醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書樣表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書（樣表）申請單位 XXXX醫(yī)院 （章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 曾XX （章）登 記 號 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表141填 表 說 明1、此表說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、附表142 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)（2002）第117號文件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類代碼證通知的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表142 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。4、附表142 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。5、附表142 服務(wù)對象 填寫要求同4。6、附表142 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法

2、定代表人姓名；不屬于法人單位，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、附表143 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8、附表143 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財(cái)會人員除。9、附表143 康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、附表143 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11、附表145 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)12、附表145 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

3、13、附表145 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。14、附表145出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： XXXX醫(yī)院開業(yè)日期 XXXX 年 XX月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式 （1）國營 （2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營 （3）私營 （4）中外合資合作 （5）其他 （ ） 隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省隸屬 轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄

4、市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他主管單位名稱：服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼 電話傳真法定代表人姓名 性別 男 女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù)備注：附表14-3 人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員

5、主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師主管藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師住院檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表14-4 儀器設(shè)備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎

6、石機(jī)（5）鈷60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像議儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（7）500mA光機(jī)（16）血液透析設(shè)備（8）800 mA光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000 mA光機(jī)普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表14-5 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國 家 撥 款業(yè) 務(wù)收 入集資捐款貸款其他經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（萬元）藥 品 費(fèi)檢 查 費(fèi)手 術(shù) 費(fèi)住院床位 費(fèi)掛 號 費(fèi)診 查 費(fèi)其 他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗購置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住