過(guò)敏性紫癜診療

1、過(guò)敏性紫癜診療過(guò)敏性紫癜診療 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院一、一、概述 n過(guò)敏性紫癜是一種超敏反應(yīng)性毛細(xì)血管和細(xì)小動(dòng)脈血管炎，其特征為非 血小板減少的皮膚紫癜，常伴關(guān)節(jié)痛、腹痛和腎臟病變等n病因復(fù)雜：細(xì)菌、病毒、食物和藥物，甚至惡性腫瘤和自身免疫病及遺傳都可能為其病因，如已發(fā)現(xiàn)與HLA-A-30+31、B-13、B-35、B-40、DR-10正相關(guān)，與HLA-DQ3、DQ-6負(fù)相關(guān)。n發(fā)病機(jī)制：可能為III型變態(tài)反應(yīng)【免疫復(fù)合物介導(dǎo)的細(xì)胞損傷】二、臨床分型及特點(diǎn)n皮膚型紫癜：即單純性紫癜，僅有皮膚癥狀。n關(guān)節(jié)型紫癜：又稱風(fēng)濕性紫癜，為非游走性多關(guān)節(jié)受累，發(fā)生率50%；特點(diǎn)：大多在紫癜后發(fā)生，膝、踝

2、、肘、腕關(guān)節(jié)等出現(xiàn)疼痛和腫脹，不伴關(guān)節(jié)畸形，可反復(fù)發(fā)作。 n胃腸型紫癜：又稱腹型紫癜，兒童常見(jiàn)，小兒90%，成人50%在病程中發(fā)生。表現(xiàn)為突發(fā)的痙攣性腹痛，反復(fù)發(fā)作，以臍周和腹下區(qū)為主，無(wú)固定位置，無(wú)反跳痛和肌緊張，多在皮疹后發(fā)生，（也可在皮疹之前）隨皮疹增多而加重，常伴惡心、嘔吐、腹瀉和粘液性便，重癥可有嘔吐、便血、腸套疊及梗阻等急腹癥，偶爾有腸穿孔。腹痛、惡心、嘔吐，甚至嘔血、便血。 n腎型紫癜：通常在紫癜后4-8周約20-60%患者伴有腎臟損害。表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿、蛋白尿、高血壓、水腫和腎功能不全，一般持續(xù)1-6周，部分轉(zhuǎn)為慢性。n混合型紫癜：除單純性外伴有其他3型中的2型或以上。三、

3、鑒別診斷n藥物性紫癜： 紫癜型藥疹：常見(jiàn)藥物注意排查：巴比妥類、水楊酸類、磺胺類、奎寧、鉍劑、蛇毒等，除紫癜皮損外常同時(shí)或相繼出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰等，停用藥物后，病情逐步停止發(fā)展，漸消退痊愈，而過(guò)敏性紫癜常易反復(fù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 特發(fā)性血小板減少性紫癜：皮膚黏膜紫癜及廣泛內(nèi)臟出血性疾病，且伴有明顯的血小板減少，常低于20109/L，出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常，血塊退縮不佳，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。 n疼痛性瘀斑綜合癥：即自身紅細(xì)胞過(guò)敏癥，發(fā)病常與精神因素有關(guān)，為反復(fù)的疼痛性腫脹瘀斑，局部先有燒灼、針刺、和跳動(dòng)感，繼而出現(xiàn)紅斑、腫脹，數(shù)小時(shí)或第二天出現(xiàn)單個(gè)或成批的紫癜，病程1-2周自行消退，一般無(wú)全身癥狀，

4、部分可有消化道出血、鼻杻、牙齦出血，自身紅細(xì)胞皮內(nèi)注射可引起紫癜，血液學(xué)檢查及出凝血時(shí)間均正常，預(yù)后良好。n爆發(fā)性紫癜：是指皮膚突然發(fā)生大片出血，隨之出現(xiàn)皮膚血管內(nèi)血栓形成及皮膚壞死和/或DIC，可導(dǎo)致死亡。 n瘙癢性紫癜：皮疹為下肢點(diǎn)狀散在的紫癜和小片瘀斑，瘙癢，因搔抓可以成條狀或融合成片，無(wú)全身表現(xiàn)，數(shù)周自愈，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。n家族性色素性紫癜性皮疹：罕見(jiàn)，發(fā)病有家族性。兒童或青年期發(fā)病，表現(xiàn)為小腿片狀淡褐色或黃褐色色素沉著參雜有瘀點(diǎn)及瘀斑為特點(diǎn)。n血栓性血小板減少性紫癜：是一種罕見(jiàn)的綜合癥，女性多見(jiàn)，表現(xiàn)紫癜、視網(wǎng)膜出血、便血、嘔血、血尿，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭疼、精神異常、輕癱、暈厥、

5、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、視力改變、昏迷等，可有發(fā)熱、肝脾腫大、黃疸等。實(shí)驗(yàn)室血小板減少、貧血，預(yù)后不良。 n高球蛋白血癥性紫癜：中青年女性多發(fā)，下肢反復(fù)紫癜，血沉加快和電泳出現(xiàn)多株峰型高球蛋白血癥為特征。皮疹間斷成批發(fā)生，表現(xiàn)為彌漫的胡椒面樣分布，病程長(zhǎng)，皮損部有含鐵血黃素沉著。脾和淋巴結(jié)可腫大，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血，白細(xì)胞減少，血沉顯著增快，血小板正常，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。血清IgG、IgA升高，IgM大多數(shù)正?；蚪档?，ANA陽(yáng)性。n色素性紫癜性皮病：1、進(jìn)行性色素性紫癜性皮病 2、毛細(xì)血管擴(kuò)張性紫癜 3、色素性紫癜性苔蘚樣皮炎。 有人把瘙癢性紫癜也歸入此類。四、輔助檢查n血常規(guī)：WBC輕

6、中度增高、Eo正?；蛘咴龈摺⒖沙霈F(xiàn)貧血n尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白紅細(xì)胞或管型 n凝血功能：正常n血沉：多數(shù)患者血沉增快 n抗“O”：可升高 n血清免疫球蛋白：血清IgA可升高 n血尿素氮及肌酐：腎功能不全者升高 n大便潛血：消化道出血時(shí)陽(yáng)型 n內(nèi)鏡檢查：n輕者：輕者：黏膜散在出血點(diǎn)，黏膜脆，觸之易出血。n重者：重者：可見(jiàn)散在的鮮紅或暗紅的瘀斑及黏膜下血腫， 黏膜呈不同程度的充血、水腫、糜爛、大小深淺不一的潰瘍， 糜爛和潰瘍多沿黏膜皺璧環(huán)行分布，與腸管的血管走行相符，病變間黏膜正常。n部位：部位：胃、小腸和結(jié)腸均可受累，食管黏膜很少受累。 n組織病理學(xué)檢查： 白細(xì)胞碎裂性血管炎五、過(guò)敏性

7、紫癜的病情評(píng)估n成人HSP 臨床分型是按輕中重度三型 輕度：皮膚紫癜或者瘀點(diǎn)同時(shí)伴有一個(gè)或多個(gè)以下癥狀或體征：腹痛和( 或) 嘔吐，關(guān)節(jié)痛( 腫或者活動(dòng)受限)，腎炎 ( 蛋白尿2. 0 g/ L，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征或者腎活檢提示細(xì)胞新月體形成 n目前兒童HSP有國(guó)際兒童腎臟病組織的組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)腎臟受累情況把將紫癜腎分為6 型（附后）。六、過(guò)敏性紫癜的治療n一般處理（注意宣教）n積極尋找病因n防治上呼吸道感染n去除感染病灶n避免服用可疑藥物n嚴(yán)格飲食控制（清淡飲食，流食或半流食）n盡量臥床休息七、治療目的n緩解急性期癥狀n預(yù)防慢性腎功能不全n降低短期死亡率（如：胃腸道合并癥需

8、要外科治療）八、過(guò)敏性紫癜的治療選擇n作用靶位n阻止IgE參與的I型態(tài)反變態(tài)反應(yīng)和IgG參與的抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)n抑制肥大細(xì)胞，釋放介質(zhì)n抑制血小板聚集，微血栓形成n減少免疫復(fù)合物在血管壁基底膜上的沉積及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)n減輕血管壁通透性、胃腸道、關(guān)節(jié)組織水腫，皮膚黏膜出血 n局部治療安撫止癢劑，對(duì)癥處理，外用爐甘石洗劑等。 n系統(tǒng)治療1、輕癥及單純性紫癜的治療：n降低血管通透性藥物（蘆丁、維生素C等）n抗感染：明確有感染灶及早給以抗生素控制感染。n抗組織胺藥物 2、反復(fù)發(fā)作或難治的過(guò)敏性紫癜的治療：n血小板聚集抑制藥 （如：雙嘧達(dá)莫對(duì)紫癜消失、預(yù)防紫癜腎炎的發(fā)生效果顯著，對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛和腹痛也

9、有一定療效），25-50mg,每日三次。n雷公藤：對(duì)皮膚型和關(guān)節(jié)型療效滿意，對(duì)腎型紫癜療效亦頗佳。一般用雷公藤多甙，1-1.5mg/kg/d. 療程1-3個(gè)月。n復(fù)方丹參制劑，對(duì)紫癜消退療效滿意。n山莨菪堿，對(duì)各型紫癜體征改善快，藥量與病情相關(guān)，患者有輕度視力模糊、口干、排尿稍有困難，為用藥的理想劑量。n其他的尚有H2受體拮抗劑、甘草酸類藥物等。 3、重癥及復(fù)雜紫癜的治療選擇： 糖皮質(zhì)激素：對(duì)關(guān)節(jié)型、腹型療效肯定，皮膚型、腎型存在較大爭(zhēng)議；可明顯控制急性期的水腫和關(guān)節(jié)疼痛、腹疼，還可減少腸壁水腫和出血，預(yù)防腸套疊，胃腸道受累最好使用地塞米松。n不能不能消除皮疹；不能不能減輕腎臟損害的進(jìn)展；不能

10、不能縮短病程及減少?gòu)?fù)發(fā)n早期應(yīng)用有利于改善上述情況 n免疫抑制劑（硫唑嘌呤/環(huán)磷酰胺）：僅適合腎型紫癜n免疫球蛋白療法、血漿置換療法、透析等九、各型紫癜方案1、單純型處理：n一般處理 ：蘆丁、雙嘧達(dá)莫、維生素C（大劑量，最好靜脈注射；注意泌尿系結(jié)石形成）n糖皮質(zhì)激素n皮損嚴(yán)重時(shí)加用n注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、抑酸n抗組胺藥（因發(fā)病機(jī)制主要為III型變態(tài)反應(yīng)，故療效不肯定） 2、關(guān)節(jié)型紫癜處理：n單純型紫癜處理加上以下處理：n糖皮質(zhì)激素對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀效果良好 或n非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥 或n氨苯砜（對(duì)伴有胃腸癥狀和蛋白尿患者無(wú)效，并注意觀察血象及肝功能）、秋水仙堿、羥氯喹等抗炎藥。 3、胃腸型紫癜處理：n單純

11、型AP處理加上以下處理：n糖皮質(zhì)激素n免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素控制不佳時(shí)加用）n腹痛處理n增加糖皮質(zhì)激素劑量n加用解痙劑，如654-2等n0.1%腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射 消化道大量出血n緊急處理：禁飲食+PPI+抗生素+血管活性藥物？+垂體后葉素n糖皮質(zhì)激素n口服止血?jiǎng)傅龋┗蛟颇习姿幈Ａ艄嗄cn輸血nIVIG（可選擇）、血漿置換（可選擇） n紫癜型腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：紫癜型腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：n在過(guò)敏性紫癜病程中(多數(shù)在6 個(gè)月內(nèi)) ,出現(xiàn)血尿和(或) 蛋白尿。n臨床分型：臨床分型：n孤立性血尿或孤立性蛋白尿n血尿和蛋白尿n急性腎炎型n腎病綜合征型n急進(jìn)性腎炎型n慢性腎炎型 腎型紫癜的處理

12、（分級(jí)）：n單純性血尿或病理 a 級(jí)n雙嘧達(dá)莫 和（或）n雷公藤多苷n療程3 個(gè)月n急性腎炎或病理 b、級(jí)n雷公藤多苷 和（或）n強(qiáng)的松口服n療程36 個(gè)月 紫癜性腎炎總的處理原則（了解內(nèi)容）n單純型紫癜處理加上以下處理：n糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑n強(qiáng)的松+硫唑嘌呤n強(qiáng)的松+MMFn甲強(qiáng)龍沖擊+雷公藤n強(qiáng)的松+環(huán)磷酰胺n強(qiáng)的松+環(huán)磷酰胺+肝素+雙嘧達(dá)莫n持續(xù)蛋白尿患者加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑 n腎病綜合征、急進(jìn)型腎炎轉(zhuǎn)腎內(nèi)科處理。以下資料供大家復(fù)習(xí)并掌握n腎病綜合征：腎病綜合征：是以大量蛋白尿（3.5g/L）；低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）；水腫；高血脂為基本特

13、征的臨床綜合征。其中前兩者為診斷的必要條件。n 急性腎炎急性腎炎：是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò)性腎功能損害。n急進(jìn)型腎炎急進(jìn)型腎炎：是一組以急性腎炎綜合征為臨床表現(xiàn)，腎功能損害急劇進(jìn)展，常伴有少尿或無(wú)尿的臨床綜合征。腎活檢病理表現(xiàn)為腎小球廣泛新月體形成，故又稱為新月體性腎小球腎炎。 n蛋白尿：蛋白尿：腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高，蛋白質(zhì)濾過(guò)超出腎小管重吸收能力所致。腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主。嚴(yán)重時(shí)可有部分血漿蛋白n血尿：血尿：腎小球基底膜斷裂所致n腎小球源性：畸形紅細(xì)胞，非對(duì)稱性尿紅細(xì)胞容積分布曲線n非腎小球源性：正常紅細(xì)胞，對(duì)稱性尿紅細(xì)胞容積分布曲線n混合性：二者均可見(jiàn)，雙峰曲線n水腫：水腫：水、鈉排泄障礙所致n腎炎性：水、鈉潴留，從顏面部開(kāi)始n腎病性：低蛋白血癥，從下肢開(kāi)始n高血壓：高血壓：水、鈉潴留；腎素-血管緊張素分泌增多；腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少 n國(guó)際兒童腎臟病組織的組織學(xué)分型:n型，基本上沒(méi)有過(guò)敏性紫癜改變，或僅有輕度的顯微鏡下血尿，組織學(xué)改變很輕，光鏡下基本沒(méi)有異常n型，臨床上可表現(xiàn)鏡下血尿或者血尿較輕，病理表現(xiàn)為局灶或者彌漫性的單純系膜增生。a.a.局灶局灶P P節(jié)段節(jié)段;b.;b.彌漫性彌漫