高血壓診療常規(guī)

1、精品高血壓一、 詳細(xì)詢問(wèn)病史性別、年齡、病程、既往史、家族史、心理社會(huì)因素、生活方式、特殊藥物史二、 實(shí)驗(yàn)室檢查與體格檢查常規(guī)檢查 ：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿微量白蛋白血生化：空腹血糖，血脂分析，肝腎功，血鉀，C- 反應(yīng)蛋白，同型半胱氨酸器械檢查：心電圖 / 動(dòng)態(tài)心電圖，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈/ 股動(dòng)脈超聲，胸片，眼底檢查進(jìn)一步檢查 ：化驗(yàn)：餐后血糖；甲狀腺功能測(cè)定；24 小時(shí)尿蛋白定量；血漿腎素活性；血和尿醛固酮；血和尿皮質(zhì)醇；血和尿兒茶酚胺；器械檢查：脈搏波傳導(dǎo)速度/ 踝臂指數(shù)；腎和腎上腺超聲；CT；頭顱磁共振成像；動(dòng)脈造影；多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；繼發(fā)性高血壓體征：Cushing綜合征面容

2、甲亢：觸診甲狀腺大小，突眼，下肢脛前水腫嗜鉻細(xì)胞瘤：可見(jiàn)神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑多囊腎：觸診腎臟增大腎血管性高血壓：腹部聞及血管雜音感謝下載載精品主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。褐鲃?dòng)脈聽(tīng)診區(qū)或胸部雜音，股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或下肢動(dòng)脈壓降低器官損害體征：腦：頸動(dòng)脈雜音；運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能缺失；眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變2 級(jí)4 級(jí)心臟：心尖搏動(dòng)位置及性質(zhì)；心律失常；心室奔馬律；肺部啰音；重力性水腫外周血管：肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失、不對(duì)稱(chēng)；肢端發(fā)涼；皮膚缺血性改變?nèi)?評(píng)估I 高血壓分級(jí)及心血管危險(xiǎn)因素II 判斷高血壓原因（原發(fā)還是繼發(fā)）III 靶器官損害及相關(guān)臨床狀況IV進(jìn)行危險(xiǎn)分層，決定是否給予藥物治療，評(píng)估10 年心血管事

3、件發(fā)生率表 1.血壓水平分類(lèi)分類(lèi)收縮壓（ mmHg ）舒張壓（ mmHg ）正常血壓120和80正常高值120139和/ 或8089高血壓：（未用藥， 3 次非同日）140和/ 或901 級(jí)高血壓（輕度）140159和/ 或9099感謝下載載精品2 級(jí)高血壓（中度）160179和/ 或1001093 級(jí)高血壓（重度）180和/ 或110單純收縮期高血壓140和90表 2.影響預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官的損害（ TOD ）相關(guān)臨床情況（ ACC）·高血壓（ 13 級(jí)）·左心室肥厚·腦血管病·男性 55 ；女性 65心電圖缺血性卒中·吸煙超聲心

4、動(dòng)圖： LVMI腦出血·糖耐量受損或空腹血糖異常男125 ，女 120 g/m2短暫性腦缺血發(fā)作·血脂異常：·頸動(dòng)脈超聲 IMT 0.9mm·心臟疾病TC 5.7mmol/L或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊心肌梗死史或 LDL-C 3.3mmol/L·脈搏波速度（頸- 股） 12心絞痛m/s或 HDL-C 1.0mmol/L·踝 / 臂指數(shù) 0.9冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建·早發(fā)心血管病家族史·血清肌酐輕度升高慢性心力衰竭（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡 <50歲）男性 115133mol/L·腎臟疾病·腹型肥胖或肥胖女性

5、107124mol/L糖尿病腎病腰圍： 男性 90 cm ；·估算 GFR 降低腎功能受損（血肌酐）女性 85cm ；60ml /min /1.73 m2男性 >133 mol/L感謝下載載精品肥胖： BMI 28kg/m2·微量白蛋白尿：女性 >124mol/L·血清高同型半胱氨酸：尿白蛋白30300mg/24h蛋白尿（>300mg/24h）10 mol/L白蛋白 / 肌酐比： 30mg/g·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖 7.0mmol/L餐后血糖11.1mmol/L糖化血紅蛋

6、白6.5%表 3.風(fēng)險(xiǎn)分層血壓（ mmHg ）危險(xiǎn)因素和病史1 級(jí)高血壓2 級(jí)高血壓3 級(jí)高血壓無(wú)低危中危高危12 個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3 個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥 或合并 糖尿病很高危很高危很高危四、 治療感謝下載載精品I 目標(biāo)：一般高血壓患者血壓降至<140/90mmHg；老年人收縮壓降至 150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；穩(wěn)定的冠心病或糖尿病及腎病患者一般降至<130/80mmHg，但要個(gè)體化。腦卒中后的高血壓患者<140/90mmHg；根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平，年輕和病程短者速度可快些，老年人和病程長(zhǎng)、有并發(fā)癥者速

7、度宜慢。II 策略：很高?；颊撸毫⒓撮_(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高?；颊撸?立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中?；颊撸?先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，評(píng)估靶器官情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。低?；颊撸?觀察患者較長(zhǎng)一段時(shí)間，監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)估靶器官情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。2 級(jí)以上高血壓患者：應(yīng)給予藥物降壓治療；1 級(jí)高血壓患者：可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，若無(wú)效，則開(kāi)始藥物治療。 非藥物治療1 、控制體重2 、合理飲食：減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，多吃蔬菜、水果，限量飲酒，減少脂肪攝入，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入3 、規(guī)律運(yùn)動(dòng)4 、戒煙 藥物治療感謝下載

8、載精品1 、用藥原則：小劑量開(kāi)始；首選長(zhǎng)效制劑；聯(lián)合用藥；個(gè)體化；首先考慮有無(wú)禁忌癥，其次是降壓效果、不良反應(yīng)、價(jià)格2 、常用降壓藥種類(lèi)：見(jiàn)表 43 、聯(lián)合用藥方案：推薦以下聯(lián)合方案： D-CCB + ACEI ； D-CCB + ARB ； 噻嗪類(lèi)利尿藥 + ARB ； 噻嗪類(lèi)利尿藥 + ACEI； D-CCB + 噻嗪類(lèi)利尿藥； D-CCB + 受體阻滯劑；4 、監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)估效果。表 4.常用降壓藥種類(lèi)禁忌證分類(lèi)適應(yīng)證絕對(duì)禁忌相對(duì)禁忌老年高血壓；周?chē)懿♀}拮抗劑單純收縮期高血壓快速心律失常心（二氫吡啶類(lèi)）無(wú)穩(wěn)定性心絞痛力衰竭（ D-CCB ）動(dòng)脈粥樣硬化；妊娠心絞痛鈣拮抗劑頸動(dòng)脈粥樣硬化2-3 度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭（非二氫吡啶類(lèi)）室上性心動(dòng)過(guò)速血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑心力衰竭；冠心病妊娠（ACEI ）左室肥厚；左室功能不全高血鉀感謝下載載精品頸動(dòng)脈粥樣硬化雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿 / 微量白蛋白尿代謝綜合征糖尿病腎病蛋白尿 / 微量白蛋白尿妊娠血管緊張素 II 受體阻滯劑冠心??；心力衰竭高血鉀（ARB）左室肥厚；代謝綜合征雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI 所致咳嗽利尿藥心力衰竭；老年高血壓；痛風(fēng)妊娠（噻嗪類(lèi)）單純收縮期高血壓利尿藥腎功能不全（袢利尿藥）心力衰竭利尿藥充血性心