危重病人護(hù)理工作流程圖1

1、危重病人護(hù)理工作流程圖1、 抽搐的護(hù)理流程圖 評估： 突然意識喪失； 頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強直； 出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初步判斷立即通知醫(yī)生 抽 搐 緊急處理： 1、 將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣； 2、正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；3、 保持呼吸道通暢，給氧； 4、專人救護(hù)； 5、護(hù)欄保護(hù)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、正確使用鎮(zhèn)靜劑； 2、查找原因，積極治療原發(fā)?。?3、糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測： 1、生命體征及意識水平； 2、發(fā)作頻率及伴隨癥狀； 3、感、知覺； 4、血電解質(zhì)； 5、瞳孔大小及對光反應(yīng)。 2、 高熱的護(hù)理

2、流程圖 評估： T39； u 皮膚潮紅、灼熱； 心率加快； u 呼吸加強、加快。 初步判斷立即通知醫(yī)生高 熱緊急處理： 1、 物理降溫：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，溫水擦??； 2、心理安慰。 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、藥物降溫：非甾體抗炎藥，中藥治療，對因治療，糖皮質(zhì)激素； 2、增加液體攝入：多飲開水，>2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì)，靜脈補液； 3、必要時留取血標(biāo)本。監(jiān)測： 1、降溫效果； 2、生命體征及意識水平； 3、伴隨癥狀及熱型； 4、皮膚狀況； 5、營養(yǎng)狀況； 6、液體出入量。 3、 過敏性休克的護(hù)理流程圖 評估： u 接觸藥品、食品或物品后； 突然胸悶、氣促

3、、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細(xì)速 初步判斷 立即通知醫(yī)生過敏性休克 緊急處理： 1、切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路； 2、平臥或低半臥位；3、保暖； 4、心電監(jiān)護(hù)； 5、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧； 3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等； 4、應(yīng)用呼吸興奮劑； 5、應(yīng)用血管活性藥； 6、應(yīng)用糾正酸中毒藥物。 監(jiān)測： 1、 意識；2、呼吸；3、血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；4、尿量；5、皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒適： 1、保持病室安靜，空氣清潔；2、口腔和皮膚護(hù)理； 3、保持營養(yǎng)供給； 4、

4、提供心理支持； 5、告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標(biāo)志。 4、 空氣栓塞的護(hù)理流程圖 評估： u 輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺； u 聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲。 初步判斷空氣栓塞立即通知醫(yī)生緊急處理： 1、關(guān)閉輸液、輸血管道； 2、左側(cè)臥位、頭低足高位、快速扣背； 3、立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)； 4、吸氧；5、心電監(jiān)護(hù)； 6、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、激素； 2、氣管解痙劑； 3、鎮(zhèn)靜劑； 4、對癥處理。 監(jiān)測：1、 生命體征； 2、血氧飽和度；3、肺部呼吸音； 4、心臟體征； 5、面色、胸悶、氣促、出汗等。 五、 室速、室顫

5、的護(hù)理流程圖 評估： u 黑蒙、頭暈、心悸、呼吸困難； 心率150300次/分，心電圖示寬大畸形QRS波或不規(guī)則顫動波； u 低血壓或血壓測不到； u 意識喪失、抽搐、休克。 u 常規(guī)治療24小時不能緩解。 初步判斷立即通知醫(yī)生室速、室顫緊急處理： 1、絕對臥床休息；2、叩擊心前區(qū)，胸外按壓；3、心電監(jiān)護(hù)；4、開放兩路以上的靜脈通路；5、吸氧；6、做好電復(fù)律準(zhǔn)備；7、心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、協(xié)助進(jìn)行電復(fù)律； 2、藥物復(fù)律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺； 3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。監(jiān)測： 1、 意識水平；2、心率、心律、動態(tài)心電圖；3、生命體征； 4、復(fù)律效果及并發(fā)癥；5、藥物療效及副作用。 保持舒

6、適： 1、 環(huán)境安靜，減少探視2、保持大便通暢；3、嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；4、飲食少量多餐；5、心理支持。 六、 輸液發(fā)熱反應(yīng)的護(hù)理流程圖 評估： u 在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T>38； 惡心、嘔吐、頭痛、脈速。 初步判斷發(fā)熱反應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理： 1、 立即停止輸液；2、 保留剩余液和輸液器； 3、 保持有效靜脈通路； 4、 寒戰(zhàn)時保暖；5、心理安慰。 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、 抗過敏藥物或激素； 2、 降溫； 3、對癥處理。 保持舒適： 2、 環(huán)境安靜，減少探視2、保持大便通暢；3、嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；4、飲食少量多餐；5、心理支持。七、哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)

7、理流程圖評估： u 極度嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，呼吸>30次/分； 表情痛苦，大漢淋漓； u 呼氣時雙肺布滿哮鳴音； u 常規(guī)治療24小時不能緩解。 初步判斷立即通知醫(yī)生哮喘持續(xù)狀態(tài)緊急處理： 1、吸氧；2、端坐臥位；3、建立靜脈通路；4、心電監(jiān)護(hù)；5、心理安慰確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、支氣管擴(kuò)張劑；2、糖皮質(zhì)激素； 3、抗生素； 4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡； 5、飲食指導(dǎo)：清淡富含營養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá)25003000ml/d，忌食魚、蝦、海鮮。監(jiān)測： 1、生命體征及意識；2、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；3、血氣分析；4、肺部體征；5、血氧飽和度；6、痰色、量及性質(zhì)；

8、7、藥物的作用和副作用。保持舒適： 1、提供心理支持，消除恐懼；2、勤換衣服，避免著涼； 3、保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人； 4、保持空氣流通，室內(nèi)不放置花卉。 八、 心源性休克的護(hù)理流程圖 評估： u 焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡； u 面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)速； u 尿量<30ml/h； 收縮壓<10.6kPa(80mmHg),脈壓差<2.7kPa(20mmHg)； 呼吸急促，有原發(fā)心臟病史。 初步判斷立即通知醫(yī)生低血容量性休克緊急處理： 1、去枕平臥位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立靜脈通路； 5、心電監(jiān)護(hù)；6、心理安慰。

9、 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、 血管活性藥；2、強心藥；3、糖皮質(zhì)激素；4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；5、病因處理。 監(jiān)測： 1、生命體征；2、意識、神志、面色；3、頸靜脈及末梢循環(huán)；4、尿量；5、中心靜脈壓（CVP）；6、血氣分析。 保持舒適： 1、 避免過多搬動；2、 休息，減少干擾；3、原發(fā)病的治療。 九、 心臟驟停的護(hù)理流程圖 評估： u 突然意識喪失或伴有抽搐； u 嘆息樣呼吸，呼吸停止； u 大動脈搏動消失，血壓測不到； u 瞳孔散大，發(fā)紺明顯； u 聽診心音消失； 心電圖：心室撲動與顫動，心臟停搏，心電機械分離，無脈搏的室速。 初步判斷心臟驟停 立即通知醫(yī)生緊急處理： 1、立即扣擊

10、心前區(qū)； 2、胸外按壓；3、開放氣道或人工氣道、供氧； 4、酌情直流電除顫；5、心電監(jiān)護(hù)；6、建立靜脈通路；7、床邊特別護(hù)理。 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、搶救藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等； 2、配合完成點擊除顫；3、積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4、備臨時起搏器； 5、采用低溫療法，強化頭部降溫。 監(jiān)測： 1、心率，心律、心電圖；2、血壓、脈搏、呼吸、體溫；3、意識、瞳孔、面色；4、尿量；5、血氣分析；6、中心靜脈壓（CVP）；7、末梢循環(huán)。保持舒適： 1、保持病室安靜，減少探視；2、保持大便通暢，勿用力排便；3、少量多餐，忌飽餐；4、提供心理支持，重視病人的主觀感

11、受。 十、 異物窒息的護(hù)理流程圖評估： u 突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴伴閉氣； u 面色發(fā)紺。 初步判斷緊急呼叫醫(yī)生異物窒息緊急處理： 1、 意識清醒者：立即讓病人的頭低到胸下水平，鼓勵咳嗽，背部扣擊法，腹部加壓沖擊法；2、昏迷者：立即將病人放置成水平臥位，腹部擠壓法。 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1、 排出異物者立即給予吸氧；2、 不能排出者：環(huán)甲膜穿刺，喉鏡取異物，準(zhǔn)備氣管切開；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺復(fù)蘇。 監(jiān)測： 1、 生命體征及意識水平；2、 皮膚色澤；3、肺部體征。十一、 急性左心衰護(hù)理急救流程圖 評估：呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓，心率增快、雙肺濕羅音開放靜脈通路 按醫(yī)囑給予：鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、激素等治療 半臥位或端坐臥位雙腿下垂 高流量吸氧，2030%酒精濕化心電監(jiān)護(hù) l 記錄尿量病情觀察監(jiān)測： 意識、皮膚粘膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等做好搶救記錄十二、高血壓急癥急救流程圖 有高血壓病史 突然血壓升高 高血壓危象： 血壓明顯升高（收縮壓為主） 頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模