設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)范本

1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：瑞安市衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：張一地址：瑞安市XX路20號(hào)聯(lián)系人：張二聯(lián)系方式：6666666類別診所名稱西醫(yī)內(nèi)科張三診所選址 瑞安市安陽(yáng)街道隆山路20號(hào)所有制形式私人申經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性床位（牙椅）0張請(qǐng)服務(wù)對(duì)象社會(huì)核診療科目西醫(yī)內(nèi)科疋項(xiàng)目投資總額 10萬(wàn)元其他無(wú)提交文件目錄：1、申請(qǐng)報(bào)告2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)3、設(shè)置可行性研究報(bào)告4、選址報(bào)告5、建筑設(shè)計(jì)平面圖（平面圖上標(biāo)面積、科室布局及比例）&醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明復(fù)印件7、申請(qǐng)人資信證明8、法人和負(fù)責(zé)人的身份證、職稱證、醫(yī)師資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件；不在 崗（未注冊(cè)）證明等證件的原件及復(fù)印件；法人

2、證書(shū)或單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件9、申請(qǐng)人無(wú)不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)情形的聲明設(shè)置單位（人）：張二（章）*年*月 * 日填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他； 8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位（牙椅）：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)