jiān)測的車間內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的濃度 4 作業(yè)工人的生物性標(biāo)本（血液、尿液、毛發(fā)）檢測結(jié)果 撰寫職業(yè)中毒調(diào)查報告內(nèi)容：1 職業(yè)中毒發(fā)生的經(jīng)過 2 車間的生產(chǎn)環(huán)境及化學(xué)物質(zhì)濃度的檢測結(jié)果 3 中毒事故的原因分析 4 處理措施和建議 預(yù)防措施：1 根除毒物 2 降低毒物濃度（革新技術(shù)，改造工藝；通風(fēng)排毒；建筑布局衛(wèi)生、合理） 3 個體防護(hù)與個人衛(wèi)生 4 安全衛(wèi)生管理 5 定期監(jiān)測作業(yè)場所空氣中的毒物濃度 鉛中毒臨床：神經(jīng)衰弱癥候群（睡眠障礙、記憶力減退）；肌肉關(guān)節(jié)痛、腹絞痛、鉛線、食欲不振、 周圍神經(jīng)炎、鉛容檢驗：RBC、血鉛、尿鉛、肝功能、血紅蛋白、尿-ALA、RBC游離原卟啉、RBC鋅原卟啉慢性鉛中毒

12、診斷分期1 觀察對象：無鉛中毒臨床表現(xiàn)2 輕度鉛中毒：有神經(jīng)衰弱癥候群、腹部隱痛、腹脹、便秘3 中毒鉛中毒：腹絞痛、貧血、輕度中毒性周圍神經(jīng)病4 重度鉛中毒：鉛麻痹或中毒性腦病治療：金屬絡(luò)合物（依地酸二鈉鈣） 撰寫慢性鉛中毒的調(diào)查報告1 生產(chǎn)工藝流程、所使用的原材料、產(chǎn)品、副產(chǎn)品及所產(chǎn)生的三廢2 作業(yè)場所的防護(hù)措施情況3 測定作業(yè)場所空氣中有害物質(zhì)濃度的結(jié)果4 作業(yè)場所勞動者職業(yè)性健康檢查結(jié)果5 個人防護(hù)用品的使用狀況及個人衛(wèi)生狀況6 中毒事故病因分析7 建議采取的預(yù)防措施 苯中毒判斷依據(jù): 1 接觸史(調(diào)查所用涂料是否含苯) 2 癥狀:頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、步態(tài)蹣跚等酒醉樣癥狀3 檢

13、測噴漆車間的苯濃度4 實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝功能、心電圖、尿酚、血苯調(diào)查處理：1 立即報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門 2 立即停止生產(chǎn)，封閉現(xiàn)場 3 現(xiàn)場調(diào)查 4 作業(yè)場所勞動者職業(yè)性健康狀況調(diào)查 5 調(diào)查后做出結(jié)論。提出建議分類：急性苯中毒（急性輕度苯中毒、急性重度苯中毒）慢性苯中毒（慢性輕度苯中毒、慢性中度苯中毒、慢性重度苯中毒）處理原則：迅速將患者移至空氣新鮮處，立即脫去被苯污染的衣服。用肥皂水清洗污染皮膚。注意保暖，可用葡萄糖醛酸酶，不能用腎上腺素調(diào)查報告：1 用人單位名稱、地點、生產(chǎn)情況及事故發(fā)生及經(jīng)過 2 車間調(diào)查結(jié)果及空氣中有害物質(zhì)濃度測定結(jié)果 3 中毒者癥狀、體征及化驗結(jié)果，生產(chǎn)勞動者人

14、數(shù)及發(fā)病人數(shù) 4 中毒事故原因分析 5 處理措施和建議易發(fā)生苯中毒的行業(yè)：石油裂解、煤焦油分餾、作為化工原料制造酚、氯苯、硝基苯、香料、農(nóng)藥、合成纖維、合成橡膠、合成塑料、油漆制造、噴漆稀釋劑、制造粘合劑、印刷業(yè) 腸道門診要求:專門的診療室、專門的觀察室、專門的藥房、專用廁所 介水傳染病流行的控制措施：1 控制傳染源 2 加強(qiáng)飲用水和糞便的管理，切斷傳播途徑 3 做好宣傳教育，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣 4 把保護(hù)易感人群 霍亂的預(yù)防工作：1 確保安全供水和搞好環(huán)境衛(wèi)生 2 開展健康教育 3 加強(qiáng)食品衛(wèi)生監(jiān)督與管理 4 加強(qiáng)流動人口的衛(wèi)生管理 5 設(shè)立和健全腹瀉門診 6 加強(qiáng)霍亂檢測工作霍亂監(jiān)測內(nèi)

15、容：1 監(jiān)測點的選擇 2 監(jiān)測項目（腹瀉病人、重點人群、外環(huán)境、食品） 3 信息反饋 傷寒的判定依據(jù)：1 病人持續(xù)高熱，相對脈緩 2 脾腫大 3 玫瑰疹 4 白細(xì)胞減少 5 血清學(xué)診斷 艾滋病1 核實診斷（1）患者臨床表現(xiàn)：長期發(fā)熱、明顯消瘦、慢性腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大、霉菌感染等（2）實驗室檢查、艾滋病抗體檢測陽性，CD4:CD8<1（3）流行病調(diào)查：傳染來源、感染途徑、性傳播、經(jīng)血及吸毒、母嬰、醫(yī)源性2 調(diào)查方案：調(diào)查目的、調(diào)查方法（現(xiàn)況調(diào)查）、調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查表設(shè)計3 個案調(diào)查表包括：（1） 一般項目（2）臨床及實驗室資料（3）流行病學(xué)特征（傳染來源、傳播途徑和方式、本調(diào)查重點為性、血

16、、吸毒、醫(yī)源性感 染途徑）（4）防護(hù)措施（5）結(jié)論（6）調(diào)查日期及調(diào)查者4 預(yù)防措施（1）流行病學(xué)調(diào)查，包括患者本人及當(dāng)?shù)厝巳?、患者、家屬、伙伴及檢查，了解感染與流 行情況，主要流行方式等（2）患者的住院或就診，定期隨訪與管理，咨詢，疫情報告（3）開展監(jiān)測與管理：高危人群，性亂，藥癮，血液及血制品，特殊服務(wù)行業(yè)，勞務(wù)輸出 人員等的監(jiān)測，哨點監(jiān)測及監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)；質(zhì)量控制與評估（4）健康教育，潔身自好，安全套等（5）保密，同情與心理支持 麻疹診斷依據(jù)：發(fā)熱2天，體溫38.5 ，有卡他癥狀；耳后有皮疹；口腔粘膜斑；麻疹I(lǐng)gM抗體陽性1 調(diào)查方案：調(diào)查目的、調(diào)查方法（現(xiàn)況調(diào)查）、調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查表設(shè)計2 調(diào)

17、查內(nèi)容（1）核實診斷：臨床、實驗室、流行?。?）全面掌握疫情，村、學(xué)校、幼托、醫(yī)院等調(diào)查病例（3）疫情流行特征初步描述，罹患率（4）當(dāng)?shù)亍⒒颊?、兒童麻疹疫苗接種情況，疫苗供應(yīng)、冷鏈、疫苗效價、麻疹監(jiān)測（5）針對性措施，應(yīng)急接種3 疫情性質(zhì)及判斷依據(jù)：爆發(fā)疫情，短時間內(nèi)、同村、同類臨床表現(xiàn)病人，單峰流行曲線， 同源性（相同傳播途徑）（4）個案調(diào)查表：一般項目，臨床及實驗室，流行病學(xué)特征（傳染源、傳播途徑、預(yù)防接 種史、接觸史、接觸史、接觸者、程度），防治措施；結(jié)論；調(diào)查日期及 調(diào)查人5 預(yù)防控制措施（1）隔離傳染源：病兒早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早隔離，早治療，早報告（2）應(yīng)急接種麻疹疫苗：同村及附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)

18、末患病兒童實施麻疹應(yīng)急接種（3）對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察21天；醫(yī)學(xué)觀察及早發(fā)現(xiàn)病人，進(jìn)行巡視（4）衛(wèi)生宣教，開窗通風(fēng)6 效果評價（1）觀察應(yīng)急接種后疫情是否得到控制（2）最長潛伏期內(nèi)沒有新病例發(fā)生（3）區(qū)別自然下降還是采取針對性措施的下降 碘缺乏病1 調(diào)查方法：現(xiàn)況調(diào)查，按人口比例概率抽樣（PPS）或分層隨機(jī)或整群抽樣2 調(diào)查內(nèi)容：甲狀腺大小、尿碘水平、碘鹽含量、水碘3 檢測指標(biāo)：甲腫率、尿碘中位數(shù)、碘鹽合格率4 病區(qū)性質(zhì)（1）非病區(qū)：甲腫率5.0%，尿碘100.0ug/L（2）輕病區(qū)：甲腫率5.0-19.9%，尿碘50.0-99.9 ug/L（3）重病區(qū)：甲腫率20%，尿碘<25.0

19、ug/L5 預(yù)防控制措施（1）地方政府組成地方病領(lǐng)導(dǎo)小組，樹立大衛(wèi)生觀念，政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、制定防治規(guī) 劃、計劃（2）開展宣傳，讓群眾掌握防治知識并變成行動（3）補(bǔ)碘：非病區(qū)：（飲水碘含量50ug/L，學(xué)生尿碘300ug/L）應(yīng)推行食鹽加碘預(yù)防 輕病區(qū)：全民食鹽加碘 重病區(qū)：食鹽加碘基礎(chǔ)上，對特需人群強(qiáng)化補(bǔ)碘（新婚育齡婦女、孕婦，哺乳 期婦女、0-2歲嬰幼兒）（4）做好病情監(jiān)測和碘鹽的監(jiān)督、監(jiān)測等（5）碘鹽：碘化物和食鹽比例1：2000-50006 學(xué)校兒童碘缺乏病調(diào)查表主要內(nèi)容（1）一般情況（學(xué)校、班級、姓名、性別、年齡等）（2）甲狀腺超聲結(jié)果（3）甲狀腺觸診結(jié)果（4）尿碘水平（5）食鹽含

20、碘量（6）是否服用補(bǔ)碘制劑及服用情況7 分度標(biāo)準(zhǔn)（1）0度：頸部處于正常位置時，甲狀腺看不見摸不著（2）1度：頸部處于正常位置時，甲狀腺看不見，但能摸到，腺體可隨吞咽動作上下移動（3）2度：頸部處于正常位置時，頸部可明顯腫大腸道寄生蟲的防治目的：了解腸道寄生蟲在農(nóng)村人群感染情況，為提高城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)文化衛(wèi)生水平提供依據(jù)。調(diào)查方法：回顧性調(diào)查調(diào)查對象：農(nóng)村兒童和青少年，采用分層整群隨機(jī)抽樣方法。檢驗方法：一人一糞三檢法（生 理鹽水涂片法查原蟲滋養(yǎng)體、碘液染色法查原蟲包囊、改良加藤法查蠕蟲蟲卵）， 對學(xué)齡前兒童加做透明膠紙法查蟯蟲蟲卵。3 防治措施平時：（1）加強(qiáng)衛(wèi)生知識宣傳，注意飲食及個人衛(wèi)生，防止食

21、入感染蟲卵 （2）糞便進(jìn)行無害化處理 （3）改善環(huán)境衛(wèi)生，減輕外環(huán)境中感染性寄生蟲卵的污染集體驅(qū)蟲：在中小學(xué)進(jìn)行，宜在冬季開展，并應(yīng)在次年3月對蟲卵陽性者在進(jìn)行驅(qū)蟲4 常用藥物：驅(qū)蛔靈、腸蟲清、驅(qū)鉤蛔、速效腸蟲清 流行性出血熱鼠的調(diào)查：鼠種、鼠密度、鼠流行性出血熱抗體陽性率、鼠螨檢出率 高血壓：收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，在兩次測量中其中一項符合即可判斷危險因素：超重及肥胖、遺傳因素、飲酒、吸煙、高鹽飲食、緊張刺激 血吸蟲病診斷依據(jù)：易感地點：濱湖農(nóng)場、湖邊作業(yè)，可能有疫水接觸 易感季節(jié)：8月中旬易感人群：沒有免疫力尾蚴性皮炎呼吸道癥狀：干咳、少痰輕典型癥狀：發(fā)熱、畏寒、多汗、肝

22、區(qū)痛、腹瀉抗菌消炎治療無效一周內(nèi)出現(xiàn)成批發(fā)熱病人確診方法：個案調(diào)查：一月前疫水接觸情況，即接觸后的體征 對特異性癥狀的核查：熱型為間歇熱型，午后體溫上升B超：肝、脾腫大血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多糞便檢查有血吸蟲卵，是確診依據(jù) 第三站：公共衛(wèi)生基本操作技能（2項）【現(xiàn)場監(jiān)測/樣品采集，衛(wèi)生處理/個人防護(hù)；20min，35分】樣品采集餐飲單位：涼菜間：采集即食食品、食品容器、食品工具 備餐間：采集即食食品 洗刷消毒間或餐具存放間：消毒后的餐具 餐廳：即食食品和餐具食品零售單位：采集包裝食品、飲料或散裝食品、飲料食品、食品原料的生產(chǎn)商、供應(yīng)商、贊助商 定型包裝食品：每個樣品為同一生產(chǎn)

23、日期，直接取獨立包裝 單個包裝250g以上的，不少于6個；250以下的不少于10個 隨機(jī)采取 樣品編號 盒飯： 整盒采樣，注意每種菜品的量 散裝食品：無菌采樣，一式三份.供檢驗、復(fù)檢、仲裁樣品量：微生物檢驗：固體不少于250g，液體不少于250ml 理化檢驗：固體不少于500g，液體不少于500ml代表性：混勻后采樣，樣品編號固體: 點燈、消毒手、鏟子（燒灼）、攪拌、無菌袋打開、取樣（火焰旁）、貼標(biāo)簽（編號、 記錄單-室溫、時間、地點、狀態(tài)、重量、生產(chǎn)源、采樣人、對方簽字）液體：點燈、消毒手、酒精擦容器、開無菌瓶，火焰上方倒3/4，燒灼加蓋，蓋燈，貼標(biāo)簽 食飲具采樣紙片法；隨機(jī)采集消毒后準(zhǔn)備使

24、用的各類食飲具碗盤貼:2張為一份樣品,取出塑料袋,用毛細(xì)管吸取無菌生理鹽水(1ml)潤濕紙片,立即貼于內(nèi) 側(cè)壁(對側(cè),不得有氣泡),30s后取下,置于無菌塑料袋中 筷子:每5只為一份樣品,將筷子入口端(5cm)抹拭于潤濕的紙片上,置于無菌塑料袋中 紙片置于37度,在溫箱培養(yǎng)16-18小時觀察,保持原色,為陰性,出現(xiàn)紫紅色菌落周圍有黃圈或紙片變黃,在黃色背景下有片狀紅暈,為陽性.采樣后要盡快送回實驗室,路途遠(yuǎn)就冷藏送檢,填寫送檢單 微生物總數(shù):每g/ml/cm2100個,意義:清潔狀態(tài)、耐保藏期限大腸菌群：100g/100ml食品中大腸菌群數(shù)目，意義：食品被糞便污染的指示菌、腸道致病 菌污染指示

25、菌霉菌：不得檢出，計數(shù)：有cfu表示 調(diào)查報告:被調(diào)查單位基本過程 生產(chǎn)過程情況:工藝、配方、設(shè)備 從業(yè)人員的衛(wèi)生和健康狀況 采樣和檢驗項目、檢驗結(jié)果評價 綜合分析，提出改進(jìn)建議 食源性疾?。河蛇M(jìn)入人體內(nèi)的各種致病因子引起的、通常具有感染或中毒性質(zhì)的一類疾病。 包括食物中毒、腸道傳染病、食源性寄生蟲病、人畜共患傳染病、食物過敏食物中毒：攝入含有生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)食品或把有毒有害物質(zhì)當(dāng)作食品攝入后引 起的非傳染性（不屬于傳染?。┑募毙曰騺喖毙约膊　? 調(diào)查目的：了解發(fā)生情況 查明中毒原因 為治療提供依據(jù) 防止續(xù)發(fā)和擴(kuò)大 為今后預(yù)防提供科研資料2 調(diào)查內(nèi)容（1）基本情況調(diào)查（2）進(jìn)食者個案

26、調(diào)查：中毒癥狀和救治情況；進(jìn)餐史（3）可疑食品的加工場所和過程的現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查（4）從業(yè)人員衛(wèi)生和健康食物中毒采樣至少50g3調(diào)查報告：中毒事件經(jīng)過主要臨床癥狀流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果結(jié)果分析和討論控制措施建議 采樣前準(zhǔn)備：工作服、帽子、口罩、手套、酒精燈、手消毒茶杯：無菌棉拭子，內(nèi)外口唇接觸處，分別涂一周毛巾：兩支放一個管內(nèi)，對折中點。床單：頭、尾、中理發(fā)推子、剪刀：兩個剪刀一個樣，上下共8次；推子上下面涂抹3次。盆：每個面1個點，側(cè)面1/2的中點，5只棉簽放一個燒瓶內(nèi)。鞋：一雙為一個樣，前面3次。臉盆側(cè)壁：2個棉拭子放入燒瓶 檢驗方法：1 將放有棉拭子的試管充分振搖。2 以無菌操

27、作。吸取2ml檢樣，分別注入2快滅菌平板內(nèi)，每皿1ml。3 將以溶化冷至45度的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基傾入平皿，每皿約15ml，立即旋轉(zhuǎn)平皿，冷凝后 37度培養(yǎng)48小時。 大腸菌群1 用鑒定細(xì)菌總數(shù)剩余的樣品，倒入雙料乳糖膽鹽發(fā)酵培養(yǎng)液，37度培養(yǎng)24小時。2 觀察是否產(chǎn)酸、產(chǎn)氣，若有變黃和氣體產(chǎn)生，該管推測性檢驗陽性。若不產(chǎn)酸、產(chǎn)氣則為 大腸桿菌陰性 衛(wèi)生處理一 疫源地消毒1、消毒方法的選用時應(yīng)考慮消毒方法是否有效、保護(hù)消毒物品不受損壞耐高溫、耐濕度的（玻璃、油劑類、干粉類）選用干熱滅菌不耐熱、不耐濕，貴重物品選用環(huán)氧乙烷或低溫蒸氣甲醛氣體器械的浸泡消毒或滅菌選用對金屬不腐蝕的消毒劑表面消毒，光滑表

28、面的用紫外線或液體消毒劑擦拭，多孔材料的用噴霧消毒法2、消毒時限甲類和乙類的肺炭疽和艾滋病城市6個小時,農(nóng)村12個小時,其他傳染病24小時至48小時采取消毒措施.終末消毒填寫<疫點消毒工作記錄>隨時消毒填寫<疫點隨時消毒工作記錄,配制消毒劑、醫(yī)療器械消毒（戊二醛）不填寫3 隨時消毒三分開：分住室（沒條件可用布簾隔開，至少分床）、分飲食、分生活用具（餐具、臉盆等）六消毒：分泌物或排泄物、生活用具、雙手、衣服被單、患者居室、生活污水污物陪伴人員做好自我防護(hù)，并消毒手二、物理消毒法1 紫外線用于室內(nèi)空氣、物體表面、水及液體消毒，消毒波長200-275nm；殺菌波長250-270nm

29、（253.7），輻射強(qiáng)度不低于70uw/cm2（普通30w紫外燈在開燈5分鐘距燈管1m處測定）2 壓力蒸氣滅菌 用于耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械和物品，不用于凡士林等油類和粉劑的滅菌3 化學(xué)消毒法戊二醛：廣譜高效滅菌劑，2%濃度，對金屬腐蝕小，用于不耐熱的精密儀器和醫(yī)療器械的 消毒和滅菌。 滅菌：浸泡法，將清洗、晾干待滅菌的醫(yī)療器械浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋， 浸泡10小時后，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用。 消毒：用浸泡法，將清洗、晾干待消毒的醫(yī)療器械浸沒于裝有戊二醛的容器中，加 蓋，一般20-45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干。2%堿性戊二醛消毒剪刀：放無菌帶蓋塘瓷盤

30、內(nèi)，加0.3%碳酸氫鈉，加0.5%亞硝酸鈉防腐，浸泡30分鐘，無菌水沖洗。注意：戊二醛對手術(shù)刀片等碳鋼制品有腐蝕性，使用前先加0.5%亞硝酸鈉防銹。 使用過程中加強(qiáng)對其濃度檢測。 戊二醛對皮膚粘膜有刺激性，接觸時應(yīng)該戴橡膠手套，防止濺入人眼或吸入人體 盛戊二醛的容器要加蓋，置于通風(fēng)良好處。過氧乙酸：廣譜高效低毒滅菌劑，對金屬及織品有腐蝕性，穩(wěn)定性差，16%-20%濃度，適用 于耐腐蝕物品，環(huán)境消毒滅菌。方法：浸泡法、擦拭法（大件物品）、噴灑法（一般污染表面的消毒）影響因素：溫度（越高越強(qiáng)）、濕度（20%-80%,越大越大）、濃度和時間、有機(jī)物（保護(hù)）注意：一元型過氧乙酸有效期半年到一年，二元型

31、過氧乙酸有效期兩年過氧乙酸不穩(wěn)定，應(yīng)儲存于通風(fēng)陰涼處，用前測有效含量。二元型過氧乙酸，根據(jù)說明書，在使用前按1:1配制，放置24小時，稀釋液現(xiàn)配現(xiàn)用，不過夜。配制溶液時，忌與堿或有機(jī)物相混合。過氧乙酸對金屬有腐蝕，對織物有漂白作用，消毒后用清水沖洗干凈。二氧化氮：高效消毒劑，活性液和稀釋液不穩(wěn)定。有浸泡法、擦拭法、噴灑法、飲水消毒法5mg/L的二氧化氮，作用5分鐘，現(xiàn)配現(xiàn)用。忌與堿或有機(jī)物混用。含氯消毒劑漂白粉：有效氯25%漂白粉精：有效氯80%次氯酸鈉：有效氯10%二氯異氰尿酸鈉：有效氯60%三氯異氰尿酸：有效氯85%90%浸泡法、擦拭法、噴灑法、干粉消毒法酸度>8，失去殺菌活性噴霧器

32、操作方法1 安裝:按說明書將各部分裝合,不要旋的過緊.2 試噴:液桶內(nèi)加少量清水,打氣,試噴,檢查各連接處有無漏氣漏水,噴霧是否正常.3 裝藥液:將配好的藥液過濾后倒入桶內(nèi),藥液不過標(biāo)準(zhǔn)線,以保證有一定空間儲存壓縮氣體.4 打氣:裝好泵體并旋緊,打氣.5 噴霧:調(diào)整噴頭進(jìn)行噴灑.維護(hù)1 作業(yè)完畢,將余氣放掉,藥液倒出,用清水洗打氣筒和藥筒,并噴霧清洗2 清除并抹干表面灰塵污物等3 放置陰涼干燥通風(fēng)處4 如長時間不用,應(yīng)將噴桿軟管卸下,各連接部位涂抹潤滑油,包裝存放. 個人防護(hù)穿防護(hù)服步驟:1 戴口罩,按緊鼻甲2 戴帽子3 戴上防護(hù)眼鏡4 穿防護(hù)服5 穿上鞋套或膠鞋6 戴上手套,將手套套在防護(hù)服

33、袖口外面. 脫防護(hù)服步驟:1 脫掉第一層手套2摘防護(hù)鏡,放入消毒液3脫防護(hù)服至腳,將里面朝外4將鞋套脫下,鞋套里面朝外5 將手指反套進(jìn)帽子,將帽子摘下,放入黃色塑料袋內(nèi)6 脫掉一只手套，摘口罩,一手按住口罩,另一手將口罩摘下,放入黃色塑料袋中,注意手不觸及面部7脫掉另一只手套8洗手、消毒 現(xiàn)場監(jiān)測一、余氯比色計1 取水樣5ml于帶刻度的比色管中2 用滴管加入2-3滴鄰聯(lián)甲苯胺溶液,迅速混勻與標(biāo)準(zhǔn)管進(jìn)行比色3 按照要求讀出水樣中的余氯含量問題: 濃度單位 飲用水中余氯的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)濃度表示單位是mg/l 溫度控制:測定水中余氯時的溫度最好不低于15攝氏度,不高于20攝氏度 結(jié)果判斷:立即比色,所得

34、結(jié)果為游離性余氯,10分鐘后比色.所得結(jié)果為總余氯 結(jié)果計算:化合性余氯=總余氯-游離性余氯 衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn):飲用水中的余氯含量達(dá)到0.3-0.5mg/l,即可滿足生活飲用水的要求二、溫濕度計1 儀器電量：檢查儀器電源，如果儀器內(nèi)裝有電池，可正常使用2 按下ON/OFF鍵，將傳感器桿拉出，按TEMP鍵，待顯示值穩(wěn)定后，正確讀出溫度顯示值。3、按下%RH鍵，待顯示值穩(wěn)定后，正確讀出相對濕度顯示值。4 檢測完畢，將傳感器恢復(fù)原位，按下ON/OFF鍵，關(guān)閉儀器。注意：溫度單位為攝氏度 相對濕度：空氣中實際水氣壓與同一溫度條件下飽和水氣壓之比值，用%表示 測定時注意，儀器一般距離墻壁和熱源不得少于0.5，

35、距離地面高度不得低于0.8米，高于1.6米三、現(xiàn)場風(fēng)速儀1輕輕調(diào)整電位表上的機(jī)械零螺絲，使指針調(diào)至零位2校正開關(guān)置于斷的位置，將測桿插頭插至插插座內(nèi)，垂直向上放置3校正開關(guān)置于滿度位置，調(diào)整滿度旋鈕，使電表置于滿度位置4 校正開關(guān)置于零點，調(diào)整粗調(diào)和細(xì)調(diào)按鈕，將電表調(diào)置零點位置。5 輕輕拉起螺塞。使側(cè)桿探頭露出，探頭上的紅點對準(zhǔn)風(fēng)向。6 正確讀出測定的響應(yīng)值注意：風(fēng)速標(biāo)準(zhǔn)單位m/s或km/h 測量風(fēng)速時應(yīng)距離地面高度0.8-1.6米 避開風(fēng)口、窗戶和氣流四、照度計1 檢查儀器電源及連線，打開儀器開關(guān)2 檢查儀器零點蓋蓋時檢查）3 暴露儀器探頭光敏面，將探頭水平放置在預(yù)測光源下暴露5分鐘4 選擇

36、合適檔位，待儀器穩(wěn)定后，正確讀出測量值，并說出照度單位（勒克思LUX）5 測量完成后，將光敏面蓋蓋上6 電源開關(guān)切至OFF五、聲級計（噪聲儀）1 檢查儀器電源，打開開關(guān)2 選擇儀器上A或C計權(quán)聲級鍵測定現(xiàn)場噪聲值3 鎖定儀器上HOLD鍵測定現(xiàn)場噪音值4 檢測完畢，按下儀器開關(guān)鍵，關(guān)閉儀器5 分別說出以上各顯示值表示的意義問題：A計權(quán)聲級：模擬人耳對55dB以下低強(qiáng)度噪聲的頻率特性 C計權(quán)聲級：模擬高強(qiáng)度噪聲的頻率特性。 HOLD：最大噪音值。 噪音單位：分貝（dB） 測定時，儀器一般距墻壁或其他放射面1米，距地面高度1.2米，距操作者0.5米 FAST：穩(wěn)態(tài)或似穩(wěn)態(tài)噪音值。 SLOW：周期性噪

37、音值。 六、一氧化碳1 檢查儀器電量：打開儀器開關(guān)，如電量充足可正常工作（>5.9），否則預(yù)先充電。2 調(diào)節(jié)儀器零點：儀器預(yù)熱穩(wěn)定后，將側(cè)面旋鈕放在零點位置，開儀器泵開關(guān)，調(diào)儀器零點。3 調(diào)節(jié)儀器跨度：將儀器側(cè)面旋鈕放在測量位置上，關(guān)上儀器泵開關(guān)，通入CO標(biāo)準(zhǔn)氣體，調(diào)節(jié)儀器顯示值同標(biāo)準(zhǔn)值以上步驟反復(fù)2次，直到儀器零點和標(biāo)準(zhǔn)值穩(wěn)定為止4 現(xiàn)場測定：將儀器側(cè)面旋鈕放到測量位置，開儀器泵開關(guān)，測定室內(nèi)空氣。5 結(jié)果判斷：正確讀出儀器響應(yīng)值注意：儀器顯示2.0PPM(1*10-6),單位換算ppm*28/22.4=mg/m3CO氣體分析儀原理：CO對不分光紅外線具有選擇性的吸收，在一定范圍內(nèi)，吸

38、收值與CO濃度呈線性關(guān)系，因此可根據(jù)吸收值確定樣品中CO濃度低 地下車庫主要污染物：COCO濃度單位：mg/m3儀器零點效準(zhǔn)的方法：通入高純氮氣或空氣經(jīng)霍加拉特氧化管和干燥管調(diào)節(jié)儀器零點七、二氧化碳1 檢查儀器電量：打開儀器開關(guān)，如電量充足可正常工作（>5.9），否則預(yù)先充電。2 調(diào)節(jié)儀器零點：儀器預(yù)熱穩(wěn)定后，將側(cè)面旋鈕放在零點位置，開儀器泵開關(guān)，調(diào)儀器零點。3 調(diào)節(jié)儀器跨度：將儀器側(cè)面旋鈕放在測量位置上，關(guān)上儀器泵開關(guān)，通入CO2標(biāo)準(zhǔn)氣 體，調(diào)節(jié)儀器顯示值同標(biāo)準(zhǔn)值以上步驟反復(fù)2次，直到儀器零點和標(biāo)準(zhǔn)值穩(wěn)定為止4 現(xiàn)場測定：將儀器側(cè)面旋鈕放到測量位置，開儀器泵開關(guān)，測定室內(nèi)空氣。5 結(jié)果

39、判斷：正確讀出儀器響應(yīng)值注意：儀器顯示即為百分?jǐn)?shù)CO2氣體分析儀原理：CO2對不分光紅外線具有選擇性的吸收，在一定范圍內(nèi)，吸收值與CO2濃度呈線性關(guān)系，因此可根據(jù)吸收值確定樣品中CO2濃度低 地下車庫主要污染物：CO2CO2濃度單位：%儀器零點效準(zhǔn)的方法：通入高純氮氣或空氣經(jīng)干燥管和燒堿石棉過濾管調(diào)節(jié)儀器零點八、空盒氣壓表1 輕敲 2 讀數(shù)：單位是hpa*10檢查儀器標(biāo)識,是否在檢定期內(nèi),檢查完畢后填寫采樣記錄單,P194-表2-19 空氣采樣直接采樣采樣對象：CO、CO2采樣設(shè)備：1 聚乙烯薄膜采樣袋（CO、CO2），鋁箔復(fù)合薄膜采氣袋（CO2），體積0.5-2L，要檢查氣密性2 二連球3

40、標(biāo)簽及記號筆4 采樣記錄單方法：1 檢查氣密性2 沖洗，3-5次3 采樣（呼吸帶高度）4 密封氣口5 貼標(biāo)簽6 填寫記錄單7 放入采樣箱液體吸收法和固體吸收法一、設(shè)備1 大氣采樣器2 三腳架3 吸收管（液體吸收管（大泡、多孔），固體（活性炭、Tenax管） 4 緩沖瓶5 溫濕度計 6 氣壓表7 采樣記錄單二、采樣方法1 準(zhǔn)備，檢查吸收液有無遺灑，直流電，開開關(guān)，按采樣鍵，檢查電源電量。2 三角架放在預(yù)定位置，呼吸帶高度3 連接緩沖瓶及采樣器，盡量垂直放置4 采樣（開關(guān)、定時、采樣鍵、甕明聲、復(fù)位）3 密封4 標(biāo)號5 收設(shè)備6 填寫記錄單 三、采樣對象匯總甲醛 （大泡吸收管 透明 1個）氨 （大

41、泡吸收管 透明 1個）二氧化硫（多孔波板吸收管 透明 1個）二氧化氮（多孔波板吸收管 棕色 1個）臭氧（多孔波板吸收管棕色 2個）苯系物（活性炭 1個）VOC（Tenax管 1個）濾膜法一、采樣對象（粉塵）二、設(shè)備（粉塵采樣器、三角架、濾膜、溫濕度計、空盒氣壓表、標(biāo)簽、記錄單）三、采樣方法1 準(zhǔn)備（稱重好的濾膜、毛面朝外）2 采樣（定時、開泵）3 收樣4 關(guān)機(jī)5 填寫記錄單6 送樣自然沉降法一、對象（空氣中微生物）二、 設(shè)備（平皿、記號筆、記錄單）三、 采樣方法1 設(shè)置采樣點（籃球場、足球場、羽毛球場面積）2 放置平皿3 開蓋、5分鐘4 蓋蓋5 編號6 收樣7 填寫記錄單8 送樣飲用水水樣采集

42、(微生物)1 準(zhǔn)備采樣用品（容器、工具、冷藏箱）2 放水15分鐘3 點燃酒精燈，制造無菌環(huán)境4 采水樣（p203-表2-25），注意瓶蓋要朝下5 加蓋、密封6 采樣記錄，貼標(biāo)簽7 冷藏飲用水水樣采集(理化)1 準(zhǔn)備采樣用品（容器、工具、冷藏箱）2 放水15分鐘3 涮瓶三次4 采水樣（p203-表2-25）5 加藥（p200-表2-25）6 采樣記錄，貼標(biāo)簽第一站：臨床基本操作技能（3項）【體格檢查，急救技術(shù)；20min，25分】體格檢查：站在病人右邊 一、身高：從頭頂至足底的垂直高度。使用前校對“0”點，誤差不大于0.1cm，立柱垂直，赤腳、上肢自然下垂、足跟并攏、腳尖分開；三點（腳跟、骶骨部

43、、雙肩胛）靠立柱、兩點（耳屏上緣與眼眶下緣最低點）呈水平；水平板與頭頂緊度適當(dāng)；間隔30秒，連續(xù)測兩次，結(jié)果應(yīng)大致相同。 二、體重：人體各部分的總重量。使用前校對，誤差不超過0.1%，電子秤注意“0”點至刻度尺水平位；赤足，男性身著短褲，女性身著短褲、短袖衫，站立秤臺中央；讀數(shù)以千克為單位，精確到小數(shù)點后一位。測試人員每次讀數(shù)前應(yīng)校對砝碼重量。 三、皮褶厚度：皮下脂肪厚度，皮摺厚度儀。部位:腹部、肩胛下角部和肱三頭肌。使用前校對，是否有延遲現(xiàn)象；自然站立，暴露測量部位；右手持測量儀，左拇指示指指距3cm，以指腹捏起皮膚及皮下組織輕輕捻動皮褶，使之與肌肉分離，將測量儀兩鉗頭置于手指下放夾住皮褶，

44、待指針穩(wěn)定后立即讀數(shù)；讀數(shù)誤差小于0.1cm。 四、腰圍：脂肪重量和脂肪分布。部位：水平位髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點，經(jīng)臍上0.5至1厘米處水平繞一周，肥胖者選腰部最粗處水平繞一周測腰圍。垂直站立，雙足自然分開，平穩(wěn)呼吸，用無彈性，最小刻度為1mm軟尺，緊貼而不壓迫皮膚；平穩(wěn)呼吸；測量值精確到1mm。 五、脈搏部位：橈動脈、顳動脈、股動脈、足背動脈觀察指標(biāo)：頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、緊張度、動脈壁彈性以及呼吸對它的影響。安靜或劇烈活動后休息30分鐘再測，3個手指并攏，指腹平放橈動脈近腕處，力度適中，觸摸橈動脈搏動，至少30秒。 六、血壓計量檢定合格，袖帶大小合適。測前患者安靜休息至少5分鐘。通常

45、為右上肢，坐位平第四肋軟骨，仰位平腋中線。袖帶均勻緊貼皮膚與上臂，氣囊中部應(yīng)對準(zhǔn)肱動脈，聽診器膜形體件置于肱動脈上，軟壓之（體件不應(yīng)塞于袖帶與上臂之間），充氣同時聽肱動脈搏動聲音，待聲音消失后，再將水銀柱升高20-30mmHg，恒速放氣。邊放氣邊聽柯氏音，第一聲響汞柱凸面所示數(shù)值為收縮壓，肱動脈搏動聲音消失時汞柱凸面所示數(shù)值為舒張壓。測量完畢，氣囊排氣，卷好氣袖平正放入血壓計中，使汞柱完全進(jìn)入水銀槽中（傾斜45度），關(guān)閉血壓計。間隔1-2分鐘，用同樣方法測血壓2次，取平均值，差值不大于5 mmHg。 七、甲狀腺峽部：位于環(huán)狀軟骨的下方第2至第4氣管環(huán)前面。檢查者站于患者前面用拇指從胸骨上切跡觸

46、摸，或站與患者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚；囑病人做吞咽，可感到氣管前軟組織在手指下滑動，判斷有無長大，腫塊側(cè)葉：（前）一手拇指壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一只手示指、中指壓對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑病人配合吞咽。（后）一手示指、中指壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一只手拇指壓對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，示指、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑病人配合吞咽。 八、淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上腋窩：右手觸診患者左側(cè)腋窩，左手觸診患者右側(cè)腋窩?；嚕簷z查者左手扶托被患者左

47、上臂，右手在其肱骨上髁兩橫指，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)滑動觸診。鎖骨上：患者坐位或仰臥位，頭稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由 淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。腹股溝：患者平臥，檢查者站在右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸 診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，在觸及腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴 結(jié)。左右腹股溝對比檢查。內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等 九、胸部(肺臟)-視診：自然凹陷:腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩骨骼標(biāo)志：（前） 胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋間隙、劍突、腹上角（胸骨下角）（后）肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突垂直線

48、標(biāo)志前正中線：沿身體前正中所作的垂直線。胸骨線：沿胸骨外側(cè)緣所作的垂直線。 鎖骨中線：通過鎖骨中點的垂直線。胸骨旁線：胸骨線和鎖骨中線連線中點的垂線垂直線。腋前線、腋后線、腋中線、肩胛線、后正中線觸診：胸廓擴(kuò)張度：檢查時將兩手掌平放于病人胸部的對稱部位。兩手拇指在前正中線相遇，當(dāng)病人深吸氣胸廓擴(kuò)張時，兩手即隨胸廓擴(kuò)張而外展，觀察拇指與前正中線間隔距離，可判斷胸廓兩側(cè)呼吸動度是否對稱。語音震顫：兩手掌面或尺側(cè)緣輕貼在病人胸壁兩側(cè)對稱部位，但不可用力壓在胸壁上，以免減弱手掌的敏感性。讓病人拉長聲說“yi”，自上而下，由內(nèi)到外，兩手交替對比檢查兩側(cè)是否相同。胸膜磨擦感：雙手掌輕貼于胸壁兩側(cè)，囑被檢查者做深呼吸，若觸到吸氣雙相粗糙磨擦感，一種顫動感覺，即